PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM H L MANAMBAI ABDUL KADIR DI SUMBAWA
Jln. LINTAS SUMBAWA BIMA KM 5 TELP (0371)83121 SUMBAWA BESAR

IKATAN KERJASAMA
ANTARA
APOTEK CENDEKIA DENGAN RUMAH SAKIT UMUM H L MANAMBAI ABDUL KADIR DI SUMBAWA
TENTANG PENGADAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBAWA

Nomor Pihak Pertama :

Nomor Pihak Kedua :

Pada hari Selasa tanggal tujuh februari dua ribu tujuh belas (07-02-2017) di Sumbawa Besar, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. H. Syamsul Hidayat Direktur Rumah Sakit Umum H L Manambai Abdul Kadir
Nusa Tenggara Barat, dan untuk atas nama Rumah Sakit
Umum H L Manambai Abdul Kadir Provinsi Nusa Tenggara
Barat yang berkedudukan di Jalan Lintas Sumbawa Bima Km
5 Sumbawa Besar Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

II. Sandra Apriani, S.Farm.Apt Selaku Apoteker Pengelolah apotik Cendekia, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang pengadaan obat dan bahan medis habis pakai dan
Bahan Medis habis Pakai bagi Pasien pada Rumah Sakit Umum H L Manambai Abdul Kadir Nusa Tenggara Barat, dengan ketentuan
sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal berikut ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Resep Dokter adalah resep dari Dokter PIHAK PERTAMA

2. Pasien PIHAK PERTAMA adalah pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum H L Manambai Abdul Kadir Nusa Tenggara Barat,
3. Copy resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA adalah salinan resep yang memakai blanko copy
resep obat dan bahan medis habis pakai yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan resep dokter dan distempel
oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA
4. Pelayanan resep adalah pelayanan resep dokter yang telah dibubuhi tanda tangan dan stempel dari Dokter Rumah Sakit
Umum H L Manambai Abdul Kadir Nusa Tenggara Barat,
5. Formularium obat dan bahan medis habis pakai Rumah Sakit Umum H L Manambai Abdul Kadir Provinsi Nusa Tenggara
Barat, adalah perumusan daftar komponen obat dan bahan medis habis pakai yang efektif dan aman untuk digunakan
dalam penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan, yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai acuan bagi Dokter dalam
memberikan obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA
6. Daftar harga obat dan bahan medis habis pakai adalah daftar harga-harga obat dan bahan medis habis pakai PIHAK KEDUA
dengan harga sesuai harga jual apotik, dan tidak melebihi HET (Harga Eceran Tertinggi), sesuai perturan Kepmenkes RI No.
623/Menkes/SK/III/2011,atau sesuai Keputusan Bupati Sumbawa Nomor: 1829 Tahun 2013 tentang Penetapan Standar Satuan
Harga Pemerintah Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2014 .
7. PIHAK KEDUA bersedia memberikan harga obat dan bahan medis habis pakai tidak melebihi batasan harga sesuai ayat (6) ,
bilamana terbukti harga obat dan bahan medis habis pakainya melebihi maka bersedia dipotong/mengembalikan kelebihan
tersebut.
8. PIHAK KEDUA melaksanakan Pengadaan obat dan bahan medis habis pakai bagi pasien PIHAK PERTAMA hanya berdasarkan
copy resep sesuai ayat (3) pasal ini atau berdasarkan surat permintaan PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA dalam pengadaan obat dan bahan medis habis pakai melalui jalur sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, pelanggaran atas ketentuan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
10. Pengambilan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan copy resep dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib
melihat kelengkapan berupa foto copy kartu BPJS pasien atau foto copy rekomendasi Dinas Sosial dan copy resep yang
distempel oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menyampaikan daftar harga obat yang disepakati pada awal penandatanganan perjanjian dengan PIHAK

PERTAMA sebagaimana pada lampiran.

2. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan satu bulan sebelumnya Daftar Harga obat dan bahan medis habis pakai kepada PIHAK
PERTAMA setiap terjadi perubahan harga obat dan bahan medis habis pakai disertai alasan / dasar terjadinya perubahan
harga obat dan bahan medis habis pakai.
3. PIHAK KEDUA wajib menulis harga obat dan bahan medis habis pakai pada tanda terima sebelum ditanda tangani oleh
penerima obat dan bahan medis habis pakai.

4. PIHAK KEDUA wajib memberikan obat dan bahan medis habis pakai sesuai yang tercantum pada copy resep obat dan
bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA.
5. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengurangi / menambah atau mengganti obat dan bahan medis habis pakai yang
tertulis dalam resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk apapun tanpa konfirmasi
dengan Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA tidak melayani atau memberi obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA tanpa

menggunakan Copy Resep Dokter sesuai pasal 1 ayat 3 dalam perjanjian ini.
7. Realisasi Biaya pengambilan obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA pada bulan tersebut wajib
dilaporkan PIHAK KEDUA paling lambat 7 (tujuh) hari bulan berikutnya.
8. Dalam melakukan pengawasan pelayanan resep pasien PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib meneliti orang yang
menerima obat dan bahan medis habis pakai tersebut (Nama dan Penerima obat dan bahan medis habis pakai wajib
dicantumkan dalam tanda terima).

Pasal 3
KETENTUAN PELAKSANAAN TUGAS PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA harus selalu membuka pelayanan terhadap PIHAK PERTAMA setiap hari .

2. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan apotek harus menjaga mutu layanannya sesuai dengan standar
pelayanan dan pedoman yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugasnya selalu meneliti resep pasien PIHAK PERTAMA dan bila tidak memahami resep
pasien PIHAK KEDUA dapat melakukan konfirmasi langsung kepada Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA menerima bukti tanda terima obat dan bahan medis habis pakai dari pasien PIHAK PERTAMA.
5. Dalam melaksanakan tugas yang dimaksud dalam perjanjian ini Apoteker PIHAK KEDUA wajib melakukan pengawasan

sendiri.
6. Apabila terjadi penggantian Apoteker PIHAK KEDUA karena suatu dan lain hal, maka PIHAK KEDUA segera menyampaikan /
menginformasikan pengganti Apoteker yang baru ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN MEMBERI OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
1. Dalam hal pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus mentaati
daftar obat dan bahan medis habis pakai / alat kesehatan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA (daftar obat dan
bahan medis habis pakai terlampir).
2. Pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA jumlah dan jenisnya harus sesuai dengan
yang tercantum dalam Resep Dokter.
3. Apabila obat dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA terdapat

kekurangan dalam hal jumlah atau ukuran tidak sesuai dengan resep dokter, maka PIHAK KEDUA dapat memberi BON obat
dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan sisa yang akan dilengkapi paling lambat 2 (dua) hari kemudian.
4. Apabila jenis obat dan bahan medis habis pakai tidak tersedia di Apotik PIHAK KEDUA, maka segera menghubungi Instalasi
Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBAYARAN TAGIHAN

1. Setiap bulan,PIHAK KEDUA membuat tagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA atas jumlah pengadaan obat dan bahan
medis habis pakai yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :
a. Kuitansi bermaterai cukup (6000)
b. Faktur
c. Surat Pesanan Barang

d. Berita acara Pemeriksaan Barang

e. Berita acara Penerimaan Barang
f. Data Pasien yang dilayani
Untuk nilai pembayaran di bawah Rp 50.000.000 (lima puluh juta rupiah),dan menambahkan berkas-berkas berikut untuk
nilai pembayaran di atas Rp 50.000.000 yaitu:
a.Surat Perjanjian Kerja

b.Berita acara Pembayaran

c.Lampiran Berita Acara Pembayaran
d.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
e.Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
2. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan pembayaran berdasarkan jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA sesuai ayat 1
pasal ini dan akan memotong sebesar 11,5% (PPN dan PPh) dari total tagihan dengan cara mentransfer ke BRI dengan

Nomor Rekenig 009301011450536 atas nama Apotek Cendekia, .

