FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Prima Magdalena Desiyanthi Tanda Tangan

NIM : 112014336
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, SpOG .....

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SA Jenis Kelamin : wanita

Nama suami : Tn. TS Suku Bangsa : jawa

Tempat/tanggal lahir : Bogor, 07 Februari 1989 Agama : islam

Status Perkawinan : kawin Pendidikan : sarjana

Pekerjaan : wiraswasta G1P1A0

Alamat : Cijujung

ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal : 7 Maret 2015 Jam : 08.00

Keluhan utama :

Pasien mengalami mules-mules 12 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien wanita berusia 26 tahun sedang hamil 32 minggu datang dengan keluhan perut
mules-mules 12 jam SMRS, sebelumnya pasien dibawa ke bidan pada saat mules-mules
dirasakan oleh pasien , tapi karena anaknya tidak lahir juga, akhirnya keluarga membawa pasien
ke rumah sakit untuk meminta pertolongan dokter. Pada saat perjalanan ke rumah sakit pasien
mengeluarkan air dari jalan lahir
Pasien mengaku jarang sekali melakukan pemeriksaan USG dan memeriksakan
kehamilannya di puskesmas dekat tempat tinggal pasien.
Dokter membantu persalinan dengan melakukan sectio cesarea karena setelah dilakukan
colok vagina dan USG didapatkan hasil panggul ibu sempit dan ukuran kepala janin besar.
Operasi sectio cesarea dilakukan pada hari selasa 7 April 2015 pukul 10.30 WIB hingga pukul
11.45 WIB. Sebelumnya pasien di injeksi cefotaksim pukul 08.00 WIB. Selama proses sectio
cesarea ibu tidak mengalami komplikasi ataupun perdarahan. Bayi yang dilahirkan adalah
seorang laki-laki dengan berat badan 3500g, panjang bayi 45cm, dan scor APGAR 8 serta anus
ada dan tidak didapatkan kelainan yang lain dan keadaan ibu stabil.
Pasien berusia 13 tahun saat pasien mengalami menstruasi pertama. Pasien setiap
bulannya mengalami menstruasi yang yang teratur selama 5 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut
dan merasakan nyeri perut pada saat hari pertama menstruasi.
Pasien sebelumnya tidak pernah hamil, melahirkan atau keguguran. Pasien juga tidak
memiliki riwayat perdarahan yang hebat dan trauma ataupun kecelakaan. Keadaan lingkungan
rumah pasien padat penduduk, pasien tinggal bersama dengan suaminya saja. Pasien juga tidak
memiliki riwayat merokok atau minum alkohol. Pasien mengaku tidak sedang menderita
penyakit apapun atau mengonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.

Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Sal. Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

 ( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batuk rejan

( - ) Tifus abdominalis ( - ) Wasir ( - ) Campak

( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit pembuluh ( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus duodeni ( - ) Psikosis ( - ) Gastritis

( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu

Lain-lain : ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Kluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek Tidak mengenal

Nenek Tidak mengenal
Ayah Tidak tahu Pria Meninggal Tua
Ibu Tidak tahu Wanita Meninggal Tua
Suami 36 Pria Sehat
Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi +
Asma +
Tuberkulosis +
Hepatitis B +
Hepatitis C +
Hipertensi +
Cacat bawaan +
Lain-lain +

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Katanemia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( - ) Lain-lain

Haid
Haid terakhir 8 Juli 2014, jumlah banyak di hari pertama dengan 2-3 kali/hari ganti pembalut
dan lamanya 4 hari.

Teratur/tidak Nyeri/tidak

Menarche : 13 tahun

Taksiran partus : 15 April 2015

Kehamilan
Kehamilan ke I
Komplikasi kehamilan terdahulu : baru pertama hamil

Abortus : 0 kali

Lain-lain -

Persalinan
Persalinan : belum pernah
Kontrasepsi
( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) Susuk KB

( - ) IUD ( - ) Lain-lain

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 50 Kg

Berat tertinggi (Kg) : 60 Kg

 Berat badan sekarang (Kg) : 60 Kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( - ) Tetap ( - ) Turun ( + ) Naik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi (+) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : suami hanya pedagang sembako

