Anda di halaman 1dari 61

No.

Form : BPG-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

Ruang : BP. Gigi

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Pedoman Penyelenggaraan Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi di Puskesmas 1993 Depkes RI Ruang BP Gigi
2 Pedoman Upaya Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas 01/KIA/2012 2000 Depkes RI Ruang BP Gigi
3 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas DE-BPG-03 2002 Depkes RI Ruang BP Gigi
4 Pedoman Keja Puskesmas Jilid IV Bab M DE-BPG-04 1992 Depkes RI Ruang BP Gigi
5 Pengetahuan Dasar Tentang Kesehatan Gigi dan Mulut DE-BPG-05 1995 Depkes RI Ruang BP Gigi
6 Penatalaksanaan ART dalam pengendalian Karies Gigi DE-BPG-06 1999 Depkes RI Ruang BP Gigi
7 Pedoman Pelaksanaan Tentang Higiene Klinik Gigi DE-BPG-07 1988 Depkes RI Ruang BP Gigi
8 Tata cara Kerja Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut di Puskesmas DE-BPG-08 1995 Depkes RI Ruang BP Gigi
9 Standar Pelayanan Profesional Kedokteran Gigi Indonesia DE-BPG-09 1994 Depkes RI Ruang BP Gigi
10 Panduan Pencegahan Infeksi DE-BPG-10 2004 Yayasan Bina Pustaka Ruang BP Gigi
11 Buku PetunjukPemeliharaan Alat Kesehatan Gigi DE-BPG-11 2000 Dinkes Sleman Ruang BP Gigi
12 Petunjuk Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut DE-BPG-12 2000 Depkes RI Ruang BP Gigi

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. BP. Gigi Kepala Puskesmas Gamping I

drg. Ernawati RD dr. Cholis Noor M


NIP. 140300394 NIP. 14036548
No. Form : RO-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

Ruang Obat

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Daftar Obat Esenial Nasional DE-RO-01 2005 Depkes RI Ruang Obat
2 Info Obat Indonesia DE-RO-02 2007 Info Obat Indoesia Ruang Obat
3 Pedoman Informasi Obat DE-RO-03 2006 Depkes RI Ruang Obat

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. Ruang Obat Kepala Puskesmas Gamping I

Puhandayani dr. Cholis Noor M


NIP. 14025997 NIP. 14036548

e's
No. Form :LAB-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

Ruang Laboratorium

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Pedman Praktek Laboratorium yang Benar DE-LAB-01 1994 Depkes RI R. Laboratorium
2 Petunjuk Pemeriksaan Laboatorium Puskesmas DE-LAB-02 1991 Depkes RI R. Laboratorium
3 Petunjuk Pelatihan Tenaga Tekhnis Laboratorium Tingkat Lanjut DE-LAB-03 R. Laboratorium
4 Glukose Plut User's Guide DE-LAB-04 2004 Apex Biotechnology R. Laboratorium
5 Ua Sure's Guide DE-LAB-05 2004 Apex Biotechnology R. Laboratorium
6 Ua Sure's Manual Easy Touch Blood / Urid Acid DE-LAB-06 2004 Apex Biotechnology R. Laboratorium

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. Ruang Laboratorium Kepala Puskesmas Gamping I

Tri Mulyani dr. Cholis Noor M


NIP. 140 267 317 NIP. 14036548
No. Form : KGZ-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

Ruang Gizi

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Klasifikasi Status Gizi Anak Balita DE-KGZ-01 2005 Depkes RI Ruag Gizi
2 Memilih Maknan Sehat Untuk Bayi DE-KGZ-02 1992 Depkes RI Ruag Gizi
3 Pedoman 13 Pesan Dasar Gizi Seimbang DE-KGZ-03 1995 Depkes RI Ruag Gizi
4 Makanan Pendamping ASI Lokal DE-KGZ-04 2006 Dinkes.Prop DIY Ruag Gizi
5 Pedoman Pemberian MP - ASI DE-KGZ-05 1995 Depkes RI Ruag Gizi
6 Pedoman Survai Konsumsi Gizi DE-KGZ-06 1995 Depkes RI Ruag Gizi
7 Pedoman Penggunaan Alat Ukur Lila pada WUS DE-KGZ-07 1994 Depkes RI, Dit Bim Ruag Gizi
bingan Gizi Masyarakat
8 Materi Pengkajian Indikator Kesehatan DE-KGZ-08 2003 Dinkes Kab. Sleman Ruag Gizi

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koord. Ruang Gizi Kepala Puskesmas Gamping I

Slamet Haryanto, S.Gz dr. Cholis Noor M


NIP. 140 189 177 NIP. 14036548
No. Form : F-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