3. Pembayaran tagihan dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak
tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini serta
disesuaikan dengan dana yang tersedia.

Pasal 6
SANKSI
1. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban / ketentuan tersebut dalam pasal 1 atau pasal 2 atau pasal 3 atau
pasal 4 perjanjian kerjasama ini (wanprestasi), PIHAK PERTAMA dapat memberikan teguran / peringatan tertulis kepada
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA setelah mendapat surat teguran / peringatan yang pertama dan belum melaksanakan ketentuan-ketentuan
yang harus dilakukan, maka dalam jangka 14 (empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran / peringatan tertulis
kedua atau terakhir kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA belum dapat melaksanakan ketentuan yang harus dilakukan dalam jangka waktu paling lambat 14
(empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran / peringatan tertulis kedua atau terakhir kepada PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerjasama ini secara sepihak dan tidak memberikan ganti rugi dalam
bentuk apapun.
Pasal 7
JANGKA WAKTU DAN PERSELISIHAN
1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal ditanda tangani perjanjian ini sampai
dengan tanggal 31 Desember 2017 dan apabila tidak ada salah satu pihak menyampaikan secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelum ingin mengakhiri kerja sama, maka kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang surat perjanjian kerjasama ini
selama 1 (satu) tahun berikutnya.
2. Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan perjanjian kerja sama ini,PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untk
menyelesaikan dengan musyawarah.

3. Bilamana musyawarah sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat dalam menyelesaikan
perselisihan,maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan semua sengketa yang timbul melalui Pengadilan Negeri
di Sumbawa.
4. Apabila dikemudian hari ada ketentuan lain tentang pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum H L Manambai Abdul
Kadir Nusa Tenggara Barat,maka Perjanjian Kerjasama ini dapat ditinjau kembali.

Pasal 8
SEBAB KAHAR (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Sebab Kahar (Force Majeure) dalam perjanjian ini adalah suatu keadan tidak dapat dilaksanakannya
perjanjian ini sebagai akibat langsung dari semua kejadian diluar dugaan dan kemampuan / kekuasaan PIHAK KEDUA dan /

atau PIHAK PERTAMA untuk mengatasinya, yang langsung mengenai pekerjaan seperti :
a. Bencana alam (gempa bumi, badai / topan , banjir, tsunami , gunung meletus), kebakaran dan sebagainya sehingga
tidak memungkinkan untuk melaksanakan pekerjaan.
b. Huru-hara, pemogokan, perang blockade, pemberontakan / maker, epidemi yang langsung menimbulkan kerugian
pada pekerjaan, yang bukan kesalahan PIHAK KEDUA dan mengancam keamanan dan keselamatan kerja.
2. Hal-hal / peristiwa-peristiwa lain diluar yang dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, tidak dapat dikategorikan sebagai Sebab

Kahar ( Force Majeure) kecuali apabila ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat atau Pemerintah Pusat atau instansi
yang berwenang.
3. Dalam hal terjadinya Sebab Kahar (Force Majeure), maka pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya peristiwa
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, disertai surat keterangan / pernyataan terjadinya Sebab Kahar (Force
Mejuere) yang dikeluarkan atau disahkan oleh Pemerintah Pusat / Pemerintah Daerah setempat minimal tingkat II atau dari

instansi yang berwenang untuk memberi keterangan mengenai peristiwa tersebut.

4. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini pihak yang bersangkutan tidak memberitahukan
peristiwa Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut kepada pihak lainnya, maka peristiwa Sebab Kahar (Force Majeure) dimaksud
dianggap tidak pernah terjadi.
5. Pihak lainnya yang diberitahu Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut, dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
sejak diterimanya pemberitahuan dimaksud akan memberikan jawaban kepada pihak yang memberitahukan.

6. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Pasal ini, pihak lainnya tidak memberikan jawaban kepada
pihak yang memberitahukan, maka pihak lainnya tersebut dianggap telah menyetujui bahwa peristiwa yang diberitahukan
oleh pihak lainnya adalah Sebab Kahar (Force Majeure) .
7. Segala akibat yang ditimbulkan oleh Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut akan segera diselesaikan bersama oleh PARA
PIHAK atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran-lampiran yang ada merupakan satu kesatuan dengan pasal-pasal dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 10
PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa apabila salah satu pihak hendak memutuskan Perjanjian ini sebelum jangka
waktuperjanjian dalam pasal 7, maka pihak yang berkepentingan harus mengajukan secara tertulis kepada pihak yang lain
sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya kecuali sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 (enam) perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian, kedua belah pihak sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

3. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini maka masing-masing pihak wajib
memenuhi segala kewajiban yang masih terhutang pada salah satu pihak dalam perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, asli dan lembar kedua dibubuhi
materai secukupnya, dan kemudian lampiran ini merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sumbawa pada, 7 Februari 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Sandra Apriani, S.Farm.Apt dr. H.Syamsul Hidayat

NIP : 19721209200701 1 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar

IKATAN KERJASAMA
ANTARA
APOTEK SINAR MEDIKA DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA
TENTANG PENGADAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI PASIEN PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH SUMBAWA

Nomor Pihak Pertama :

Nomor Pihak Kedua :

Pada hari Minggu tanggal satu Januari dua ribu tujuh belas (01-01-2017) di Sumbawa Besar, yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. SELVI : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa Berdasarkan

Surat Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 1869 Tahun 2013
tanggal 31 Desember 2013, dari dan oleh karena itu bertindak
dan untuk atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
yang berkedudukan di Jalan Garuda Nomor 5 Sumbawa Besar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. SITI KHOLIFAH, SE : Selaku Direksi Apotek Sinar Medika yang beralamat di Jalan
Hasanuddin No. 93 Sumbawa, yang selanjutnya dalam
perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama tentang pengadaan obat dan bahan medis habis pakai dan
Bahan Medis habis Pakai bagi Pasien pada Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam
pasal-pasal berikut ini :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Resep Dokter adalah resep dari Dokter PIHAK PERTAMA

2. Pasien PIHAK PERTAMA adalah pasien yang dilayani di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa
3. Copy resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA adalah salinan resep yang memakai blanko copy
resep obat dan bahan medis habis pakai yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA berdasarkan resep dokter dan distempel
oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA
4. Pelayanan resep adalah pelayanan resep dokter yang telah dibubuhi tanda tangan dan stempel dari Dokter Rumah Sakit
Umum Daerah Sumbawa
5. Formularium obat dan bahan medis habis pakai Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa adalah perumusan daftar komponen
obat dan bahan medis habis pakai yang efektif dan aman untuk digunakan dalam penyelenggaraan Pemeliharaan
Kesehatan, yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA sebagai acuan bagi Dokter dalam memberikan obat dan bahan medis
habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA
6. Daftar harga obat dan bahan medis habis pakai adalah daftar harga-harga obat dan bahan medis habis pakai PIHAK KEDUA
dengan harga sesuai harga jual apotik, dan tidak melebihi HET (Harga Eceran Tertinggi), sesuai perturan Kepmenkes RI No.
623/Menkes/SK/III/2011,atau sesuai Keputusan Bupati Sumbawa Nomor: 1829 Tahun 2013 tentang Penetapan Standar Satuan
Harga Pemerintah Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran 2014 .
7. PIHAK KEDUA bersedia memberikan harga obat dan bahan medis habis pakai tidak melebihi batasan harga sesuai ayat (6) ,
bilamana terbukti harga obat dan bahan medis habis pakainya melebihi maka bersedia dipotong/mengembalikan kelebihan
tersebut.
8. PIHAK KEDUA melaksanakan Pengadaan obat dan bahan medis habis pakai bagi pasien PIHAK PERTAMA hanya berdasarkan
copy resep sesuai ayat (3) pasal ini atau berdasarkan surat permintaan PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA dalam pengadaan obat dan bahan medis habis pakai melalui jalur sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku, pelanggaran atas ketentuan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
10. Pengambilan obat dan bahan medis habis pakai berdasarkan copy resep dari PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib
melihat kelengkapan berupa foto copy kartu BPJS pasien atau foto copy rekomendasi Dinas Sosial dan copy resep yang
distempel oleh Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA menyampaikan daftar harga obat yang disepakati pada awal penandatanganan perjanjian dengan PIHAK
PERTAMA sebagaimana pada lampiran.
2. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan satu bulan sebelumnya Daftar Harga obat dan bahan medis habis pakai kepada PIHAK