Pekerjaan : istri sejak hamil tidak bekerja

Keluarga : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 142 cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Frekuensi nadi : 79x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,80C
Keadaan gizi : sangat baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : negatif
Habitus : tidak ada
 Cara berjalan : normal, tegak
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah/temamg/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : normal

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal
Keringat : Umum - Turgor : baik
Setempat - Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : normal Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Dada
Bentuk : Normal simetris kiri kanan, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetris kiri dan kanan, Hiperpigmentasi areola mamae
Paru-paru
Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris kiri dan kanan saat Simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis statis dan dinamis

Kanan Simetris kiri dan kanan saat Simetris kiri dan kanan saat
statis dan dinamis statis dan dinamis

Palpasi Kiri Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus
normal, pergerak statis
dinamis simetris
Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-), nyeri
tekan (-), fremitus normal,
pergerak statis dinamis simetris

Kanan Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus
normal, pergerak statis
dinamis simetris
Sela iga normal, retraksi (-)
pelebaran (-), benjolan (-), nyeri
tekan (-), fremitus normal,
pergerak statis dinamis simetris

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler -suara napas vesikuler

-wheezing ( - ) -wheezing ( - )
- ronchi basah kasar ( - ) - ronchi basah kasar ( - )

Kanan - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler

- wheezing ( - ) - ronchi ( - )
- ronchi ( - )

Jantung
Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra
Batas kanan : sulit dinilai
Batas kiri : sulit dinilai
Batas Pinggang: ICS 3 linea midclavikularis sinistra

Auskultasi Normal, Murni, Reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1
Katup Trikuspidalis : BJ 1 > BJ2
Katup Pulmonalis : BJ 2 > BJ 1
Katup Mitral : BJ 1 > BJ2

Perut
Inspeksi : Perut membesar memanjang, linea nigra positif
Palpasi :
Leopold I : Teraba bagian janin lunak, tinggi fundus 32cm
Leopold II : Teraba punggung disebelah kanan ibu
Leopold III : Teraba bagian janin yang keras di PAP, kesan kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut jantung janin kuat, teratur Frekuensi 138x/menit

Genitalia
Inspeksi : labia mayora dan minora dalam keadaan normal, tidak ada tanda peradangan,
lesi maupun benjolan.
Colok vagina :
Vulvovagina normal, potrio tebal dan lunak, pembukaan 1 cm, presenteasi kepala,
penurnan hodge, selaput ketuban jernih, lendir, dan darah positif, promontorium tidak
teraba, spina ischiadica agak menonjol.

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Edema : tidak ada tidak ada
 Lain-lain : tidak ada tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium rutin
Darah
Hb : 11,4 g/dL Trombosit : 227.000 ribu/uL
Ht : 35,4 % Leukosit : 9600/mm3
Golongan darah B ( rhesus + ) Anti HBsAg : negatif
LED 1 Jam : 42 mm/jam Gula darah puasa 89 mg/dL
MCV : 88,2 jt MCH : 28 pg
MCHC : 32,2 g/dL
Urin lengkap
Warna : kuning Kejernihan : agak keruh
Darah samar : negatif Nitrit : negatif
Ph : 7,0 Berat jenis : 1.005
Protein : negatif Glukosa : negatif
Urobilinogen : 0,2 Bilirubin : negatif
Keton : negatif
Mikrositosis
Eritrosit : 0-1/LPB Lekosit : 2-5/LPB
Epitel : +2/LPB Kristal : negatif
Silinder : negatif Bakteri : negatif