BP Umum

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis,Cetakan ke 8 DE-BPU-01 2003 Depkes RI Ruag BP Umum
2 Petunjuk Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Fixed Dose Combination DE-BPU-02 2002 Depkes RI Ruag BP Umum
(OAT - FDC)
3 Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak DE-BPU-03 2007 UKK Respirologi PP IDAI Ruag BP Umum
4 Pedoman Nasional Pemberantasan Penyakit Kusta,Cetakan XVIII DE-BPU-04 2006 Depkes RI Ruag BP Umum
5 Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas DE-BPU-05 2002 Depkes RI Ruag BP Umum
6 Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia DE-BPU-06 2006 PERKENI Ruag BP Umum
7 Ringkasan Ekssekutif Penanggulangan Hipertensi DE-BPU-07 2007 Perhimpunan Hipertensi Ruag BP Umum
Indonesia (Ina SH)
8 Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak (IDAI) DE-BPU-08 2004 IDAI Ruag BP Umum
9 Panduan Pelayanan Medik (PAPDI) DE-BPU-09 2006 PAPDI - FK. UI Ruag BP Umum
10 Buku Ajar Ilmu Kesehatan THT-Kepala Leher, Edisi Ke 5 DE-BPU-10 2001 FK UI Ruag BP Umum
11 Standar Pelayanan Medis RS Sardjito, Ceakan I DE-BPU-11 1999 MEDIKA - FK UGM Ruag BP Umum
12 Buku Skills Lab FK.UGM (semester 1 dan 4) DE-BPU-12 1999 FK UGM Ruag BP Umum
13 Kapita Selekta Kedokteran DE-BPU-13 2001 Mediia Aeskulapius FK UI Ruag BP Umum
14 Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin DE-BPU-14 2004 FK UI Ruag BP Umum
15 Pedoman Pengobatan Puskesmas Bedasar Gejala DE-BPU-15 2005 Depkes RI Ruag BP Umum
16 Buku ajar Diare DE-BPU-16 2001 Depkes RI Ruag BP Umum
17 Tatalaksana Demam Dengue / Demam Berdarah Dengue DE-BPU-17 1999 Dirjen PP & PL Depkes RI Ruag BP Umum
18 Panduan Pencegahan Infeksi Untuk Fasilitas Pelayanan Kesehatan DE-BPG-10 1999 Yayasan Bina Pustaka Ruang BP Gigi
Sumberdaya Terbatas
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Koord. BP Umum Kepala Puskesmas Gamping I
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Koord. BP Umum Kepala Puskesmas Gamping I

dr.Maya Um Husna dr. Cholis Noor M


NIP. 490034760 NIP. 14036548

MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

KONSULTASI SANITASI

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Panduan Konseling Bagi Petugas Sanitasi Di Puskesmas DE-KSS-01 2002 Depkes RI R. Konsultasi
2 Standar Prosedur Operasional Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas DE-KSS-02 2002 Depkes RI R. Konsultasi
3 Pedoman Teknis Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas DE-KSS-03 2000 Dirjen PPM dan PLP R. Konsultasi
4 Pedoman Pelaksanaan Klinik Sanitasi Untuk Puskesmas DE-KSS-04 1999 Dirjen PPM dan PLP R. Konsultasi
5 Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum DE-KSS-05 2002 KepMen No.907/MenKes/SK/VII/ R. Konsultasi
6 Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat DE-KSS-06 2002 Dirjen PPM & PL R. Konsultasi
7 Pedoman Upaya Penyehatan Air bagi Petugas Sanitasi Puskesmas DE-KSS-07 1998 Dirjen PPM dan PLP R. Konsultasi

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Sanitarian Kepala Puskesmas Gamping I

Sugiharta R,S.KM dr. Cholos Noor M


NIP. 140246259 NIP. 140365498
Sanitarian Kepala Puskesmas Gamping I

Sugiharta R,S.KM dr. Cholos Noor M


NIP. 140246259 NIP. 140365498

MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Pemberantasan Penyakit Demam Berdarah Dengue DE-P2M-01 1992 DepKes RI DirJen P2M dan PLP R. Konsultasi
2 Gerakan PSN DBD DE-P2M-02 1995 DepKes RI DirJen P2M dan PLP R. Konsultasi
3 Penyelidikan dan Penanggulangan KLB DE-P2M-03 2004 DepKes RI DirJen P2M dan PLP R. Konsultasi
4 Pencegahan dan Pemberantasan DBD di Indonesia DE-P2M-04 2005 Diejen PP dan PL R. Konsultasi

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Sanitarian Kepala Puskesmas Gamping I

Sugiharta R,S.KM dr. Cholos Noor M


NIP. 140246259 NIP. 140365498
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

KESEHATAN LINGKUNGAN

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Pedoman Upaya Penyehatan Air bagi Petugas Sanitasi Puskesmas DE-KL-01 1998 Dirjen PPM dan PLP R. Konsultasi
2 Syarat-syarat dan Pengawasan Kualitas Air Minum DE-KL-02 2002 KepMen No.907/MenKes/SK/VII/ R. Konsultasi
3 Pedoman Teknis Penilaian Rumah Sehat DE-KL-03 2002 Dirjen PPM & PL R. Konsultasi
4 Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit DE-KL-04 2004 DepKes RI DirJen P2M dan PLP R. Konsultasi

