PENGKAJIAN
1. Identitas
Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan,
alamat, tanggal MRS dan diagnosa medis. (Wantiyah,2010:hal 17)
2. Keluhan Utama
Pasien pjk biasanya merasakan nyeri dada dan dapat dilakukan dengan skala nyeri 0-
10, 0 tidak nyeri dan 10 nyeri palig tinggi. Pengakajian nyeri secara mendalam
menggunakan pendekatan PQRST, meliputi prepitasi dan penyembuh, kualitas dan
kuatitas, intensitas, durasi, lokasi,radiasi/penyebaran,onset.(Wantiyah,2010: hal 18).
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Dalam hal ini yang perlu dikaji atau di tanyakan pada klien antara lainapakah klien
pernah menderita hipertensi atau diabetes millitus, infark miokard atau penyakit
jantung koroner itu sendiri sebelumnya. Serta ditanyakan apakah pernah MRS
sebelumnya. (Wantiyah,2010: hal 17)
4. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dalam mengkaji hal ini menggunakan analisa systom PQRST. Untuk membantu
klien dalam mengutamakan masalah keluannya secara lengkap. Pada klien PJK
umumnya mengalami nyeri dada. (Wantiyah,2010: hal 18)
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji pada keluarga, apakah didalam keluarga ada yang menderitapenyakit
jantung koroner. Riwayat penderita PJK umumnya mewarisi juga faktor-faktor
risiko lainnya, seperti abnormal kadar kolestrol, dan peningkatan tekanan darah.
(A.Fauzi Yahya 2010: hal 28)
6. Riwayat Psikososial
Pada klien PJK biasanya yang muncul pada klien dengan penyakit jantung koroner
adalah menyangkal, takut, cemas, dan marah, ketergantungan, depresi dan
penerimaan realistis. (Wantiyah,2010: hal 18)
7. Pola Aktivitas Dan Latihan
Hal ini perlu dilakukan pengkajian pada pasien dengan penyakit jantung koroner
untuk menilai kemampuan dan toleransi pasien dalam melakukan aktivitas. Pasien
penyakit jantung koroner mengalami penurunan kemampuan dalam melakukan
aktivitas sehari-hari.(Panthee & Kritpracha, 2011:hal 15)
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum klien mulai pada saat pertama kali bertemu dengan klien
dilanjutkan mengukur tanda-tand vital. Kesadaran klien juga diamati apakah
kompos mentis, apatis, samnolen, delirium, semi koma atau koma. Keadaan
sakit juga diamati apakah sedang, berat, ringan atau tampak tidak sakit.
b. Tanda-tanda vital
Kesadaran compos mentis, penampilan tampak obesitas, tekanan darah 180/110
mmHg, frekuensi nadi 88x/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, suhu 36,2 C.
(Gordon, 2015: hal 22)
c. Pemeriksaan fisik persistem
1) Sistem persyarafan, meliputi kesadaran, ukuran pupil, pergerakan seluruh
ekstermitas dan kemampuan menanggapi respon verbal maupun non verbal.
(Aziza, 2010: hal 13)
2) Sistem penglihatan, pada klien PJK mata mengalami pandangan
kabur.(Gordon, 2015: hal 22)
3) Sistem pendengaran, pada klien PJK pada sistem pendengaran telinga ,
tidak mengalami gangguan. (Gordon, 2015:hal 22)
4) Sistem abdomen, bersih, datar dan tidak ada pembesaran hati. (Gordon,
2015:hal 22)
5) Sistem respirasi, pengkajian dilakukan untuk mengetahui secara dinit tanda
dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Pengkajian meliputi
persentase fraksi oksigen, volume tidal, frekuensi pernapasan dan modus
yang digunakan untuk bernapas. Pastikan posisi ETT tepat pada tempatnya,
pemeriksaan analisa gas darah dan elektrolit untuk mendeteksi hipoksemia.
(Aziza, 2010: hal 13)
6) Sistem kardiovaskuler, pengkajian dengan tekhnik inspeksi, auskultrasi,
palpasi, dan perkusi perawat melakukan pengukuran tekanan darah; suhu;
denyut jantung dan iramanya; pulsasi prifer; dan tempratur kulit.
