1.

Judul : Formulir edukasi pasien dan keluarga terintegrasi

2. No. form : FORM-kep-11-00
3. Petunjuk teknis pengisian form:
a. Form diisi oleh perawat
b. Melengkapi identitas: NRM, nama, jenis kelamin, tanggal lahir (tulis tangan atau
tempelkan stiker)
c. Pada kolom persiapan edukasi, ceklist bahasa, kebutuhan penterjemah, pendidikan
pasien, baca dan tulis, pilihan tipe pembelajaran dan hambatan edukasi
d. Kebutuhan edukasi ;kolom edukasi
1. hak dan kewajiban pasien dan keluarga
- dijelaskan oleh petugas pendaftaran baik igd atau rajal
- bubuhi tanggal, nama& hubungan dengan pasien,tanda tangan sasaran edukasi,
nama educator dan tanda tangan educator
- ceklist tingkat pemahaman (hal baru/edukasi ulang)
- ceklist metode edukasi (lisan/demonstrasi)
- ceklist media edukasi
- ceklist evaluasi (jika pasien perlu re-evaluasi, direncanakan untuk re-evaluasi,
bubuhi tanggal re-evaluasi
2. pengertian penyakit, tanda dan gejala, penatalaksanaan,manfaat obat obatan, efek
samping obat, interaksi obat dan makanan (dijelaskan oleh dokter DPJP, lain-lain
sama dengan atas)
3. program diit dan nutrisi (dijelaskan oleh ahli gizi, lain-lain sama dengan atas)
4. manajemen nyeri, hand hygiene, prosedur perawatan, waktu control dan
penggunaan obat dirumah (dijelaskan oleh perawat, lain-lain sama dengan atas)
5. tindakan/prosedur kedokteran yang memerlukan inform consent (dijelaskan oleh
dokter atau perawat)
6. keterbatasan fasilitas dijelaskan oleh perawat
7. untuk edukasi tenaga kesehatan yang lain,atat edukasi tambahan diisi di kolom
yang masih kosong