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Sanitarian Kepala Puskesmas Gamping I

Sugiharta R,S.KM dr. Cholos Noor M


NIP. 140246259 NIP. 140365498
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Pedom Kerja Puskesmas Jilid IV DE-PKM-01 1992 Depkes RI Ruang PHBS
2
3
4

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Sanitarian Kepala Puskesmas Gamping I

Sugiharta R,S.KM dr. Cholos Noor M


NIP. 140246259 NIP. 140365498
MASTERLIST DOKUMEN EKSTERNAL

TATA USAHA

Tahun
No Nama Dokumen NO Penerbit Lokasi Simpan
Terbit
1 Himpunan Peraturan Bidang Kesehatan DE-TU-01 2003 Kantor Data Elektronik Arsip Ruang TU
dan Perpustakan
2 Tata Naskah Dinas DE-TU-02 2007 Bagian Organsasi Sekretaris Ruang TU
Kab. Sleman

Dibuat Oleh Disetujui Oleh


Koordinator TU Kepala Puskesmas Gamping I

Sukiman dr. Cholos Noor M


NIP.490024425 NIP. 140365498
Koordinator TU Kepala Puskesmas Gamping I

Sukiman dr. Cholos Noor M


NIP.490024425 NIP. 140365498
No. Form : BPG-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

Penanggung
Jawab
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD
drg. Ernawati RD

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholis Noor M


NIP. 14036548
No. Form : RO-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

Penanggung
Jawab
Purhandayani
Purhandayani
Purhandayani

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholis Noor M


NIP. 14036548
No. Form :LAB-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

Penanggung
Jawab
Tri Mulyani
Tri Mulyani
Tri Mulyani
Tri Mulyani
Tri Mulyani
Tri Mulyani

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholis Noor M


NIP. 14036548
No. Form : KGZ-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

Penanggung
Jawab
Slamet Hariyanto
Slamet Hariyanto
Slamet Hariyanto
Slamet Hariyanto
Slamet Hariyanto
Slamet Hariyanto
Slamet Hariyanto

Slamet Hariyanto

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholis Noor M


NIP. 14036548
No. Form : F-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

Penanggung
Jawab
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna

dr. Maya Um Husna


dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna

dr. Maya Um Husna


dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
dr. Maya Um Husna
drg. Ernawati RD

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I
Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholis Noor M


NIP. 14036548

No. Form : F-MR-30


Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

PJ
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498

No. Form : F-MR-30


Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

PJ
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498
No. Form : F-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

PJ
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R
Sugiharta R

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498
No. Form : F-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

PJ
Sugiharta R

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498
No. Form : F-MR-30
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00

PJ
Sukiman

Sukiman

Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498
Kepala Puskesmas Gamping I

dr. Cholos Noor M


NIP. 140365498
DAFTAR PENGENDALIAN CATATAN MUTU

BAGIAN : PENDAFTARAN

Media Lokasi Masa


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Kartu Pasien CM - PDF - 01 00 2-Mar-09 Kartu Ruang Pendaftaran 1 tahun
2 Buku Register kunjungan CM - PDF - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
3 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidorejo CM - PDF - 03 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
4 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidoluhur CM - PDF - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
5 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidoagung CM - PDF - 05 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
6 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidomulyo CM - PDF - 06 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
7 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidokarto CM - PDF - 07 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
8 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidomoyo CM - PDF - 08 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
9 Buku Indeks Nomor RM Desa Sidoarum CM - PDF - 09 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
10 Buku Indeks Nomor RM Kec.Seyegan CM - PDF - 10 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
11 Buku Indeks Nomor RM Diluar Kec.God.+Seyegan CM - PDF - 11 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
12 Buku Indeks Nomor RM Diluar Kab.Sleman CM - PDF - 12 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendaftaran 1 tahun
13 Kartu rawat jalan CM - PDF - 13 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
14 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
15 Form rujukan umum CM - PDF - 15 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
16 Form rujukan askes CM - PDF - 16 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
17 Form keur dokter CM - PDF - 17 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
18 Form keur buta warna CM - PDF - 18 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
19 Form caten CM - PDF - 19 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
20 Form surat istirahat CM - PDF - 20 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
21 Form resep internal CM - PDF - 21 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
22 Form resep ekstenal CM - PDF - 22 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
23 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
24 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
25 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
26 Form klaim JPKM CM - PDF - 26 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
27 Form klaim jamkessos CM - PDF - 27 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
28 Form klaim UKS CM - PDF - 28 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
29 Form klaim peny. Menular CM - PDF - 29 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
30 Lembar Pendaftaran CM - PDF - 30 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
31 Buku bantu catatan mutu CM - PDF - 31 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
32 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
33 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
34 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
Penanggung
jawab
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Pemeliharaan
UPM
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang : BP. Umum


Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku register rawat jalan umum CM-BPU-1 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
2 Buku register rawat jalan askes CM-BPU-2 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
3 Buku rujukan umum CM-BPU-3 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
4 Buku rujukan askes CM-BPU-4 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
5 Buku rujukan gakin CM-BPU-5 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
6 Buku keur dokter CM-BPU-6 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
7 Buku keur buta warna CM-BPU-7 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
8 Buku caten CM-BPU-8 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
9 Buku surat istirahat CM-BPU-9 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
10 Buku bantu TB Paru CM-BPU-10 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
11 Form TB 05 CM-BPU-11 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
12 Inform concent CM-BPU-12 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Umum 1 tahun
13 Form/Buku bantu pencapaian sasaran mutu CM-BPU-13 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Umum 1 tahun
14 Hasil pemeriksaan visum et repertum CM-BPU-14 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Umum 1 tahun
15 Form sensus harian / LB 1 CM-BPU-15 00 2-Mar-09 Form Ruang BP. Umum 1 tahun
Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
16 Form rujukan umum CM - PDF - 15 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
17 Form rujukan askes CM - PDF - 16 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
18 Form keur dokter CM - PDF - 17 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
19 Form keur buta warna CM - PDF - 18 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
20 Form caten CM - PDF - 19 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
21 Form surat istirahat CM - PDF - 20 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
22 Form resep internal CM - PDF - 21 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
23 Form resep ekstenal CM - PDF - 22 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
24 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
25 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
26 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
27 Form klaim JPKM CM - PDF - 26 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
28 Form klaim jamkessos CM - PDF - 27 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
29 Form klaim UKS CM - PDF - 28 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
30 Form klaim peny. Menular CM - PDF - 29 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
31 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
32 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Buku Ruang Sanitasi 1 tahun
33 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
Dibuat Oleh Disetujui Ole
Koord. BP. Umum Kepala Puskesmas G

dr. Dela oktaviana drg Restu Indah


NIP. 520017402 NIP. 19621115 19890
No. Form : CM-MR-26
Tgl. Terbit : 2-Mar-09
Revisi : 00
Hal :1/1

Penanggung
jawab
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. BP Umum
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
UPM
Koord. Pemeliharaan
Bendahara Kasir
Disetujui Oleh
Kepala Puskesmas Gamping I

drg Restu Indah N


NIP. 19621115 198903 2 003
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang : BP. Gigi


Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku register rawat jalan umum CM-BPG-01 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
2 Buku register rawat jalan askes CM-BPG-02 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
3 Buku regester UKS CM-BPG-03 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
4 Buku bantu pencapaian sasaran mutu CM-BPG-04 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
5 Persetujuan tindakan medis CM-BPG-05 00 2-Mar-09 Stempel Ruang BP Gigi 1 tahun
6 Buku sensus harian / LB 1 CM-BPG-06 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
7 Buku bantu permintaan obat CM-BPG-07 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
8 Buku bantu Sterilisasi CM-BPG-08 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
9 Buku bantu Surat Istirahat CM-BPG-09 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
10 Buku bantu rujukan eksternal CM-BPG-10 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
11 Buku catatan obat kadaluwarsa dan rusak CM-BPG-11 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
12 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
13 Form rujukan umum CM - PDF - 15 00 2-Mar-09 Buku Ruang Pendataran 1 tahun
14 Form rujukan askes CM - PDF - 16 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
15 Form surat istirahat CM - PDF - 20 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
16 Form resep internal CM - PDF - 21 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
17 Form resep ekstenal CM - PDF - 22 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
18 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
19 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
20 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
21 Form klaim JPKM CM - PDF - 26 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
22 Form klaim jamkessos CM - PDF - 27 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
23 Form klaim UKS CM - PDF - 28 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
24 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
25 Kuesioner Survey Kepuasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
26 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
27 Buku bantu K 1 CM - ANC - 08 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
Dibuat Oleh Disetujui Oleh
Koord. BP. Umum Kepala Puskesmas
Gamping I

dr. Dela oktaviana


NIP. 520017402 drg Restu Indah N
NIP. 19621115 198903 2
003
Penanggung
Jawab
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang BP Gigi
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pemeliharaan
UPM
Bendahara Kasir
Koord. KIA - ANC
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang : KIA - ANC


Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku register rawat jalan Askes CM - ANC - 01 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
2 Buku register rawat jalan umum CM - ANC - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
3 Buku Bantu Pencapaian Sasaran Mutu CM - ANC - 03 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
4 Kohort Ibu Hamil CM - ANC - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
5 Format Laporan ANC CM - ANC - 05 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA 1 tahun
6 Kartu Ibu CM - ANC - 06 00 2-Mar-09 Kartu Ruang KIA 1 tahun
7 Form Cuti Bersalin CM - ANC - 07 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA 1 tahun
8 Buku bantu K 1 CM - ANC - 08 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
9 Buku bantu K 4 CM - ANC - 09 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
10 Buku KIA CM - ANC - 10 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
11 Buku bantu RISTI CM - ANC - 11 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
12 Buku bantu kunjungan KIA CM - ANC - 12 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
13 Inform concent CM - ANC - 13 00 2-Mar-09 Stempel Ruang KIA 1 tahun
14 Persetujuan rujukan CM - ANC - 14 00 2-Mar-09 Stempel Ruang KIA 1 tahun
15 Persetujuan rencana persalinan CM - ANC - 15 00 2-Mar-09 Stempel Ruang KIA 1 tahun
16 Form keterangan periksa CM - ANC - 16 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA 1 tahun
17 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
18 Form rujukan umum CM - PDF - 15 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
19 Form rujukan askes CM - PDF - 16 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
20 Form surat istirahat CM - PDF - 20 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
21 Form resep internal CM - PDF - 21 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
22 Form resep ekstenal CM - PDF - 22 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
23 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
24 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
25 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
26 Form klaim JPKM CM - PDF - 26 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
27 Form klaim jamkessos CM - PDF - 27 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
28 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
29 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
30 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
31 Buku bantu rujukan Akseptor KB-KIA CM - KB - 07 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
Penanggung
jawab
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pemeliharaan
UPM
Bendahara Kasir
Petugas KIA - KB
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang : KIA - KB
Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku register KB CM - KB - 01 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
2 Buku Bantu Pencapaian Sasaran Mutu CM - KB - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
3 Kartu satatus peserta KB ( K4 ) CM - KB - 03 00 2-Mar-09 Kartu Ruang KIA 1 tahun
4 Format Laporan KB dan Kespro ( LB 3 ) CM - KB - 04 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA 1 tahun
5 Kartu peserta KB ( K 1 ) CM - KB - 05 00 2-Mar-09 Kartu Ruang KIA 1 tahun
6 Kohort CATEN CM - KB - 06 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
7 Buku bantu rujukan Akseptor KB-KIA CM - KB - 07 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
8 Buku bantu kunjungan KB Baru CM - KB - 08 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
9 Buku notulen trikomponen CM - KB - 09 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
10 Daftar hadir trikomponen CM - KB - 10 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
11 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
12 Form rujukan umum CM - PDF - 15 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
13 Form rujukan askes CM - PDF - 16 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
14 Form resep internal CM - PDF - 21 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
15 Form resep ekstenal CM - PDF - 22 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
16 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
17 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
18 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
19 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
20 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
21 Inform concent CM - ANC - 13 00 2-Mar-09 Stempel Ruang KIA 1 tahun
Penanggung
jawab
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Petugas KIA - KB
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pemeliharaan
Bendahara Kasir
Koord. KIA - ANC
No. Form : CM-MR-37
Tgl. Terbit : 2-Juni 08
Revisi : 00

No. Form : CM-MR-39


Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
Hal :1/1
Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
Hal :1/1

No. Form : CM-MR-39


Tgl. Terbit : 2-Juni-08
Revisi : 00
Hal :1/1
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang : KIA - IMUNISASI


Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku Catatan Imunisasi CM - IMN - 01 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
2 Buku register rawat jalan Askes CM - ANC - 01 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
3 Buku register rawat jalan umum CM - ANC - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA 1 tahun
4 Buku Bantu Pencapaian Sasaran CM - IMN - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
5 Kartu Temperatur lemari es CM - IMN - 03 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
6 Kartu TT CM - IMN - 04 00 2-Mar-09 Kartu Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
8 Buku Kohort Bayi CM - IMN - 05 00 2-Mar-09 Buku Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
10 Form Laporan imunisasi CM - IMN - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
11 Form Laporan AFP CM - IMN - 07 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
12 Form Laporan KIPI CM - IMN - 08 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
13 Form Laporan suhu lemari es CM - IMN - 09 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
14 Form Laporan kasus Campak CM - IMN - 10 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
15 Form Laporan BIAS CM - IMN - 11 00 2-Mar-09 Form Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
17 Kartu stok vaksin CM - IMN - 12 00 2-Mar-09 Kartu Ruang KIA-Imunisasi 1 tahun
18 Form resep internal CM - PDF - 21 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
19 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
20 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
21 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
22 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
23 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
Penanggung
jawab
Petugas Imuniasi
Koord. KIA - ANC
Koord. KIA - ANC
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Petugas Imuniasi
Koord. Pendaftaran
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pemeliharaan
Bendahara Kasir
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang Laboratorium
Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Form hasil pemeriksaan laboratorium CM-LAB-01 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
2 Buku Register laboratorium Askes CM-LAB-02 00 2-Mar-09 Buku Ruang Laboratorium 5 tahun
3 Buku Register laboratorium non Askes CM-LAB-03 00 2-Mar-09 Buku Ruang Laboratorium 5 tahun
4 Buku TB 04 CM-LAB-04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Laboratorium 5 tahun
5 Buku TB 06 CM-LAB-05 00 2-Mar-09 Buku Ruang Laboratorium 5 tahun
6 Form bantu pencapaian sasaran mutu CM-LAB-06 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
7 Form laporan harian kunjungan laboratorium CM-LAB-07 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
8 Checklist Alat dan Reagen CM-LAB-08 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
9 Buku Register Rujukan Ekternal CM-LAB-09 00 2-Mar-09 Buku Ruang Laboratorium 5 tahun
10 Checklist pengendalian lemari es CM-LAB-10 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
11 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
12 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
13 Form klaim JPKM CM - PDF - 26 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
14 Form klaim jamkessos CM - PDF - 27 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
15 Form klaim UKS CM - PDF - 28 00 2-Mar-09 Form Ruang Laboratorium 5 tahun
16 Kuesioner Survey Kepuasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
17 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
Penanggung
Jawab
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord R.Laboratoium
Koord. Pemeliharaan
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
UPM
Bendahara Kasir
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang Obat
Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Blangko rekapan monitoring kelengkapan etiket CM-RO-01 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
2 Blangko rekapan pengeluaran obat harian CM-RO-02 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
3 Buku kunjungan resep harian & bulanan CM-RO-03 00 2-Mar-09 Buku Ruang Obat 1 tahun
4 Form LPLPO kamar obat CM-RO-04 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
5 Buku penerimaan & pemakaian obat bulanan CM-RO-05 00 2-Mar-09 Buku Ruang Obat 1 tahun
6 Kartu stock obat CM-RO-06 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
7 Kertas resep internal CM-RO-07 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
8 Blanko jurnal harian obat psikotropika CM-RO-08 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
9 Buku catatan obat kadaluarsa dan obat rusak CM-RO-09 00 2-Mar-09 Buku Ruang Obat 1 tahun
10 Form LPLPO Pustu CM-RO-10 00 2-Mar-09 Form Ruang Obat 1 tahun
11 Form LPLPO unit pelayanan CM-RO-11 00 2-Mar-09 Form Ruang Obat 1 tahun
12 Form LPLPO Induk CM-RO-12 00 2-Mar-09 Form Ruang Obat 1 tahun
13 Buku penitipan ke kulkas laborat CM-RO-13 00 2-Mar-09 Buku Ruang Obat 1 tahun
14 Blanko informasi obat CM-RO-14 00 2-Mar-09 Form Ruang Obat 1 tahun
15 Hasil kuesioner kepuasan pelanggan CM-RO-15 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
16 Form bon obat CM-RO-16 00 2-Mar-09 Kertas Ruang Obat 1 tahun
17 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
18 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
19 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
Penanggung
Jawab
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
Kordinator Ruang Obat
UPM
Bendahara Kasir
Koord. Pemeliharaan
DAFTAR PENGENDALIAN CATATAN MUTU

BAGIAN : KASIR

Media Lokasi Masa


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku Kas Umum CM - KSR - 01 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
2 Buku Kas Bantu CM - KSR - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
3 Buku Register Kasir CM - KSR - 03 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
4 Buku Setoran Harian CM - KSR - 05 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
5 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
6 Buku pendapatan akhir CM - KSR - 07 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
7 Buku PERDA CM - KSR - 08 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
8 Klaim penerimaan JPKM Pamong CM - KSR - 09 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
9 Buku bantu personal gigi CM - KSR - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
10 Buku bantu personal laboratorium CM - KSR - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
11 Buku bantu personal sanitasi CM - KSR - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
12 Buku bantu personal pendapatan akhir induk CM - KSR - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
13 Buku bantu personal pendapatan akhir pustu CM - KSR - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
14 Buku setoran mingguan CM - KSR - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang Kasir 1 tahun
Penanggung
jawab
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
Koord. Ruang Kasir
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

Ruang : KONSULTASI GIZI

No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit Media Lokasi Masa
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku register konsultasi gizi CM - KGZ - 01 00 2-Mar-09 Buku R. Konsultasi gizi 1 tahun
2 Form pencapaian sasaran mutu CM - KGZ - 02 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi gizi 1 tahun
3 Catatan PMT CM - KGZ - 03 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi gizi 1 tahun
4 Kartu status konsultasi gizi CM - KGZ - 04 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi gizi 1 tahun
5 Daftar hadir dan penerimaan leaflet Kadarzi CM - KGZ - 05 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi gizi 1 tahun
6 Checklist kegiatan persiapan dan penutupan pelayanan CM - KGZ - 06 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi gizi 1 tahun
7 Leaflet hasil konsultasi CM - KGZ - 07 00 2-Mar-09 Leaflet R. Konsultasi gizi 1 tahun
8 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
9 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
10 Form klaim gakin CM - PDF - 25 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
11 Form klaim JPKM CM - PDF - 26 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
12 Form klaim jamkessos CM - PDF - 27 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
13 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form Ruang Sanitasi 1 tahun
14 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
15 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
16 Form pengantar laboratorium CM - PDF - 24 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendataran 1 tahun
Penanggung
jawab
Nutrisionis
Nutrisionis
Nutrisionis
Nutrisionis
Nutrisionis
Nutrisionis
Nutrisionis
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
Koord. Pemeliharaan
UPM
Bendahara Kasir
Koord. Pendaftaran
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG KONSULTASI SANITASI

