SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN SE KABUPATEN SOLOK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wiwi Nofita Yenni

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : Selayo,27 April

Usia : 47 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : RT (Rumah Tangga)

Nomor Hp : 082381457798

Alamat : Jln.Mesjid Raya Salayo No 419

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2) Tidak pernah menjadi anggota partai politik;
3) Tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang
pernah menjadi pengurus partai politik;
4) Tidak sedang atau tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah,
dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah sekurang-kurangnya
dalam jangka waktu 5 (lima) tahun dinyatakan secara tertulis dalam surat pernyataan sah;dan
5) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
6) Bersedia bekerja penuh waktu;
7) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha
Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan
apabila terpilih; dan
8) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan Kubung

Dibuat di : Selayo
Pada tanggal : 23 Oktober 2017
Yang membuat pernyataan,

(Wiwi Nofita Yenni)