Auskultrasi bunyi jantung dapat menghasilkan bunyi gallop S3 sebagai
indikasi gagal jantung atau adanya bunyi gallop S4 tanda hipertensi sebagai
komplikasi. Peningkatan irama napas merupakan salah satu tanda cemas
atau takut (Wantiyah,2010: hal 18)
7) Sistem gastrointestinal, pengkajian pada gastrointestinal meliputi
auskultrasi bising usus, palpasi abdomen (nyeri, distensi). (Aziza,2010: hal
13)
8) Sistem muskuluskeletal, pada klien PJK adanya kelemahan dan kelelahan
otot sehinggah timbul ketidak mampuan melakukan aktifitas yang
diharapkan atau aktifitas yang biasanya dilakukan. (Aziza,2010: hal 13)
9) Sistem endokrin, biasanya terdapat peningkatan kadar gula darah.
(Aziza,2010: hal 13)
10) Sistem Integumen, pada klien PJK akral terasa hangat, turgor baik.
(Gordon, 2015:hal 22)
11) Sistem perkemihan, kaji ada tidaknya pembengkakan dan nyeri pada daerah
pinggang, observasi dan palpasi pada daerah abdomen bawah untuk
mengetahui adanya retensi urine dan kaji tentang jenis cairan yang keluar .
(Aziza,2010: hal 13)
9. Pemeriksaan Diagnostik
Kolaborasi
- Angina adalah
kondisi rumit yang
sering memerlukan
penggunaan
banyak obat untuk
menurunkan kerja
jantung,
memperbaiki
sirkulasi koroner,
dan mengontrol
terjadinya
serangan.
- Obat yang dijual
bebas mempunyai
potensi
penyimpangan
Mandiri
- - - - Diskusikan ASA - Mungkin diberikan
sesuai indikasi secara profilaksis harian
untuk menurunkan
agregasi trombosit dan
- Kaji ulang gejala memperbaiki sirkulasi
yang dilaporkan koroner
pada dokter, - Pengetahuan tentang
contoh apa yang akan terjadi
peningkatan dapat menghindari
frekuensi/lamanya masalah yag tak perlu
serangan, terjadi untuk alasan
perubahan yang tidak penting atau
respons pada obat menunda tindakan
terhadap gejala penting
- Diskusikan - Angina adalah gejala
pentingnya penyakit arteri koroner
mengikuti progresif yang harus
perjanjian dipantau dan
memerlukan keputusan
program pengobatan.
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Tindakan/Intervensi Rasional
Hasil
Nyeri akut Tujuan : Setelah Mandiri
berhubungan dilakukan tindakan
dengan iskemia keperawatan selama Panta/catat Variasi penampilan dan
jaringan sekunder proses keperawatan karakteristik nyeri, perilaku pasien karena
terhadap sumbatan diharapkan nyeri dada catat laporan verbal, nyeri sebagai temuan
arteri koroner pasien hilang/terkontrol petunjuk nonverbal, pengkajian. Kebanyakan
ditandai dengan dan respons pasien dengan akut tampak
keluhan nyeri dada Kriteria Hasil : hemodinamik (contoh, sakit, distraksi, dan
dan wajah Menunjukan penurunan meringis, menangis, berfokus pada nyeri
meringis tegangan, rileks dan nyeri gelisah, berkeringat, riwayat verbal dan
dada hilang mencengkeram dada, penyelidikan lebih dalam
napas cepat, terhadap faktor pencetus
TD/frekuensi jantung harus ditunda sampai nyeri
berubah) hilang. Pernapasan
mungkin meningkat
sebagai akibat nyeri dan
berhubungan dengan
cemas, sementara
hilangnya stres
menimbulkan tekolamin
akan meningkatkan
Ambil gambaran kecepatan jantung
lengkap terhadap
nyeri dari pasien Nyeri sebagai pengalaman
termasuk lokasi, subjektif. Bantu pasien
intensitas (0-10); untuk menilai nyeri
lamanya; kualitas dengan
(dangkal/menyebar) membandingkannya
dan penyebaran. dengan pengalaman yang
lain.
Mandiri
Riwayat angina
sebelumnya, nyeri IM. Dapat membandingkan
Diskusikan riwayat nyeri yang ada dari pola
keluarga sebelumnya, sesuai dengan
identifikasi komplikasi
seperti meluasnya infark,
emboli paru, atau
Pasien untuk perikarditis.
melaporkan nyeri
dnegan segera. Penundaan pelaporan nyeri
menghambat peredaan
nyeri/memerlukan
peningkatan dosis obat.