RUANG : KONSULTASI SANITASI


Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Regester Harian Klinik Sanitasi CM-KS-01 00 2-Mar-09 Buku R. Konsultasi Sanitasi 5 tahun
2 Buku bantu pencapaian sasaran mutu CM-KS-02 00 2-Mar-09 Kertas R. Konsultasi Sanitasi 5 tahun
3 Kartu status kesehatan lingkungan CM-KS-03 00 2-Mar-09 Kertas R. Konsultasi Sanitasi 1 tahun
4 Panduan wawancara di klinik sanitasi CM-KS-04 00 2-Mar-09 Kertas R. Konsultasi Sanitasi 1 tahun
5 Status Rekam Medis CM - PDF - 14 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
6 Form rujukan internal CM - PDF - 23 00 2-Mar-09 Form Ruang Pendaftaran 1 tahun
7 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
8 Bukti Pembayaran CM - KSR - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang Kasir 1 tahun
Penanggung
jawab
Sanitarian
Sanitarian
Sanitarian
Sanitarian
Koord. Ruang Pendaftaran
Koord. Pendaftaran
UPM
Bendahara Kasir
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG KESEHATAN LINGKUNGAN

RUANG : KESEHATAN LINGKUNGAN


Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Identifikasi Ruangan CM-KL-01 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi Sanitasi 1 tahun
2 Checlist pemeliharaan lingkungan kerja CM-KL-02 00 2-Mar-09 Form R. Konsultasi Sanitasi 1 tahun
Penanggung
jawab
Sanitarian
Sanitarian
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PELAYANAN

BAGIAN : TIM BELANJA


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit Media Lokasi Masa
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Form Seleksi calon supplier CM - TBL - 01 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Gigi 1 tahun
2 Daftar suppliar terpilih CM - TBL - 02 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Gigi 1 tahun
3 Surat pemesanan barang CM - TBL - 03 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Gigi 1 tahun
4 Surat Verifikasi Barang CM - TBL - 04 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Gigi 1 tahun
5 Buku serah terima barang ke pengurus barang CM - TBL - 05 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
6 Evaluasi kinerja suppliar CM - TBL - 06 00 2-Mar-09 Form Ruang BP Gigi 1 tahun
7 Buku bantu sasaran mutu CM - TBL - 07 00 2-Mar-09 Buku Ruang BP Gigi 1 tahun
Penanggung
jawab
Petugas Tim Belanja
Petugas Tim Belanja
Petugas Tim Belanja
Petugas Tim Belanja
Petugas Tim Belanja
Petugas Tim Belanja
Petugas Tim Belanja
DAFTAR PENGENDALIAN CATATAN MUTU

BAGIAN : INVENTARIS
Media Lokasi Masa
No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku pengeluaran barang habis pakai CM - INV - 01 00 2-Mar-09 Buku Gudang barang 5 tahun
2 Buku pengeluaran barang investaris CM - INV - 02 00 2-Mar-09 Buku Gudang barang 5 tahun
3 Buku penerimaan barang habis pakai CM - INV - 03 00 2-Mar-09 Buku Gudang barang 5 tahun
4 Buku penerimaan barang inventaris CM - INV - 04 00 2-Mar-09 Buku Gudang barang 5 tahun
5 Laporan tribulanbarang habis pakai CM - INV - 05 00 2-Mar-09 Kertas Ruang pelayanan 5 tahun
6 Laporan tribulanbarang inventaris CM - INV - 06 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
7 Daftar penerimaan barang CM - INV - 07 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
8 Daftar mutasi barang CM - INV - 08 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
9 Daftar hasil pengadaan barang CM - INV - 09 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
10 Berita acara perhitunga barang CM - INV - 10 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
11 Berita acara pemeriksaan fisik barang CM - INV - 11 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
12 Daftar infentaris CM - INV - 12 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
13 Kartu ifentaris ruangan / KIR CM - INV - 13 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 5 tahun
14 Ceklis pemeliharaan alat medis CM - INV - 14 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 1 tahun
15 Ceklis pemeliharaan alat non medis CM - INV - 15 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 1 tahun
16 Ceklist pengendalian suhu CM - INV - 16 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 1 tahun
17 Ceklist pemeliharaan mesin / alat / infrastruktur CM - INV - 17 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 1 tahun
18 Jadwal Pemeliharaan mesinalat/infrastruktural CM - INV - 18 00 2-Mar-09 Kertas Gudang barang 1 tahun
Penanggung
jawab
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
Koord. Pengurus Barang
DAFTAR CATATAN MUTU RUANG PKM

