Pengkajian Keperawatan Komunitas +KPSP& Pengkajian Dewasa

(Oleh: DR.H.Moch. Agus Krisno B,M.Kes.)

Capaian Pembelajaran:
Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan komunitas.

Indikator Pembelajaran:
1. Mahasiswa mampu membuat laporan pengkajian keperawatan komunitas.
2. Mahasiswa mampu kesimpulan pengkajian keperawatan komunitas.
3. Mahasiswa mampu mempresentasikan hasil pengkajian keperawatan komunitas.

Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas

(Diolah dari Berbagai Sumber)

A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Tanggal Lahir/Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Alamat (No. Rumah, RT) :
8. Komposisi Keluarga :

Status Imunisasi Status

B C Kesehatan 6
Nama Hub Umur Pnddk Pekerjaan C DPT POLIO Hepatitis A bulan
dg G M terakhir
N
KK P
O
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 A
K

1
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-

2. Apakah keluarga dapat menabung?

a. Ya b. Tidak
3. Jika tidak apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi c. Tidak terbiasa menabung
b. Kebutuhan keluarga yang banyak d. Lain-lain, sebutkan..
4. Apakah ada danan khusus untuk berobat?
a. Ya b. Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa?
a. Askes c. Jamsostek
b. Tabungan pribadi d. Penggunaan kartu miskin
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke:
a Dukun d. Dokter/ Klinik swasta
b Bidan e. lain-lain, sebutkan
c Puskesmas

C. PASANGAN USIA SUBUR (Bila di Keluarga terdapat PUS)

1. Berapa usia PUS saat ini :
( ) < 20 tahun ( ) 20-25 tahun ( ) 25-30 tahun ( )30-35 tahun
( ) 35-40 tahun ( ) 40-45 tahun ( ) >45 tahun
2. Saat ini apakah PUS menggunakan alat kontrasepsi :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant (susuk) ( ) lain-lain, sebutkan ____________________________
4. Bila tidak apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
( ) tidak tahu ( ) tidak nyaman ( ) mahal ( ) dilarang oleh agama
5. Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB :
( ) petugas kesehatan ( ) orang lain
( ) Media elektronik ( ) media massa
6. Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
7. Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut.
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja
( ) Obat warung ( ) Alternatif
8. Bila PUS sakit, apa keluhan/Diagnosis medisnya : __________________________

D. DATA IBU HAMIL (Jika didalam keluarga ada ibu hamil)

1. Berapa usia ibu saat ini
2
 a. < 20 tahun b. 20 35 tahun c. > 35 tahun
2. Usia kehamilan ibu saat ini .bulan
3. Kehamilan keberapa ibu saat ini?...........
4. Berapa jarak kehamilan anak sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 2 tahun b. 2 tahun c. > 2 tahun
5. Pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong oleh siapa?
a. dukun beranak b. Bidan c. Dokter
6. Apakah kehamilan saat ini direncanakan?
a. Ya b. Tidak
7. Apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang?
a Mual-muntah c. Pusing
b Perdarahan d. Kurang nafsu makan
8. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan?
a Tiga bulan pertama satu kali/ lebih
b Tiga bulan kedua satu kali /lebih
c Tiga bulan ketiga dua kali /lebih
9. Jika tidak memeriksakan kehamilan apa alasan ibu?
a Tidak merasakan adanya masalah
b Malas
c Tidak ada waktu
d Lain-lain, sebutkan
10. Dimana ibu memeriksalan kehamilan?
a Posyandu d. Puskesmas
b Rumah Sakit e. Dokter praktek
c Bidan
11. Apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil?
a. Ya b. Tidak
12. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur c. Nasi dan lauk
b. Nasi, sayur,lauk dan buah-buahan d. Nasi, sayur dan lauk
13. Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama hamil?
a Ya ( ) satu kali ( ) dua kali
b Tidak pernah
14. Dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a Puskesmas d. Bidan
b Rumah Sakit e. Dukun bayi/ kampong
c Klinik/ dokter spesialis
15. Apakah ibu berencana ber-KB setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak, alasannya.
16. Bila ya, alat KB apa yang ibu rencanakan?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d Implan
17. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk (anemi, abortus /
keguguran, letak sunsang, perdarahan, dll )
a. Ya b. Tidak

3
18. Berat badan ibu sebelum hamil .kg
19. Berat badan ibu selama hamil :
1). 3 bulan I .kg
2). 3 bulan II ...kg
3). 3 bulan III ..kg

E. BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS

1. Dibantu oleh siapa ibu saat melahirkan :
( ) Bidan ( ) Dokter ( ) Dokter spesialis /DSOG
( ) Dukun terlatih ( ) Lain-lain, sebutkan ___________________________
2. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan Fase Nifas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila Ya, informasi apa yang didapatkan :
( ) Kebersihan diri ( ) Perawatan payudara ( ) cara memandikan bayi
( ) perawatan alat kelamin ( ) Perawatan tali pusat
4. Bagaimana Kondisi ibu nifas (Bufas) saat ini :
( ) Sehat ( ) Sakit
5. Bila Ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhannya/diagnosis medisnya _____________