PERTAMA setiap terjadi perubahan harga obat dan bahan medis habis pakai disertai alasan / dasar terjadinya perubahan
harga obat dan bahan medis habis pakai.
3. PIHAK KEDUA wajib menulis harga obat dan bahan medis habis pakai pada tanda terima sebelum ditanda tangani oleh
penerima obat dan bahan medis habis pakai.
4. PIHAK KEDUA wajib memberikan obat dan bahan medis habis pakai sesuai yang tercantum pada copy resep obat dan
bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA.

5. PIHAK KEDUA tidak diperbolehkan mengurangi / menambah atau mengganti obat dan bahan medis habis pakai yang
tertulis dalam resep obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA dalam bentuk apapun tanpa konfirmasi
dengan Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA tidak melayani atau memberi obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA tanpa
menggunakan Copy Resep Dokter sesuai pasal 1 ayat 3 dalam perjanjian ini.
7. Realisasi Biaya pengambilan obat dan bahan medis habis pakai pasien PIHAK PERTAMA pada bulan tersebut wajib

dilaporkan PIHAK KEDUA paling lambat 7 (tujuh) hari bulan berikutnya.

8. Dalam melakukan pengawasan pelayanan resep pasien PIHAK PERTAMA, maka PIHAK KEDUA wajib meneliti orang yang
menerima obat dan bahan medis habis pakai tersebut (Nama dan Penerima obat dan bahan medis habis pakai wajib
dicantumkan dalam tanda terima).

Pasal 3
KETENTUAN PELAKSANAAN TUGAS PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA harus selalu membuka pelayanan terhadap PIHAK PERTAMA setiap hari .
2. PIHAK KEDUA dalam menyelenggarakan pelayanan apotek harus menjaga mutu layanannya sesuai dengan standar
pelayanan dan pedoman yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugasnya selalu meneliti resep pasien PIHAK PERTAMA dan bila tidak memahami resep
pasien PIHAK KEDUA dapat melakukan konfirmasi langsung kepada Instalasi Farmasi PIHAK PERTAMA.

4. PIHAK KEDUA menerima bukti tanda terima obat dan bahan medis habis pakai dari pasien PIHAK PERTAMA.
5. Dalam melaksanakan tugas yang dimaksud dalam perjanjian ini Apoteker PIHAK KEDUA wajib melakukan pengawasan
sendiri.
6. Apabila terjadi penggantian Apoteker PIHAK KEDUA karena suatu dan lain hal, maka PIHAK KEDUA segera menyampaikan /
menginformasikan pengganti Apoteker yang baru ke PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4
KETENTUAN MEMBERI OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

1. Dalam hal pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA harus mentaati
daftar obat dan bahan medis habis pakai / alat kesehatan yang tidak ditanggung oleh PIHAK PERTAMA (daftar obat dan
bahan medis habis pakai terlampir).