Selain itu, nyeri berat
dapat menyebabkan syok
dengan merangsang sistem
Lingkungan yang saraf simpatis,
tenang, aktivitas mengakibatkan kerusakan
perlahan, dan nyaman lanjut dan menganggu
(contoh sprei yang diagnostik dan hilangnya
kering/tak terlipat). nyeri.
Pendekatan pasien
dengan tenang dan Menurunkan rangsang
rasa percaya. eksternal dimana ansietas
dan regangan jantung serta
Melakukan teknik keterbatasan kemampuan
relaksasi, napas koping dan keputusan
dalam/perilaku terhadap situasi saat ini.
distraksi, visualisasi,
bimbingan imajinasi. Membantu dalam
penurunan
Periksa tanda vital persepsi/respons nyeri.
sebelum dan sesudah Memberikan kontrol
nikrotik. situasi, meningkatkan
perilaku positif.
Hipotensi/depresi
pernapasan dapat terjadi
Kolaborasi sebagai akibat pemberian
narkotik. Masalah ini dpat
Oksigen tambahan meningkatkan kerusakan
dengan kanula nasal. miokardia pada adanya
kegagalan ventrikel.
Meskipun morfin IV
Kolaborasi adalah pilihan, suntikan
narkotik lain dapat dipakai
Angioplasti PTCA pada fase akut/nyeri dada
juga disebut berulang yang tak hilang
angioplasti balon. dengan nitrogliserin untuk
menurunkan nyeri hebat,
memberikan sedasi, dan
mengurangi kerja miokard.
Hindari suntikan IM dapat
menganggu indikator
diagnostik CPK dan tidka
diabsorpsi baik oleh
jaringan kurang perfusi.
Mandiri
Memberikan
Periksa ulang dukungan/pengawa
tanda/gejala san tambahan
yang berlanjut dan
menunjukkan partisipasi
tidak toleran prosespenyembuha
terhadap n dan
aktivitas atau kesejahteraan.
memerlukan
pelaporan pada
perawat/dokter
.
Kolaborasi
Program
rehabilitasi
jantung.
Tujuan dan Kriteria
No Diagnosa Tindakan/Intervensi Rasional
Hasil
Ansietas Tujuan : Setelah Mandiri
berhubungan dilakukan tindakan Identifikasi dan Koping terhadap nyeri dan
dengan ancaman keperawatan selama ketahui persepsi trauma emosi IM sulit.
kehilangan/kematia proses keperawatan pasien terhadap Pasien dapat takut mati
n ditandai dengan diharapkan pasien dapat situasi. Dorong dan/atau cemas tentang
perilaku takut dan mengetahui penyebab, mengekspresikan dan lingkungan. Cemas
keluhan faktor yang jangan perasaan berkelanjutan (sehubungan
somatik/rangsang mempengaruhi dan marah, kehilangan, dengan masalah tentang
simpatis mengenal perasaannya takut, dll dampak serangan jantung
pada pola hidup
Kriteria Hasil : dapat selanjutnya, masih tak
menyatakan penurunan teratasi, dan efek penyakit
ansietas pada keluarga) mungkin
terjadi dalam berbagai
derajat selama beberapa
waktu dan dapat
dimanifestasikan oleh
Mandiri gejala depresi.
Catat adanya
kegelisahan, menolak,
dan/atau menyangkal
(afek tak tepat atau Penelitian terhadap
menolak mengkuti frekuensi hidup antara
program medis). individu tipe A/tipe B dan
dampak penolakan telah
berarti dua. Namun,
penelitian menunjukkan
beberapa hubungan antara
Mempertahankan gaya derajat/ekspresi marah
percaya (tanpa atau gelisah dan
keyakinan yang salah) peningkatan risiko IM.
Menyangkal dapat
menguntungkan dalam
menurunkan cemas tetapi
Orientasikan dapat menunda
pasien/orang terdekat penerimaan terhadap
terhadap prosedur kenyataan situasi saat itu.
rutin dan aktivitas Konfrontasi dapat
yang diharapkan. meningkatkan rasa marah
Tingkatkan partisipasi dan meningkatkan
bila mungkin. penggunaan penyangkalan,
menurunkan kerja sama,
dan kemungkinan
Jawab semua memperlambat
pertanyaan secara penyembuhan.
nyata. Berikan
informasi konsisten; Perkiraan dan informasi
ulangi sesuai indikasi. dapat menurunkan
kecemasan pasien.
