PERNYATAAN DUKUNGAN PADA PEMILIHAN CALON KEPALA DESA PRINGGASELA SELATAN

TAHUN 2017 UNTUK CALON ATAS NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NO NAMA NIK L/P ALAMAT TANDA

TANAGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Dst.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami yang namanya tersebut diatas, MEMBERIKAN DUKUNGAN pada
Pemilihan Calon Kepala Desa Pringgasela Selatan Periode 2018 2024, atas nama :
(Photo Copy KTP-E / Surat Keterangan Pengganti KTP-E Terlampir).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

Calon Kepala Desa Pringgasela Selatan

Materai 6000

..

Catatan : - Nama pendukung diurutkan berdasarkan alamat RT/RW/Dusun

- Lampiran Photo Copy KTP-E/Surat Keterangan Pengganti KTP-E dibuatkan nomor dan diurutkan
berdasarkan nomor Urut pada pernyataan dukungan.
- Rekap jumlah dukungan masing-masing dusun.
 REKAPITULASI JUMLAH DUKUNGAN PADA PEMILIHAN CALON KEPALA DESA PRINGGASELA SELATAN

PERIODE 2018 2024, ATAS NAMA :

JUMLAH
NO DUSUN JUMLAH TOTAL
L P

1 GUBUK LAUK

2 GUBUK REMPUNG

3 PANCOR KOPONG

J U M L A H

Calon Kepala Desa Pringgasela Selatan

..