2. Pemberian obat dan bahan medis habis pakai kepada pasien PIHAK PERTAMA jumlah dan jenisnya harus sesuai dengan
yang tercantum dalam Resep Dokter.
3. Apabila obat dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan yang diberikan kepada pasien PIHAK PERTAMA terdapat
kekurangan dalam hal jumlah atau ukuran tidak sesuai dengan resep dokter, maka PIHAK KEDUA dapat memberi BON obat
dan bahan medis habis pakai atau alat kesehatan sisa yang akan dilengkapi paling lambat 2 (dua) hari kemudian.
4. Apabila jenis obat dan bahan medis habis pakai tidak tersedia di Apotik PIHAK KEDUA, maka segera menghubungi Instalasi

Farmasi PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PEMBAYARAN TAGIHAN

1. Setiap bulan,PIHAK KEDUA membuat tagihan pembayaran kepada PIHAK PERTAMA atas jumlah pengadaan obat dan bahan
medis habis pakai yang diberikan kepada PIHAK PERTAMA dengan melampirkan :
a. Kuitansi bermaterai cukup (6000)
b. Faktur
c. Surat Pesanan Barang
d. Berita acara Pemeriksaan Barang
e. Berita acara Penerimaan Barang
f. Data Pasien yang dilayani
Untuk nilai pembayaran di bawah Rp 50.000.000 (lima puluh juta rupiah),dan menambahkan berkas-berkas berikut untuk
nilai pembayaran di atas Rp 50.000.000 yaitu:
a.Surat Perjanjian Kerja
b.Berita acara Pembayaran
c.Lampiran Berita Acara Pembayaran
d.Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
e.Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan
2. PIHAK PERTAMA akan melaksanakan pembayaran berdasarkan jumlah tagihan yang dibuat oleh PIHAK KEDUA sesuai ayat 1
pasal ini dan akan memotong sebesar 11,5% (PPN dan PPh) dari total tagihan dengan cara mentransfer ke BNI dengan
Nomor Rekenig 0191968856 atas nama CV Sinar Medika, .
3. Pembayaran tagihan dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan terhitung sejak
tagihan diterima oleh PIHAK PERTAMA dan telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal ini serta

disesuaikan dengan dana yang tersedia.

Pasal 6
SANKSI

1. Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat memenuhi kewajiban / ketentuan tersebut dalam pasal 1 atau pasal 2 atau pasal 3 atau
pasal 4 perjanjian kerjasama ini (wanprestasi), PIHAK PERTAMA dapat memberikan teguran / peringatan tertulis kepada
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA setelah mendapat surat teguran / peringatan yang pertama dan belum melaksanakan ketentuan-ketentuan
yang harus dilakukan, maka dalam jangka 14 (empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran / peringatan tertulis
kedua atau terakhir kepada PIHAK KEDUA.
3. Apabila PIHAK KEDUA belum dapat melaksanakan ketentuan yang harus dilakukan dalam jangka waktu paling lambat 14
(empat belas) hari terhitung dari diterimanya surat teguran / peringatan tertulis kedua atau terakhir kepada PIHAK KEDUA,
PIHAK PERTAMA berhak memutuskan perjanjian kerjasama ini secara sepihak dan tidak memberikan ganti rugi dalam
bentuk apapun.
Pasal 7
 JANGKA WAKTU DAN PERSELISIHAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal ditanda tangani perjanjian ini sampai
dengan tanggal 31 Desember 2017 dan apabila tidak ada salah satu pihak menyampaikan secara tertulis 1 (satu) bulan
sebelum ingin mengakhiri kerja sama, maka kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang surat perjanjian kerjasama ini
selama 1 (satu) tahun berikutnya.
2. Apabila terjadi perselisihan atas pelaksanaan perjanjian kerja sama ini,PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untk

menyelesaikan dengan musyawarah.

3. Bilamana musyawarah sebagaimana dimaksud ayat 2 (dua) Pasal ini tidak menghasilkan kata sepakat dalam menyelesaikan
perselisihan,maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan semua sengketa yang timbul melalui Pengadilan Negeri
di Sumbawa.
4. Apabila dikemudian hari ada ketentuan lain tentang pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa maka
Perjanjian Kerjasama ini dapat ditinjau kembali.