F. IBU MENYUSUI (Jika didalam keluarga ada ibu menyusui)

1. Apakah ibu menyusui bayi ibu?
a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, sejak kapan?
a. Segera setelah bayi lahir
b. Setelah ASI banyak keluar
3. Berapa kali ibu menyusui bayinya dalam sehari semalam?
a 3 5 kali
b 5 7 kali
c Sebanyak yang diinginkan bayi
4. Menurut ibu apa itu ASI eksklusif?
a Memberi ASI saja sampai usia bayi 3 bulan
b Memberi ASI saja sampai usia bayi 4 bulan
c Memberi ASI saja sampai usia bayi 6 bulan
5. Berapa lama rencana ibu untuk menyusui bayinya?
a Sampai usia anak 6 bulan
b Sampai usia anak 2 tahun
c Semaunya anak sampai berhenti sendiri
6. Apakah ibu ada memberikan susu jolong (colostrums) pada bayi?
a. Ya b. Tidak
7. Jika tidak apa alasannya?
a Pantangan c. Kotor
b Tidak tahu
8. Bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayinya?
a Konsultasi ke pelayanan kesehatan
b Minum obat tradisional
c Dibiarkan saja

4
G. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
a. Ya b. Tidak
3. Kalau ya alat KB apa?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak?
a Dilarang suami, jelaskan..
b Tidak cocok dengan alat KB
c Ingin mendapatkan anak lagi
d Lain-lain, sebutkan..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB?
a Kegemukan d. Keputihan
b Perdarahan e. flek hitam pada wajah
c Mengurangi kesuburan

H. BAYI 1 hari 1 tahun (jika keluarga ada bayi)

1. Usia bayi sekarang bulan/minggu/hari
2. Berat badan bayi waktu lahir.gr
3. Berat badan bayi saat inigr
4. Bila ada KMS berat badan bayi berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Menurut ibu apa manfaat iminisasi?
a Untuk kekebalan penyakit tertentu
b Untuk menghindari penyakit
c Tidak ada kegunaannya
6. Menurut ibu apakah perlu bayi ibu diimunisasi?
a Ya
b Tidak, alasannya
1) Umur belum cukup
2) Anak sering sakit
3) Kesibukan
4) Dilarang suami
5) Jarak jauh
6) Takut anak sakit
7. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaban boleh lebih dari satu)
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT

5
8. Umur berapa bayi diberi makanan tambahan?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dari 6 bulan
9. Apa jenis makanan tambahan yang diberikan pada bayi anda?
a Bubur instant (promina, SUN, Milna, dll)
b Nasi Tim
c Nasi biasa
d Lain-lain, sebutkan..
10. Bila sakit biasanya berobat kemana?
a Rumah sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter d. Lain-lain, sebutkan

I. BALITA 1 5 tahun (Jika dalam keluarga ada balita)

1. Usia balita sekarang .tahun/bulan
2. Berat badan waktu lahir ...gr
3. Berat badan balita saat ini .kg. tinggi badancm
4. Bila ada KMS berat badan balita berada pada warna apa saat ini?
a. Hijau b. Kuning c. Merah
5. Apakah balita ditimbang setiap bulan?
a. Ya b. Tidak
6. Bila ya, dimana?
a Rumah Sakit c. Puskesmas
b Praktek dokter atau bidan d. Posyandu
7. Berapa kali balita makan setiap hari
a. Satu kali b. Dua kali c. Tiga kali/ lebih
8. Apakah ada makanan pantangan pada balita ibu?
a. Ya b. Tidak
9. Jika ya, apa alasannya?
a Gatal-gatal c. Lain-lain, sebutkan
b Bisulan
10. Kelahiran anak ditolong oleh siapa?
a. Dokter b. Bidan c. Dukun terlatih
11. Apakah ibu membawa anak ke posyandu?
a Ya, setiap bulan
b Jarang
c Tidak pernah
12. Bila jarang alasannya apa?
Malas c. Posyandu jauh
Kesibukan d. lain-lain, sebutkan..
13. Menurut ibu apa manfaat posyandu? (jawaqban boleh lebih dari satu )
a Tempat menimbang balita
b Tempat penyuluhan kesehatan
c Tempat mendapatkan imunisasi
d Tempat mendapatkan PMT
14. Bila tidak mendapatkan imunisasi lengkap kenapa?
1) Anak sering sakit
2) Kesibukan

6
 3) Dilarang suami
4) Jarak jauh
5) Takut anak sakit
15. Sampai usia berapa balita diberi ASI?
a Kurang dari 2 tahun
b Lebih dari 2 tahun
16. Usia berapa balita mendapat makanan tambahan?
a Kurang dari 6 bulan
b Lebih dar 6 bulan
17. Bagaimana pola makanan yang diberikan sehari-hari?
a Sesuai dengan menu seimbang
b Tidak sesuai dengan menu seimbang

KUISIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN ANAK (KPSP)

KPSP untuk Bayi 3 bulan

1. Pada waktu bayi telentang, apakah masing-masing lengan dan tungkai bergerak dengan
mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau keduatungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/takterkendali.
2. Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat clan menatap wajahanda?
3. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara-suara lain (ngoceh), disamping menangis?
4. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakananda dengan
menggerakkan kepalanya darikanan/kirike tengah?

5. Pada waktu bayi telentang, apakah. ia dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari satu sisi hampir sampai pada sisi yanglain?

6. Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum,apakah ia tersenyum

kembali kepadaanda?
7. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya seperti pada gambarini?

7
 8. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat kepalanya

sehingga membentuk sudut 45 seperti pada gambar?

9. Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya dengan tegak seperti padagambar?

10. Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik ataudiraba-raba?

KPSP untuk Bayi 6 bulan

1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan
kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yanglain?

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegakclan stabil? Jawab
TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau kedadanya

3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi.(jangan meletakkan di atas
telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama
beberapadetik?

4. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar?

