11

Bab 4. Asuhan Keperawatan

4.1 Pengkajian
a. Data Umum
Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan,
dan penanggung jawab.

b. Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan utama: Biasanya klien mengeluh nyeri kepala bagian sinus dan
tenggorokan.
1) Riwayat penyakit saat ini:
Klien mengeluh hidung tersumbat, pilek yang sering kambuh, demam, pusing,
ingus kental di hidung, nyeri di antara dua mata, penciuman berkurang.
2) Riwayat penyakit dahulu:
Klien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma.
Klien pernah mempunyai riwayat penyakit THT.
Klien pernah menderita sakit gigi geraham.
3) Riwayat penyakit keluarga:
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang.

c. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Intrapersonal : Perasaan yang dirasakan klien ( cemas atau sedih )
Interpersonal : hubungan dengan orang lain
1) Pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tatalaksana hidup
Contohnya untuk mengurangi flu biasanya klien mengkonsumsi obat tanpa
memperhatikan efek samping

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Biasanya nafsu makan klien berkurang karena terjadi gangguan pada hidung.
3) Pola istirahat dan tidur
Adakah indikasi klien merasa tidak dapat istirahat karena sering flu.
4) Pola persepsi dan konsep diri
Klien sering flu terus menerus dan berbau yang menyebabakan konsep diri
menurun.
5) Pola sensorik
Daya penciuman klien terganggu karena hidung buntu akibat flu terus menerus.

d. Pemeriksaan Fisik ( ROS : Review of System )

 12

Pemeriksaan fisik pada klien dengan sinusitis meliputi pemeriksaan fisik

umum per system dari observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda
vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4 (Bladder), B5 (Bowel), dan
B6 (Bone).
1) Pernafasan B1 (breath)
Bentuk dada : normal
Pola napas : tidak teratur
Suara napas : ronkhi
Sesak napas : ya
Batuk : tidak
Retraksi otot bantu napas ; ya
Alat bantu pernapasan : ya
2) Kardiovaskular B2 (blood)
Irama jantung : regular
Nyeri dada : tidak
Bunyi jantung ; normal
Akral : hangat
3) Persyarafan B3 (brain)
Penglihatan (mata) : normal
Pendengaran (telinga) : tidak ada gangguan
Penciuman (hidung) : ada gangguan
Kesadaran: gelisah
Reflek: normal
4) Perkemihan B4 (bladder)
Kebersihan : bersih
Bentuk alat kelamin : normal
Uretra : normal
Produksi urin: normal
5) Pencernaan B5 (bowel)
Nafsu makan : menurun
Porsi makan : setengah
Mulut : bersih
Mukosa : lembap
6) Muskuloskeletal/integument B6 (bone)
Kemampuan pergerakan sendi: bebas
Kondisi tubuh: kelelahan

4.2 Diagnosa
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah:
1. Nyeri: kepala, tenggorokan berhubungan dengan peradangan pada hidung.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya secret yang
mengental.
 13

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

nafsu makan menurun.

4. Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung tersumbat.

5. Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi

4.3 Intervensi
1. Diagnosa : Nyeri : kepala, tenggorokan berhubungan dengan peradangan
pada hidung
Tujuan : Setelah mendapatkan tindakan keperawatan nyeri yang dirasakan
klien berkurang atau menghilang dalam waktu 1x24 jam.
Kriteria hasil :
a) Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau menghilang
b) RR=16-20 x/menit, Nadi=60-100x/menit, ekspresi wajah klien tidak
menyeringai lagi.
c) Skala nyeri 2
No. Intervensi Rasional
1. Kolaborasi: Obat analgesic dapat menurunkan atau
Berikan obat analgesic menghilangkan rasa nyeri.
2. Mandiri: Teknik distraksi diharapkan bisa
Ajarkan teknik distraksi atau menurunkan skala nyeri setelah
pengalihan nyeri dan teknik pengobatan dengan obat analgesic.
relaksasi
3. Mandiri: Observasi dilakukan untuk memastikan
Observasi tanda-tanda vital, keluhan bahwa nyeri berkurang yang ditandai
klien serta skala nyeri dengan RR dalam skala normal.