Pasal 8
SEBAB KAHAR (FORCE MAJEURE)

1. Yang dimaksud dengan Sebab Kahar (Force Majeure) dalam perjanjian ini adalah suatu keadan tidak dapat dilaksanakannya
perjanjian ini sebagai akibat langsung dari semua kejadian diluar dugaan dan kemampuan / kekuasaan PIHAK KEDUA dan /
atau PIHAK PERTAMA untuk mengatasinya, yang langsung mengenai pekerjaan seperti :
a. Bencana alam (gempa bumi, badai / topan , banjir, tsunami , gunung meletus), kebakaran dan sebagainya sehingga
tidak memungkinkan untuk melaksanakan pekerjaan.
b. Huru-hara, pemogokan, perang blockade, pemberontakan / maker, epidemi yang langsung menimbulkan kerugian

pada pekerjaan, yang bukan kesalahan PIHAK KEDUA dan mengancam keamanan dan keselamatan kerja.
2. Hal-hal / peristiwa-peristiwa lain diluar yang dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, tidak dapat dikategorikan sebagai Sebab
Kahar ( Force Majeure) kecuali apabila ditetapkan oleh Pemerintah Daerah setempat atau Pemerintah Pusat atau instansi
yang berwenang.
3. Dalam hal terjadinya Sebab Kahar (Force Majeure), maka pihak yang bersangkutan wajib memberitahukan secara tertulis
kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak terjadinya peristiwa

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini, disertai surat keterangan / pernyataan terjadinya Sebab Kahar (Force
Mejuere) yang dikeluarkan atau disahkan oleh Pemerintah Pusat / Pemerintah Daerah setempat minimal tingkat II atau dari
instansi yang berwenang untuk memberi keterangan mengenai peristiwa tersebut.
4. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini pihak yang bersangkutan tidak memberitahukan
peristiwa Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut kepada pihak lainnya, maka peristiwa Sebab Kahar (Force Majeure) dimaksud
dianggap tidak pernah terjadi.

5. Pihak lainnya yang diberitahu Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut, dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender terhitung
sejak diterimanya pemberitahuan dimaksud akan memberikan jawaban kepada pihak yang memberitahukan.
6. Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (5) Pasal ini, pihak lainnya tidak memberikan jawaban kepada
pihak yang memberitahukan, maka pihak lainnya tersebut dianggap telah menyetujui bahwa peristiwa yang diberitahukan
oleh pihak lainnya adalah Sebab Kahar (Force Majeure) .
7. Segala akibat yang ditimbulkan oleh Sebab Kahar (Force Majeure) tersebut akan segera diselesaikan bersama oleh PARA

PIHAK atas dasar musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-lampiran yang ada merupakan satu kesatuan dengan pasal-pasal dalam perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 10
 PEMUTUSAN PERJANJIAN

1. Masing-masing pihak sepakat, bahwa apabila salah satu pihak hendak memutuskan Perjanjian ini sebelum jangka
waktuperjanjian dalam pasal 7, maka pihak yang berkepentingan harus mengajukan secara tertulis kepada pihak yang lain

sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sebelumnya kecuali sebagaimana dimaksud dalam pasal 6 (enam) perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian, kedua belah pihak sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan pasal 1266 dan
1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
3. Dalam hal terjadi pemutusan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal inimaka masing-masing pihak wajib
memenuhi segala kewajiban yang masih terhutang pada salah satu pihak dalam perjanjian ini.

Pasal 11
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama, asli dan lembar kedua dibubuhi
materai secukupnya, dan kemudian lampiran ini merupakan bagian yang tidak dapat terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum

yang sama. Ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sumbawa pada, 1 Januari 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SITI KHOLIFAH , SE dr. Haji Syamsul Hidayat