RUANG : RUANG PKM


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit Media Lokasi Masa
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Register PKM CM-PKM-01 00 2-Mar-09 Buku RUANG PKM 1 tahun
2 Jadwal PKM CM-PKM-02 00 2-Mar-09 Kertas RUANG PKM 1 tahun
3 DPA CM-PKM-03 00 2-Mar-09 Buku RUANG PKM 1 tahun
4 Surat Tugas CM-PKM-04 00 2-Mar-09 Kertas RUANG PKM 1 tahun
5 Daftar Hadir CM-PKM-05 00 2-Mar-09 Kertas RUANG PKM 1 tahun
6 Notulen CM-PKM-06 00 2-Mar-09 Kertas RUANG PKM 1 tahun
7 Materi CM-PKM-07 00 2-Mar-09 Kertas RUANG PKM 1 tahun
8 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
Penanggung
jawab
Petugas PKM
Petugas PKM
Petugas PKM
Petugas PKM
Petugas PKM
Petugas PKM
Petugas PKM
UPM
DAFTAR PENGENDALIAN CATATAN MUTU

RUANG : TATA USAHA

Media Lokasi Masa


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Buku agenda undangan masuk CM - TU - 01 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
2 Buku agenda undangan keluar CM - TU - 02 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
3 Buku daftar pengendali surat masuk CM - TU - 03 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
4 Buku daftar pengendali surat keluar CM - TU - 04 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
5 Buku kendali cuti CM - TU - 05 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
6 Buku kendali izin CM - TU - 06 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
7 Data biografi Kepegawaian CM - TU - 07 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
8 Lembar disposisi CM - TU - 08 00 2-Mar-09 Kertas Ruang tata usaha 1 tahun
9 Kartu kendali surat masuk CM - TU - 09 00 2-Mar-09 Kertas Ruang tata usaha 1 tahun
10 Kartu kendali surat keluar CM - TU - 10 00 2-Mar-09 Kertas Ruang tata usaha 1 tahun
11 Buku bantu LB I CM - TU - 11 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
12 Buku bantu LB 3 CM - TU - 12 00 2-Mar-09 Buku Ruang tata usaha 1 tahun
13 Form laporan LB 4 CM - TU - 13 00 2-Mar-09 Kertas Ruang tata usaha 1 tahun
14 Buku bantu kunjungan CM - TU - 14 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
15 Lembar pengantar CM - TU - 15 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
16 Blanko / form absen CM - TU - 16 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
17 Blanko / form LB 1 CM - TU - 17 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
18 Blanko / form LB 3 CM - TU - 18 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
19 Blanko / form LB 4 CM - TU - 19 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
20 Blanko / form kunjungan CM - TU - 20 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
21 Blanko / form cuti CM - TU - 21 00 2-Mar-09 Buku Ruang Tata usaha 1 tahun
Penanggung
jawab
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
Koord. T.U
DAFTAR PENGENDALIAN CATATAN MUTU

RUANG : UNIT PENGADUAN MASYARAKAT

Media Lokasi Masa


No Nama Catatan Mutu No. Form Revisi Tgl Terbit
Penyimpanan Simpan Retensi
1 Register Penerimaan Keluhan Pelanggan CM - UPM - 01 00 2-Mar-09 Buku R. Kons. Psikologi 1 tahun
2 Lembar Ketidaksesuaian dan Penyelesaian (LKP) CM - UPM - 02 00 2-Mar-09 Buku R. Kons. Psikologi 1 tahun
3 Checklist Pemantauan Kotak saran CM - UPM - 03 00 2-Mar-09 Buku R. Kons. Psikologi 1 tahun
4 Blanko Saran CM - UPM - 04 00 2-Mar-09 Buku R. Kons. Psikologi 1 tahun
5 Kuesioner Survey Kepauasan pelanggan CM - UPM - 05 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
6 Blangko Distribusi dan Pengembalian Kuesioner CM - UPM - 06 00 2-Mar-09 Buku R. Kons. Psikologi 1 tahun
7 hasil Pengukuran Kepuasan pelanggan CM - UPM - 07 00 2-Mar-09 Buku R. Kons. Psikologi 1 tahun
8 Blangko Rekapitulasi Daata CM - UPM - 08 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
9 Tindak lanjut keluhan pelanggan CM - UPM - 09 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
10 Blanko hasil pencapaian sasaran mutu CM - UPM - 10 00 2-Mar-09 Form R. Kons. Psikologi 1 tahun
Penanggung
jawab
UPM
UPM
UPM
UPM
UPM
UPM
UPM
UPM
UPM
UPM