Meningkatkan
relaksasi/istirahat dan
menurunkan rasa cemas.
Tujuan dan Kriteria
Diagnosa Intervensi Rasional
Hasil
Risiko tinggi Tujuan : Setelah Mandiri
terhadap penurunan dilakukan tindakan Auskultasi TD. Hipotensi dapat terjadi
curah jantung keperawatan selama Bandingkan kedua sehubungan
berhubungan proses keperawatan tangan dengan posisi dengandisfungsi ventrikel,
dengan perubahan diharapkan tidur, duduk, dan hipoperfusi miokardia dan
frekuensi mempertahankan berdiri bila bisa. rangsangvagal. Namun,
stabilitas hemodinamik hipertensi juga fenomena
Kriteria Hasil : pasien umum, kemungkinan
melaporkan penurunan berhubungan dengan
episode dispnea dan nyeri, cemas, pengeluaran
angina katekolamin, dan/atau
masalah vaskuler
sebelumnya. Hipotensi
ortostatik (postural)
mungkin berhubungan
Evaluasi kualitas dengan komplikasi infark,
dan kesamaan contoh GJK.
nadi sesuai
indikasi.
Krekels menunjukkan
kongesti paru mungkin
terjadi karena penurunan
fungsi miokardia.
Catat respons terhadap
aktivitas dan Frekuensi dan irama
peningkatan istirahat jantung berespons
dengan tepat. terhadap obat dan aktivitas
sesuai dengan terjadinya
Berikan pispot komplikasi/disritmia
disamping tempat (khususnya kontraksi
tidur bila tak mampu ventrikel prematur atau
ke kamar mandi. blok jantung berlanjut),
yang mempengaruhi
fungsi jantung atau
Berikan makanan meningkatkan kerusakan
kecil/mudah iskemik. Denyutan/
dikunyah. Batasi fibrilasi akut atau kronis
asupan kafein, contoh mungkin terlihat pada
kopi, coklat, cola. arteri koroner atau
keterlibatan katup dan
mungkin atau tidak
mungkin merupakan
Sediakan alat/obat kondisi patologi.
darurat
Kelebihan latihan
meningkatkan konsumsi/
kebutuhan oksigen dan
mempengaruhi fungsi
miokardia.
Mengupayakan
Kolaborasi penggunaan bedpan dapat
Berikan oksigen melelahkan dan secara
tambahan, sesuai fisiologis penuh stress,
indikasi juga meningkatkan
kebutuhan oksigen dan
kerja jantung.
Pertahankan cara Makan besar dapat
masuk IV/ heparin-lok meningkatkan kerja
sesuai indikasi miokardia dan
menyebabkan rangsang
Kaji ulang seri EKG vagal mengakibatkan
bradikardia/ denyut
ektopik. Kafein adalah
perangsang langsung pada
Kaji foto dada jantung yang dapat
meningkatkan frekuensi
Pantau data jantung.
laboratorium: contoh Sumbatan koroner tiba-
enzim jantung, GDA, tiba, disritmia letal,
elektrolit. perluasan infark, atau
nyeri adalah situasi yang
dapat mencetuskan henti
jantung, memerlukan
terapi penyelamatan hidup
Berikan obat segera/ memindahkan ke
antidisritmia sesuai unit perawatan kritis.
indikasi
Meningkatkan jumlah
Bantu pemasangan/ sediaan oksigen untuk
mempertahankan pacu kebutuhan miokard,
jantung bila menurunkan iskemia dan
digunakan. disritmia lanjut.
Jalur yang paten penting
untuk pemberian obat
darurat pada adanya
disritmia atau nyeri dada.
Memberikan informasi
sehubungan dengan
kemajuan/ perbaikan
infark, status fungsi
ventrikel, keseimbangan
elektrolit dan efek terapi
obat.
Dapat menunjukkan
edema paru sehubungan
dengan fungsi ventrikel.
Enzim memantau
perbaikan/ perluasan
infark. Ada hipoksia
menunjukkan kebutuhan
tambahan oksigen.
Keseimbangan elektrolit,
contoh
hipokalemia/hiperkalemia
sangat besar berpengaruh
irama jantung /
kontraktilitas.