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan
menangis?
6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atausebaliknya?
8
 7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau
binatang peliharaan pada saat ia bermainsendiri?
8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang
logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
9. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam
jangkauantangannya?
10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan- lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah
kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar
sebelah kanan.

KPSP untuk Bayi 9 bulan

1. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan- lahan ke posisi
clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah
kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar
sebelah kanan.

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue kering dari satu tangan ke
tangan yang lain? Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak
ikutdinilai.
3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, sapu tangan atau serbet, kemudian
jatuhkan ke lantai. Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di bawah meja atau
di belakangkursi?
4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan/kue kering, dan masing-masing
tangan memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab TIDAK bila bayi tidak pernah
melakukan perbuatanini.
5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga
sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA bila ia mencoba berdiri dan sebagian
berat badan tertumpu pada kedua kakinya.
6. Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda-benda kecil seperti kismis, kacang-
kacangan, potongan biskuit, dengan gerakan miring atau menggerapai seperti
gambar ?

9
7. Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah bayiduduk sendiri selama
60detik?

8. Apakah bayi dapat makan kue keringsendiri?

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam datang berdiri di belakangnya, apakah
ia menengok ke belakang seperti mendengar kedatangan anda? Suara keras tidak ikut
dihitung. Jawab YA hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan
ataubisikan.
10. Letakkan suatu mainan yang dinginkannya di luar jangkauan bayi, apakah ia mencoba
mendapatkannya dengan mengulurkan lengan atau badannya

10
KPSP untuk Bayi 12 Bulan

1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan menghilang
secara berulang-ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda
munculkembali?
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil tersebut dengan perlahan-lahan.
Sulitkah anda mendapatkan pensil itukembali?
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan padakursi/meja?
4. Apakahanakdapatmengatakan2sukukatayangsama,misalnya:ma- ma, da-da atau pa-
pa. Jawab YA bila ia mengeluarkan salahsatu suaratadi.
5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum ia kenal? la akan
menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang
yang belumdikenalnya.
7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau kismis,
denganmeremasdiantaraibujaridanjarinyasepertipadagambar?

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpabantuan?

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-kata yang lengkap). Apakah ia
mencoba meniru menyebutkan kata-kata tadi?
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
Kerincingan bertangkai dan tutup panel tidak ikutdinilai.

11
Kuesioner Praskrining untuk 15 bulan

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang ia pegang?
Kerincingan bertangkai dan tutup, panci tidak ikutdinilai
2. Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan denganberpegangan?
3. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai- lambai? Jawab TIDAK
bila ia membutuh kemandirian kaqbantuan.
4. Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia memanggil/melihat ayahnya, atau
mengatakan mama jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak mengatakan salah
satudiantaranya.
5. Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5detik?
6. Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik atau lebih?
7. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut mainan
di lantai dan kemudian berdiri kembali?
8. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yangmenyenangkan
9. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
10. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu seperti pada gambarini

12
KPSP untuk Anak 18 bulan

1. Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan atau melambai- lambai? Jawab TIDAK
bila ia membutuhkanbantuan.
2. Apakah anak dapat mengatakan papa ketika ia memanggil/melihat
ayahnya,ataumengatakanmamajikamemanggil/melihatibunya?
3. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama kira-kira 5 detik?
4. Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa berpegangan selama 30 detik ataulebih?
5. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk memungut
mainan di lantai clan kemudian berdiri kembali?
6. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yangmenyenangkan.
7. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
8. Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan jaritelunjuk
seperti pada gambar ?

9. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia

menggelindingkan/melemparkan kembali bola padaanda?
10. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut
tanpatumpah?

13
KPSP untuk Anak 21 bulan

1. Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah anak dapat membungkuk untuk
memungut mainan di lantai dan kemudian berdiri kembali?
2. Apakah anak dapat menunjukkan apa yang diinginkannya tanpa menangis atau merengek?
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara yangmenyenangkan.
3. Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-
huyung?
4. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit
dengan menggunakan ibu jari clan jari telunjuk seperti pada gambar?

5. Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah ia

menggelindingkan/melemparkan kembali bola padaanda?
6. Apakah anak dapat memegang sendiri cangkir/gelas clan minumdari tempat tersebut
tanpatumpah?
7. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakahanak meniru apa yang
andalakukan?
8. Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak halus YaTida kubus yang lain
tanpa menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5-5.0cm
9. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yangmempunyai
artiselainpapadanmama?.
10. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketikaanak menarikmainanny

14
KPSP untuk Anak 24 bulan

1. Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah tangga, apakah anak meniru apa yang
andalakukan?
2. Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5cm.
3. Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain "papa"
clan"mama"?
4. Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa kehilangankeseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik mainannya).
5. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, atau celananya? (topi clan kaos kaki
tidak ikutdinilai).
6. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada dinding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
7. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling
sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yanglain)?
8. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyaktumpah?
9. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring
jikadiminta?
10. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada
apapun? Mendorong tidak ikutdinilai.

15
KPSP untuk Anak 30 bulan

1. Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: baju, rok, Sosialisasi & atau celananya? (topi
clan kaos kaki tidak ikutdinilai)
2. Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan pada Binding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK jika ia naik
tangga dengan merangkak atau anda tidak membolehkan anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
3. Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, dapatkah anak menunjuk dengan benar paling
seclikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian badan yanglain)?
4. Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyaktumpah?
5. Dapatkah anak membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat piring
jikadiminta?
6. Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar bola tenis) Gerak kasar ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikutdinilai.
7. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?
8. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.
9. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti minta
minum,mautidur?TerimakasihdanDadagtidakikutdinilai.
10. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

16
KPSP untuk Anak 36 bulan

1. Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret kertas tanpa bantuan/petunjuk?

2. Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu persatu di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.
3. Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat berbicara seperti minta
minum;mautidur?TerimakasihdanDadagtidakikutdinilai.
4. Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar-gambar ini tanpa bantuan?

5. Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut atau dada andadari jarak 1,5meter?
6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau
mata pada saat memberikan perintah berikutini:
Letakkan kertas ini di lantai.
Letakkan kertas ini di kursi.
Berikan kertas ini kepada ibu.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7. Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurangkurangnya 2.5 cm.Suruh anak menggambar
garis laindi
samping garis tsb.

8. Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Apakah anak dapat melompati bagian
lebar kertas dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa didahuluilari?
9. Dapatkah anak mengenakan sepatunyasendiri?
10. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3meter?

17
KPSP untuk Anak 42 bulan

1. Dapatkah anak mengenakan sepatunyasendiri?

2. Dapatkah anak mengayuh sepeda rods tiga sejauh sedikitnya 3meter?
3. Setelah makan, apakah anak mencuci clan mengeringkantangannya dengan balk
sehingga anda ticlak perlumengulanginya?
4. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri
anak anda kesempatan melakukannya 3 kali.Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan
dalam waktu 2 detik ataulebih?
5. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anak dapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahuluilari?
6. Jangan membantu anak clan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
7. Dapatkah anak menggambarlingkaran?

8. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yanglain tanpa menjatuhkan
kubustersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.
9. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainanlain dimana ia ikut
bermain clan mengikuti aturanbermain?
10. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu?
(Tidak termasuk kemandirian memasang kancing, gesper atau ikatpinggang)

18
KPSP untuk Anak 48 bulan

1. Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh sedikitnya 3meter?

2. Setelah makan, apakah anak mencuci dan mengeringkantangannya dengan baik
sehingga anda tidak perlumengulanginya?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri
anak anda kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan
dalam waktu 2 detik ataulebih?
4. Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Apakah anakdapat melompati
panjang kertas ini dengan mengangkat kedua kakinya secara bersamaan tanpa
didahuluilari?
5. Jangan membantu anak dan jangan menyebut lingkaran. Suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
6. Dapatkahanak menggambar lingkaran?

7. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yanglain tanpa menjatuhkan
kubustersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 5 cm.
8. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainanlain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturanbermain?
9. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu?
(Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
10. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya
menyebutkan sebagian namanya atau ucapannyasulit dimengerti.

19
KPSP untuk Anak 54 bulan
1. Dapatkah anak meletakkan 8 buah kubus satu persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan
kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran 2-5 5 cm.
2. Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga atau permainanlain dimana ia ikut
bermain dan mengikuti aturanbermain?
3. Dapatkah anak mengenakan celana panjang, kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu?
(Tidak termasuk memasang kancing, gesper atau ikat pinggang)
4. Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia
hanya menyebut sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
5. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangipertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?" "Apa yang kamu lakukan jika kamu
lapar?""Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan
atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah "menggigil" ,"pakai mantel atau "masuk
kedalam rumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-
tiduran", "istirahat" atau "diam sejenak"
6. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaianboneka?
7. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak
ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkahia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik ataulebih?
8. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata"lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan:
"Mana garis yang lebih panjang?" Minta anak menunjuk garis
yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
9. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak
dapat menggambar seperti contohini?

20
10. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads
saat memberikan perintah berikut ini:"Letakkan kertas ini di ataslantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan kertas
ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang

21
KPSP untuk Anak 60 bulan

1. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu kecuali
mengulangipertanyaan.
Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?
Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan dengan gerakan
atau isyarat.
Jikakedinginan,jawabanyangbenaradalahmenggigil,pakaimantel
ataumasukkedalamrumah.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah makan
Jika lelah, jawaban yang benar adalah mengantuk, tidur,
berbaring/tidur-tiduran, istirahat atau diam sejenak
2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaianboneka?
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak
ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkahia mempertahankan keseimbangan dalam
waktu 6 detik ataulebih?
4. Janganmengoreksi/membantuanak.Janganmenyebutkatalebih panjang.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak. Tanyakan:
Mana garis yang lebih panjang? Minta anak menunjuk garis
yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan
benar?
5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak
dapat menggambar seperti contohini?

6. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan

telunjukataumatspadssaatmemberikanperintahberikutini:Letakkan kertas ini di
ataslantai.

22
 Letakkan kertas ini di bawah kursi.
Letakkan kertas ini di depan kamu
Letakkan kertas ini di belakang kamu
JawabYAhanyajikaanakmengertiartidiatas,dibawah,didepan dan dibelakang
7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpamenangis atau menggelayut
pada anda) pada saat andameninqgalkannya?
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:
Tunjukkan segi empat merah
Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpaberpegangan (lompatan dengan
dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satukaki?
10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpabantuan?

23
 KPSP untuk Anak 66 bulan

1. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak
dapat menggambar seperti contohini?

2. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats pads
saat memberikan perintah berikut ini:"Letakkan kertas ini di ataslantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi". "Letakkan kertas ini di depan kamu" "Letakkan kertas
ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di bawah", "di depan" dan "di belakang
3. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut
pada anda) pada saat andameninqgalkannya?
4. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:

"Tunjukkan segi empat merah" "Tunjukkan segi empat kuning"

Tunjukkansegiempatbiru "Tunjukkan segi empat hijau"
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
5. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpaberpegangan (lompatan dengan
dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satukaki?
6. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpabantuan?
7. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya:
"Buatlah gambarorang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu.Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian
yang belum tergambar.Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang
tergambar.Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki,
setiap pasang dinilai satu bagian.Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
8. Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, dapatkah anak menggambar
sedikitnya 6 bagiantubuh?
9. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan
membantu kecuali mengulangpertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus "Jika api panas maka es
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
24
10. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).