2. Diagnosa : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya

secret yang mengental.
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif dalam waktu 10-15 menit.
Kriteria hasil :
 14

a) Klien tidak lagi menggunakan pernafasan cuping hidung

b) Tidak adanya suara nafas tambahan
c) Ronkhi (-)
d) RR= 16-20 x/menit
e) Tidak adanya retraksi dinding dada

No. Intervensi Rasional

1. Kolaborasi: Nebulizing dapat mengencerkan secret
Berikan nebulizing. dan berperan sebagai bronkodilator
untuk melebarkan jalan nafas.
2. Mandiri: Mengetahui letak secret dan
Foto thoraks dada serta melakukan mengakumulasi secret di supsternal
clapping atau vibrasi sehingga mudah untuk di drainase.
3. Kolaborasi: Mengeluarkan secret dari paru.
Lakukan suctioning (pada px. yang
mengalami penurunan kesadaran dan
tidak mampu melakukan batuk
efektif).
3. Mandiri: Mengeluarkan secret dari jalan nafas
Ajarkan batuk efektif (pada px. yang khusunya pada pasien yang tidak
tidak mengalami penurunan mengalami penurunan gangguan
kesadaran dan mampu melakukan kesadaran dan bisa melakukan batuk
batuk efektif). efektif.
4. Mandiri: Untuk mengetahui perkembangan
Observasi tanda tanda vital kesehatan klien.

3. Diagnosa : Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan nafsu makan menurun.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi klien kembali terpenuhi dalam waktu 5x24 jam
Kriteria hasil :
a) Berat badan klien kembali seperti semula (63kg), BB normal= 63 kg
b) Makanan yang disajikan selalu dihabiskan
No. Intervensi Rasional
 15

1. Kolaborasi: Dengan menu yang bervariasi, dapat

Sajikan makanan secara menarik menumbuhkan nafsu makan klien
dengan memperhatikan nutrisi yang sehingga kebutuhan nutrisi klien
diperlukan oleh klien. kembali terpenuhi.
2. Mandiri: Mengetahui perkembangan
Catat intake dan output makanan pemenuhan kebutuhan nutrisi klien.
klien.
3. Mandiri: Dengan sedikit tapi sering dapat
Anjurkan makan sedikit sedikit tapi mengurangi penekanan pada lambung.
sering.
4. Mandiri: Dengan pemahaman yang baik
Berikan helath education pentingnya tentang nutrisi akan memotivasi untuk
makanan bagi proses penyembuhan. meningkatkan pemenuhan nutrisi.

4. Diagnosa : Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung

tersumbat.
Tujuan : Klien dapat istirahat dan tidur dengan
nyaman.
Kriteria hasil :
a) Klien dapat tidur 6-8 jam perhari
b) Tidak gelisah
c) Klien tidak lemas
No. Intervensi Rasional
1. Mandiri: Mengetahui permasalahan klien dalam
Kaji kebutuhan tidur klien pemenuhan kebutuhan ; istirahat klien.
2. Mandiri: Klien dapat tidur dengan tenang.
Ciptakan suasana yang nyaman.
3. Kolaborasi: Agar klien dapat tidur.
Berikan obat tidur jika diperlukan

5. Diagnosa : Hipertermi berhubungan dengan reaksi infeksi

 16

Tujuan : Suhu tubuh kembali dalam keadaan normal

Kriteria Hasil:
a) Suhu tubuh 36,5-37,5 C
b) Kulit hangat dan lembab, membran mukosa lembab

No. Intervensi Rasional

1. Mandiri: Suhu tubuh harus dipantau secara
Monitoring perubahan suhu tubuh efektif guna mengetahui
perkembangan dan kemajuan dari
pasien.
2. Mandiri: Dapat membantu mengurangi demam.
Berikan kompres hangat

3. Kolaborasi: Mengurangi demam dengan aksi

Berikan antipiretik sentralnya pada hipotalamus.

4.4 Implementasi Keperawatan

Telah dilakukan tindakan keperawatan sesuai SOP yang telah dibuat.

4.5 Evaluasi
a. Rasa nyeri berkurang.
b. Jalan nafas kembali efektif.

c. Pemenuhan nutrisi telah terpenuhi.

d. Kebutuhan tidur sudah terpenuhi.

e. Suhu tubuh menunjukkan nilai normal.