Disritmia biasanya pada
secara simtomatis kecuali
untuk PVC, dimana sering
mengancam secara
profilaksis.
Pemacu mungkin tindakan
dukungan sementara
selama fase akut/
penyembuhan atau
mungkin diperlukan
secara permanen bila
infark sangat berat
merusak sistem.
Tujuan Dan Kriteria
No Diagnosa Tindakan/ Intervensi Rasional
Hasil
Resiko tinggi Tujuan : Setelah Mandiri
terhadap perubahan dilakukan tindakan selidiki perubahan Perfusi serebral secara
perfusi jaringan keperawatan selama tiba-tiba atau langsung sehubungan
berhubungan proses keperawatan gangguan mental dengan curah jantung dan
dengan penurunan diharapkan dapat kontinu. Cemas, juga dipengaruhi oleh
aliran darah mendemontrasikan bingung, letargi, elektrolit/ variasi asam-
perfusi adekuat secara pingsan basa, hiposia, atau emboli
individual sistemik.
Lihat pucat, sianosis, Vasokontiksi sistemik
Kriteria Hasil : perfusi belang, kulit diakibatkan oleh
adekuat secara individual dingin/lembab. Catat penurunan curah jantung
kekuatan nadi perifer. mungkin dibuktikan oleh
penurunan perfusi kulit
dan penurunan nadi.
Kaji tanda Homan Indikator trombosis vena
(nyeri pada betis dalam.
dengan posisi
dorsofleksi), eritema, Menurunkan statis vena,
edema. meningkatkan aliran balik
Dorong latihan kaki vena dan menrunkan risiko
aktif/pasif, hindari tromboflebitis. Namun
latihan isometrik. latihan isometrik dapat
sangat mempengaruhi
curah jantung dengan
meningkatkan kerja
miokardia dan konsumsi
Anjurkan pasien oksigen.
dalam melakukan/ Membatasi stasis vena,
melepas kaus kaki memperbaiki aliran balik
antiembolik bila vena dan menurunkan
digunakan. risiko tromboflebitis pada
pasien yang terbatas
aktivitasnya.
Pantau pernapasan, Pompa jantung gagal dapat
catat kerja pernapasan. mencetuskan distress
pernapasan. Namun
dispnea tiba-tiba/ berlanjut
menunjukkan komplikasi
Kaji fungsi tromboemboli paru.
gastrointestinal, catat Penurunan aliran darah ke
anoreksia, bising usus, mesenteri dapat
mual/muntah, distensi mengakibatkan disfungsi
abdomen, konstipasi. ganstrointestinal, contoh
kehilangan peristaltik.
Masalah pitensial/ aktual
karena penggunaan
Pantau pemasukan analgesik, penurunan
dan catat perubahan aktivitas, dan perubahan
haluaran urine. Catat diet.
berat jenis sesuai Penurunan pemasukan/
indikasi. mual terus menerus dapat
mengakibatkan penurunan
volume sirkulasi, yang
berdampak negatif pada
perfusi dan fungsi organ.
Kolaborasi Berat jenis mengukur
Pantau data status hidrasi dan fungsi
laboratorium, contoh ginjal.
GDA, BUN, kreatinin,
elektrolit
Beri obat sesuai
indikasi, mis: Indikator perfusi/ fungsi
Heparin/ natrium organ.
warfarin (Coumadin):
Dosis rendah heparin
mungkin diberikan secara
profikaksis pada pasien
risiko tinggi dapat (contoh,
fibrasi atrial, kegemukan,
aneurisma ventrikel atau
Simetidin ( Tagamet); riwayat tromboflebitis)
ranitidin (Zantac); untuk menurunkan risiko
antasida tromboflebitis atau
pembentukan trombus
Siapkan untuk/ mural. Coumadin obat
membantu pemberian pilihan untuk terapi
agen trombolitik, t- antikoagulan jangka
PA, streptokinase; panjang/pasca pulang.
memindahkan ke unit Menurunkan atau
kritis, dan tindakan menetralkan asam
lain sesuai indikasi. lambung, khususnya
adanya penurunan
sirkulasi mukosa.
Pada terjadinya perluasan
infark, atau IM baru, terapi
trombolitik adalah
pengobatan pilihan (bila
diawali dalam jam) untuk
memecahkan bekuan (bila
ini disebabkan oleh IM)
dan memperbaiki perfusi
miokardium.