25
KPSP untuk Anak 72 bulan

1. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak:

Tunjukkan segi empat merah

Tunjukkan segi empat kuning
Tunjukkan segi empat biru
Tunjukkan segi empat hijau
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?
2. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpaberpegangan (lompatan dengan
dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3 kali dengan satukaki?
3. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpabantuan?
4. Suruh anak menggambar di tempat kosong yang tersedia. Katakan padanya:
"Buatlah gambarorang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu.Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian
yang belum tergambar.Dalam memberi nilai, hitunglah berapa bagian tubuh yang
tergambar.Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata, telinga, lengan dan kaki,
setiap pasang dinilai satu bagian.Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3 bagian tubuh?
5. Pada gambar orang yang dibuat pads nomor 7, dapatkah anak menggambar
sedikitnya 6 bagiantubuh?
6. Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat yang belum selesai ini, jangan
membantu kecuali mengulangpertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus "Jika api panas maka es......
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang..............
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
7. Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai).
8. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya clan beri
anak ands kesempatan melakukannya 3kali.Dapatkah ia mempertahankan keseimbangan
dalam waktu 11 detik ataulebih?
9. Jangan membantu anak clan jangan memberitahu nama gambarini, Suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia- Berikan 3
kalikesempatan.

26
 Apakah anak dapat menggambar seperti contoh ini?

10. lsi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantukecuali
mengulangi pertanyaan sampai 3 kali bila anakmenanyakannya.
"Sendok dibuat dari apa?" "Sepatu dibuat dari apa?" "Pintu dibuat dari apa?"
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di atas dengan benar?Sendok
dibuat dari besi, baja, plastik, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik, kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.

J. USIA SEKOLAH (6 12 tahun)

1. Nama anak :
2. Usia :
3. Tinggi badan :
4. Berat badan :
5. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari?
a. Satu kali b. dua kai c. tiga kali
6. Seberapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan ?
a. Satu piring b. Lebih dari 1 piring c. kurang dari 1 piring
7. Jenis makanan apa yang biasa diberi sehari-hari?
a Nasi, sayur, lauk-pauk
b Nasi, sayur
c Nasi, lauk-pauk
d Nasi, sayur, lauk pauk, susu
8. Apakah ibu meberikan suplemen atau vitamin tambahan?
a Ya, sebutkan..
b Tidak
9. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi?
a Ya, sebutkan
b Tidak
10. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari?
a 1 kali c. lebih dari 2 kali
b 2 kali d. tidak pernah
11. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
a Pernah, berapa kali..
b Tidak
12. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar?
a Ya, sebutkan
b Tidak
13. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu diluar waktu sekolah?
a Bermain d. Les tambahan

27
 b Mengaji e. Lain-lain, sebutkan..
c Menonton TV

K. DATA REMAJA (13-21 TH) (ditanyakan ke remaja)

1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah/ kursus c. Sekolah sambil kerja
b. Bekerja d. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang?
a. Kumpul dengan temam-teman d. Organisasi
b. Nonton TV e. lain-lain, sebutkan
c. Ikut olahraga
3. Bila anda mendaparkan suatu masalah, apa yang anda lakukan?
a Diam
b Menggunakan NAPZA
c Bercerita ke orang lain/ keluarga/ orang terdekat
d Marah-marah/ berkelahi, merusak
e Lain-lain, sebutkan.
4. Menurut anda apakah penyebab utama remaja menggunakan Narkoba?
a. Coba-coba
b. Mengatasi masalah
c. Ingin dianggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan
e. Lain-lain, sebutkan.

5. Tahukah anda bagaimana efek samping dari narkoba ?

a Sukar tidur
b Malas melakukan aktivitas
c Kehilangan nafsu makan
d Menambah semangat
e Mudah marah
f Lain-lain, sebutkan
6. Apakah anda merokok?
a. Ya, bila ya :
1) ..batang/bungkus sehari
2) Sejak umur tahun
b. Tidak
7. Apakah yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah ?
a. Memarahi remaja
b. Mendiamkan masalah
c. Mengajak remaja berdiskusi
d. Lain-lain, sebutkan.
8. Apakah saudara pernah cepat merasa bosan , tertekan dan tidak berarti dalam hidup?
a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak
9. Apakah ada organisasi remaja diwilayah anda ?
a. Ada
1) Remaja mesjid
2) Perkumpulan pemuda
3) Perkumpulan olahraga
b. Tidak ada
10. Jika ada, apakah organisasi remaja tersebut masih aktif ?

28
 a. Ya b. Tidak
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi pemuda/ remaja ditempat
anda ?
a. Ya b. Tidak

L. Remaja Dalam Keluarga (ditanyakan ke orang tua remaja)

1. Sikap remaja terhadap aturan yang ada dirumah atau yang rtelah disepakati bersama :
a Mematuhi c. Kadang-kadang melanggar
b Acuh/cuek d. lain-lain, sebutkan.
2. Sikap remaja terhadap kegiatan orang tua
Mengikuti c. Kadang-kadang
Tidak tertarik d. lain-lain, sebutkan
3. Sikap remaja dalam pergaulannya
a. Suka bergaul berganti-ganti teman
b. Tidak mau mengenalkan teman-temannya
c. Berteman dengan siapa saja
d. Suka mengurung diri
e. Lain-lain, sebutkan.
4. Kebiasaan remaja
a Pulang lewat jam malam
b Menginap dirumah teman
c Malan suka begadang, pagi susah dibangunkan
d Lain-lain, sebutkan..

M. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

IDENTITAS PASIEN
Nama (Inisial)
Tempat tanggal lahir
umur
Diagnosa Medis

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah ...../...... mmHg
Suhu .......
respirasi .......x/menit
Nadi/Heart Rate .......x/menit
Nyeri* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
*berikan tanda [x] sesuai kondisi pasien

Riwayat penyakit dahulu

29
Riwayat Penyakit Saat ini

Keluhan saat ini

Persepsi tentang kesehatan

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Kulit Inspeksi :

30
 Palpasi :

Kepala Inspeksi :

Palpasi :
Mata Inspeksi :

Palpasi :

Hidung Inspeksi :

Palpasi :

Telinga Inspeksi :

Palpasi :

Mulut Inspeksi :

Palpasi :

Leher Inspeksi :

Palpasi :

Dada
1. Jantung Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

31
 Perkusi :

2. Paru Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
Abdomen Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

Ekstremitas
1. Atas Inspeksi :

Palpasi :

Kekuatan otot :

2. Bawah Inspeksi :

Palpasi :

Kekuatan otot :

Genitalia Inspeksi :
Palpasi :

32
Kemampuan aktivitas sehari-sehari (untuk pasien dengan penyakit kronis)
Aktivitas Skor
Makan 0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan dalam
mengambil/menyendok makanan
10 = mandiri
Mandi 0 = perlu pertolongan
5 = mandiri

Berdandan 0 = membutuhkan pertolongan

5 = mampu dalam berdandan
Berpakaian 0 = dibantu total
5 = butuh bantuan namun hanya setengah kegiatan
berpakaian
10= mandiri
Buang air besar 0 = inkontinensia/ tidak teratur (atau membutuhkan
enema)
5 = terkadang tidak teratur
10 = teratur
Buang air kecil 0 = inkontinensia
5 =terkadang inkontinensia
10 = mandiri
toileting 0 = perlu pertolongan
5 = membutuhkan bantuan, tetapi dapat melakukan
sendiri
10 = mandiri
ambulasi 0 = tidak mampu
5 = membutuhkan bantuan yang maksimal (satu atau
dua penolong)
10 = butuh bantual minimal (verbal atau fisik)
15 = mandiri
mobilisasi 0 = tidak bisa mobilisasi / kurang dari 45 meter
5 = menggunakan kursi roda
10 = mampu berjalan dengan bantuan satu orang
15 = mandiri
Naik/turun 0 = tidak mampu
tangga 5 = membutuhkan bantuan
10 = mandiri
Total (0-100)

