ASUHAN KEPERAWATAN

Tn A. Dibawa ke RS. Anugrah oleh keluarganya. Dari hasil pengkajian dengan

anggota keluarganya mengatakan bahwa 1 jam yang lalu sebelum dibawa ke rumah
sakit Tn A. Mengeluh badannya tremor dan pusing serta muntah darah. Keluarga
pasien mengatakan
Tn. A mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag sudah 5 tahun. Dari hasil
pemeriksaan didpatkan hasil bahwa klien terlihat pucat dan lemah, td 100/80 mmHg,
suhu 37 C. Frekuensi nadi 86 x menit, frekuensi napas 20 x permenit. Pasien
mengatakannya nyeri dada dan pusing. Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh
tim medis didapatkan diagnosa perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA).
1. Analisa Data
Do : Klien terlihat pucat dan lemah TD 100/80 ( normal 120/80 ), suhu 37 C
( normal 36 ), Frek. Nadi 86 x/menit ( normal dewasa 60-80 x/menit ), Frekuensi
Napas
20 x /menit ( normal dewasa 16-18 x/menit ).
Ds : Tn A mengeluh badannya tremor dan pusing serta muntah darah, keluarga
Tn A mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag sudah 5 thn. Pasien mengatakan
nyeri dada dan pusing.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung akibat dari kehilangan darah
secara tiba-tiba.
b. Nyeri Akut b/d syok kardiogenik. Ditandai dengan Ds : pasien mengatakan nyeri
dada
c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat ditandai
dengan
Ds : Tn A mengeluh badannya tremor dan pusing serta muntah darah.
d. Defisit volume cairan b/d dehidrasi, syok hipovolemik, dan perdarahan berlebihan.
e. Hipertermi b/d peningkatan suhu tubuh. Ditandai dengan Do : suhu 37 C
f. Ansietas b/d ancaman kematian
3. Intervensi
a. Pola napas tidak efektif b/d penurunan curah jantung akibat dari kehilangan darah
secara tiba-tiba
.
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :
- Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemaha n muskulo-skeletal - Kelelahan otot
pernafasan - Hipoventilasi sindrom
- Nyeri - Kecemasan - Disfungsi
Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang
belakang DS: - Dyspnea
- Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara
per menit - Menggunakan otot pernafasan
tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-
lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama - Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt NOC:
Respiratory status : Ventilation Respiratory status :
Airway patency Vital sign Status Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah,
tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan) NIC: Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret
dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator :
-.. . Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan
status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda
tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada
pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
b. Nyeri Akut b/d syok kardiogenik. Ditandai dengan Ds : pasien mengatakan nyeri
dada
Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi,
kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS:
- Laporan secara verbal DO:
- Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-
hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan NOC : Pain Level,
pain control, comfort level Setelah dilakukan
tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam
rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur
NIC : Lakukan pengkajian secara komprehensif
nyeri
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi Observasi reaksi dari ketidaknyamanan
nonverbal
Bantu pasien dan untuk mencari dan menemukan dukungan
keluarga
Kontrol lingkungan dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
yang
ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor
presipitasi
nyeri Kaji tipe dan sumber untuk menentukan
nyeri
intervensi Ajarkan tentang teknik farmakologi: napas dala,
non
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi
tentang
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
sebelum
autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam
nafsu makan dan minum

c. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi tidak adekuat ditandai
dengan Ds : Tn A mengeluh badannya tremor dan pusing serta muntah darah
. Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil Intervensi Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
DS: - Nyeri abdomen - Muntah
- Kejang perut - Rasa penuh tiba- tiba setelah makan
DO: - Diare - Rontok rambut yang
berlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit
Hemoglobin Total iron binding capacity
Jumlah limfosit Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
gizi
dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien
bagaimana
membuat catatan makanan harian. Monitor adanya
penurunan
BB dan gula darah Monitor lingkungan makan
selama
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan Monitor pucat,
muntah kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan tentang kebutuhan suplemen makanan seperti
dokter
NGT/ TPN sehingga cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
intake

d. Defisit volume cairan b/d dehidrasi, syok hipovolemik, dan perdarahan berlebihan.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan: - Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
DS : - Haus DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah - Membran
mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan
nadi - Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental - Konsentrasi urine
meningkat - Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba- tiba
- Penurunan urine output - HMT meningkat
- Kelemahan NOC: Fluid balance
Hydration Nutritional Status : Food and Fluid
Intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan
BB, BJ urine normal, Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal pH urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat NIC :