33
BRADEN SCALE(untuk pasien dengan bedrest)
Tanggapan pancaindera
Abiltity untuk merespon
bermakna terhadap tekanan
terkait ketidaknyamanan
Embun
Gelar yang kulit
terkena kelembaban
Aktivitas
Gelar fisik
kegiatan
Mobilitas
. 1 Sepenuhnya Immobile:
Apakah tidak membuat bahkan sedikit perubahan dalam tubuh
Kemampuan untuk berubah dan
kontrol posisi tubuh atau ekstremitas posisi tanpa bantuan.
Nutrisi
Makanan yang biasa asupan pola ATAU
Gesekan dan geser
. 2 Sangat Terbatas:
. 1 Sepenuhnya Terbatas: . 3 Sedikit Terbatas: 4. Penurunan Tidak ada
Hanya menanggapi rangsangan yang menyakitkan
(Tidak responsif tidak mengerang, gentar, atau Merespon perintah verbal tetapi tidak bisa selalu Reponds untuk lisan
Tidak dapat berkomunikasi ketidaknyamanan
pegang) terhadap rangsangan yang menyakitkan, karena berkomunikasi perintah. Tidak memiliki
Kecuali oleh mengerang atau gelisah,
diminshed ketidaknyamanan atau perlu berubah, defisit sensorik yang
ATAU
tingkat kesadaran atau sedasi, ATAU akan membatasi kemampuan
Memiliki gangguan sensorik, yang membatasi
ATAU Memiliki beberapa gangguan sensorik, yang untuk
kemampuan untuk merasakan nyeri atau
Terbatas kemampuan untuk merasa sakit atas sebagian dari membatasi kemampuan untuk merasakan nyeri atau merasa atau suara sakit atau
ketidaknyamanan
tubuh ketidaknyamanan dalam 1 atau 2 ekstremitas. ketidaknyamanan
lebih dari 1 / 2 tubuh.
permukaan.
. 1 Terus-menerus lembab: . 2 lembab: . 3 Kadang-kadang lembab: . 4 Jarang lembab:
Keringat, urin, dll menjaga kulit lembab Kulit sering tapi tidak selalu lembab. Kadang-kadang kulit lembab, membutuhkan Kulit biasanya kering;
hampir terus-menerus. Kelembaban terdeteksi Linen harus diganti setidaknya sekali perubahan tambahan linen sekitar linen membutuhkan perubahan
setiap pasien waktu bergerak atau berbalik. bergeser. sekali sehari. hanya pada interval rutin.
. 2 Chairfast: . 4 Walks Sering:
. 3 Walks Kadang-kadang:
Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau Berjalan di luar ruangan
Kadang-kadang berjalan di siang hari tetapi
1. Bedfast tidak ada. Tidak bisa menanggung beratnya sendiri setidaknya dua kali sehari dan
untuk jarak sangat pendek, dengan atau
Terbatas tidur. setidaknya di dalam ruangan
tanpa bantuan. Menghabiskan mayoritas
dan / atau harus dibantu kursi atau sekali setiap 2 jam
atau setiap pergeseran di tempat tidur atau kursi.
kursi roda. selama jam terjaga.
. 2 Sangat Terbatas: . 3 Sedikit Terbatas: 4 Tidak ada Batasan.:
Membuat perubahan-perubahan kecil sesekali Membuat perubahan-perubahan kecil meskipun Membuat utama dan
posisi tubuh atau ekstremitas tetapi tidak mampu sering sering perubahan dalam
membuat perubahan sering atau signifikan secara dalam posisi tubuh atau ekstremitas posisi tanpa
independen. independen. bantuan.
3 memadai.: . 4 Bagus:
. 1 Sangat Miskin: Makan lebih dari setengah dari sebagian besar Makan sebagian dari setiap
. 2 Mungkin tidak memadai:
Jangan makan makanan yang lengkap. Jarang makan makanan. Makan yang makan. Jangan pernah menolak
Jarang makan makanan yang lengkap dan
lebih dari 1 / 3 dari makanan yang ditawarkan. Makan 2 total 4 porsi protein (daging, sebuah
umumnya hanya makan sekitar 1 / 2 dari setiap
porsi atau kurang protein (daging atau susu produk susu) setiap hari. makan. Biasanya makan suatu
makanan yang ditawarkan. Asupan protein hanya
produk) per hari. Membawa cairan buruk. Kadang-kadang akan menolak makan, tetapi total 4 atau lebih
mencakup 3 porsi produk daging atau susu per hari.
Tidak mengambil suplemen diet cair, akan biasanya mengambil suplemen jika ditawarkan, porsi daging dan
Kadang-kadang akan mengambil suplemen diet,
produk susu.
ATAU
Apakah NPO dan / atau dipertahankan pada cairan yang jelas ATAU Kadang-kadang makan di antara
Menerima kurang dari jumlah yang optimal
atau Apakah pada selang atau rejimen TPN, waktu makan. Apakah
cair diet atau makan tabung.
IV selama lebih dari 5 hari. yang mungkin sebagian besar memenuhi tidak memerlukan
kebutuhan nutrisi. suplementasi.
. 1 Masalah: . 2 Potensi Masalah:
Membutuhkan moderat untuk bantuan maksimum dalam Bergerak lemah atau membutuhkan minimal . 3 Tidak ada Masalah yang tampak:
bergerak. Lengkapi mengangkat tanpa tergelincir bantuan. Selama kulit bergerak Bergerak di tempat tidur dan di kursi
terhadap lembar adalah mustahil. Sering mungkin slide sampai batas tertentu terhadap independen dan memiliki kekuatan otot yang cukup
slide di tempat tidur atau kursi, membutuhkan lembar, kursi, pembatasan, atau perangkat lainnya. untuk mengangkat sepenuhnya saat beraktivitas.
sering reposisi dengan maksimal Mempertahankan posisi yang relatif baik di kursi Menjaga baik
bantuan. Spastisitas, kontraktur, atau atau tempat tidur sebagian besar waktu tapi kadang-posisi di tempat tidur atau kursi di setiap saat.
agitasi menyebabkan gesekan hampir konstan. kadang slide ke bawah.
TOTAL SKOR
34
(Addressograph)

35
 PEMERIKSAAAN PENUNJANG (apabila ada)
Gula darah :
Asam Urat :
Kolesterol :

N. LANSIA USIA 55 TAHUN KEATAS (jika dalam keluarga ada lansia)

1. Apakah bapak/ibu pernah mendengar tentang posyandu lansia?
a Pernah b. Tidak
2. Darimana bapak /ibu tahu tentang posyandu lansia
a. tetangga c. televise/radio
b. tugas kesehatan d. media cetak
3. Apakah bapak/ibu berkeinginan dibentuknya posyandu lansia?
a. ya b. tidak
4. Kalau ya, kegiatan apa saja yang bapak/ibu inginkan pada posyandu lansia (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. pemeriksaan kesehatan dan pengobatan
b. senam lansia
c. konsultasi kesehatan
5. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu (jawaban boleh lebih dari satu )
a. darah tinggi d. rematik
b. jantung e. sesak nafas
c. sakit gula f. lain-lain, sebutkan.
6. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya (jawaban boleh lebih dari satu)
a. berobat kerumah sakit
b. berobat ke praktek dokter
c. berobat ke puskesmas
d. dibiarkan saja
e. lain-lain, sebutkan..
7. Apakah bapak /ibu memeriksakan kesehatan secara rutin?
a. ya
b. tidak
8. Jika ya, berapa kali dalam setahun?
a. 1 5 kali
b. > 6 kali
9. Apa kegiatan yang dilakukan setiap hari dirumah? ( jawaban boleh lebih dari satu )
a. Duduk-duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan rumah tangga
d. Membaca/menonton tv
e. Lain-lain, sebutkan.
10. Kegiatan apa yang bapak /ibu lakukan untuk menjaga kesehatan (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Jalan pagi
b. Senam pagi
c. Berkebun
d. Kegiatan rumah tangga
e. Lain-lain, sebutkan.
11. Kegiatan sosial apa saja yang bapak ibu lakukan ?

36
 a. Pengurus RT/RW
b. Pengurus mesjid
c. Pengajian/wirid
d. Lain-lain, sebutkan.

O. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif

P. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak
c. Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c PDAM
d Sumur tadah hujan
e Lain-lain, sebutkan.
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup
b Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a Sumur gali
b PDAM
c Lain-lain, sebutkan.
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?

37
 a Ya
b Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan.
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a Ada, berapa kali/bulan
b Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a < 3 kali
b > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a Got/roil
b Sungai
c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu d. tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan..
c Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya
b Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja

38
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong

24. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak

a. tertutup b. terbuka
25. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
a. Ya b. Tidak

MOHON DILENGKAPI DENGAN RUBRIK CARA PENGISIAN

Instrumen Pengkajian Keperawatan Komunitas

Perlu aplikasi excell dengan skala likert (1-5) untuk memudahkan

mengidentifikasi hubungan antar trend data dan perlu aplikasi
Regresi Ganda untuk menelusur koefisien kontribusi tiap-tiap
faktor dalam prioritas masalah

39
 Instrumen Penilaian Hasil Pengkajian
Keperawatan Komunitas
Indikator yang Dinilai:
1. Membuat laporan pengkajian keperawatan komunitas.
2. Membuat kesimpulan pengkajian keperawatan komunitas.
3. Mempresentasikan hasil pengkajian keperawatan komunitas.

Instrumen Penilaian

Nama Mahasiswa:
Nomor Induk :
No Indikator Penilaian Skore

1 Membuat laporan pengkajian keperawatan komunitas

2 Membuat kesimpulan pengkajian keperawatan komunitas
3 Mempresentasikan hasil pengkajian keperawatan komunitas
Skore Total
Nilai :
Catatan Dosen:

Rubrik Penilaian
1. Rubrik penilaian membuat laporan pengkajian keperawatan komunitas

Skore Karakteristik

0 Gagal membuat laporan atau laporan mengungkap kemampuan mahasiswa terendah dalam tugas
portofolio, misalnya pekerjaan mahasiswa tidak kreatif, dan hanya menunjukkan data-data yang
diperoleh dari hasil observasi, dan tindakan yang dilakukan, tanpa ada analisis mahasiswa terhadap
data hasil observasi untuk mengatasi masalah (tindakan) dengan menunjukkan bukti-bukti yang
mendukung. Pada level ini tidak ditemukannya kemampuan analisis mahasiswa yang cukup mendalam
terhadap permasalahan yang dihadapi
1 Skor 1 ini di bawah skor 2, misalkan mahasiswa kurang mampu menunjukkan bukti-bukti bagaimana
alternatif pemecahan masalah diambil, dan solusi yang diperoleh baik secara diagram, grafik dan
sebagainya
2 Mengungkap kemampuan mahasiswa tinggi dalam tugas portofolio, dengan indikator ......

3 Mengungkap kemampuan mahasiswa tertinggi dalam tugas portofolio, dengan indikator .......

4 Mengungkap kemampuan mahasiswa tertinggi dalam tugas portofolio, misalnya pekerjaan mahasiswa
sangat kreatif, dan menunjukkan data-data yang diperoleh dari hasil observasi, dan tindakan yang
dilakukan, disertai analisis mahasiswa terhadap data hasil observasi untuk mengatasi masalah
(tindakan) dengan menunjukkan bukti-bukti yang mendukung. Pada level ini telah ditemukan
kemampuan analisis mahasiswa yang cukup mendalam terhadap permasalahan yang dihadapi

40
2. Rubrik penilaian membuat kesimpulan pengkajian keperawatan komunitas

Skore Karakteristik

0 Gagal membuat kesimpulan

1 Membuat kesimpulan, tetapi tidak didukung oleh data yang memadai
2 Membuat kesimpulan dengan dukungan data yang memadai tetapi tidak menunjukkan bukti-bukti
untuk kesimpulan tersebut
3 Membuat kesimpulan dengan dukungan data yang memadai dan memberikan bukti-bukti
pendukung untuk kesimpulan tersebut, namun tidak ada analisa yang diintegrasikan dengan teori-
teori yang mendasarinya.

4 Membuat kesimpulan dengan dukungan data yang memadai dan memberikan bukti-bukti
pendukung untuk kesimpulan tersebut, serta diintegrasikan dengan teori-teori yang mendasarinya.

3. Rubrik penilaian mempresentasikan hasil pengkajian keperawatan komunitas

Petunjuk:
Untuk setiap kemampuan berilah lingkaran pada nomor yang dianggap paling tepat:
1. Bila mahasiswa tidak pernah melakukan
2. Bila mahasiswa jarang melakukan
3. Bila mahasiswa kadang-kadang melakukan
4. Bila mahasiswa selalu melakukan
Perilaku yang Diinilai Skor
I. Ekspresi Fisik
A. Berdiri tegak melihat pada penonton 1 2 3 4
B. Merubah ekspresi wajah sesuai dengan prubahan 1 2 3 4
pernyataan yang disajikan
C. Mata melihat kepada penonton 1 2 3 4
II. Ekspresi Suara
A. Berbicara dengan kata-kata yang jelas 1 2 3 4
B. Nada suaranya berubah-ubah sesuai pernyataan yang 1 2 3 4
ditekankan
C. Berbicara cukup keras untuk didengar oleh penonton 1 2 3 4
III. Ekspresi Verbal
A. Memilih kata-kata yang tepat untuk menegaskan arti 1 2 3 4
B. Tidak mengulang-ulang pernyataan 1 2 3 4
C. Menggunakan kalimat yang lengkap untuk 1 2 3 4
mengutarakan satu pikiran
D. Menyimpulkan pokok-pokok pikiran yang penting. 1 2 3 4
Skore Presentasi Rata-rata:

41