RESUME

Anamnesis :
Pasien wanita berusia 26 tahun dengan usia kehamilan 32 minggu, keluhan mules-
mules sekitar 12 jam SMRS, sebelumnya pasien pergi ke bidan namun persalinan tidak terjadi
dan selama perjalanan keluar air dari jalan lahir. Pasien selama kehamilan memeriksakan
kehamilannya ke puskesmas dekat tempat tinggalnya namun tidak pernah melakukan USG.
Dokter membantu persalinan dengan melakukan sectio cesarea karena setelah dilakukan
colok vagina dan USG didapatkan hasil panggul ibu sempit dan ukuran kepala janin besar.
Operasi sectio cesarea dilakukan pada hari selasa 7 April 2015 pukul 10.30 WIB hingga pukul
WIB sebelumnya pasien di injeksi cefotaksim pukul 11.45 WIB. Selama proses sectio cesarea
ibu tidak mengalami komplikasi ataupun perdarahan. Bayi yang dilahirkan adalah seorang laki-
laki dengan berat badan 3500g, panjang bayi 45cm, dan scor APGAR 8 serta anus ada dan tidak
didapatkan kelainan yang lain. Keadaan ibu stabil.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis, konsumsi obat-obtaan yang lama, trauma,
kecelakaan, maupun perdarahan sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik :
Status generalis :
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Frekuensi nadi : 79x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,80C
Status obstetrikus :
Leopold I : Teraba bagian janin lunak, tinggi fundus 32cm
Leopold II : Teraba punggung disebelah kanan ibu
Leopold III : Teraba bagian janin yang keras di PAP, kesan kepala
Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut jantung janin kuat, teratur Frekuensi 138x/menit
Pemeriksaan bimanual : Vulvovagina normal, potrio tebal dan lunak, pembukaan 1 cm,
presentasi kepala, penurunan hodge, selaput ketuban jernih, lendir, dan darah positif,
promontorium tidak teraba, spina ischiadica agak menonjol.
Pemeriksaan Penunjang :
Darah
Hb : 11,4 g/dL Trombosit : 227.000 ribu/uL
Ht : 35,4 % Leukosit : 9600/mm3
Golongan darah B ( rhesus + ) Anti HBsAg : negatif
LED 1 Jam : 42 mm/jam Gula darah puasa 89 mg/dL
 MCV : 88,2 jt MCH : 28 pg
MCHC : 32,2 g/dL
Urin lengkap
Warna : kuning Kejernihan : agak keruh
Darah samar : negatif Nitrit : negatif
Ph : 7,0 Berat jenis : 1.005
Protein : negatif Glukosa : negatif
Urobilinogen : 0,2 Bilirubin : negatif
Keton : negatif

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja :
G1P1A0 gravida 32 minggu, anak laki-laki tunggal, hidup, berat badan 3500g, panjang
badan 45cm, skor APGAR 8 post partum sectio cesarea dengan disproporsi sefalopelvik.
Dasar diagnosis :
Pasien dengan usia kehamilan 32 minggu dengan keluhan mules-mules 12 jam SMRS
dan sebelumnya sudah pergi ke bidan namun tidak bisa dilakukan persalinan normal dan selama
perjalanan keluar air dari jalan lahir. Pada pemeriksaan USG didapatkan panggul ibu sempit dan
ukuran kepala janin besar. Pada pemeriksaan vaginal toucher didapatkan vulvovagina normal,
potrio tebal dan lunak, pembukaan 1 cm, presenteasi kepala, penurunan hodge, selaput ketuban
jernih, lendir, dan darah positif, promontorium tidak teraba, spina ischiadica agak menonjol.
Pada pemeriksaan obstetrik didapatkan leopold I : teraba bagian janin lunak, tinggi fundus
32cm, leopold II: teraba punggung disebelah kanan ibu, leopold III : teraba bagian janin yang
keras di PAP, kesan kepala, dan leopold IV : belum masuk PAP. Sehingga pasien dilakukan
sectio cesarea pada hari selasa 7 April 2015 pukul 10.30 WIB hingga pukul WIB. Bayi yang
dilahirkan, seorang laki-laki dengan berat badan 3500g, panjang badan 45cm, dan scor APGAR
8 serta anus ada dan tidak didapatkan kelainan yang lain.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN :

Pemeriksaan laboratorium darah rutin ( Hb, Ht, leukosit, trombosit, LED, BT, CT),
HbsAg, dan urine lengkap.

RENCANA PENGELOLAAN :

Pasien dianjurkan untuk datang kontrol bekas operasi sectio cesarea setalah dua minggu
post partum .

EDUKASI PASIEN :

- Memberikan edukasi ke pasien untuk tetap makan makanan yang bergizi

- Pasien tidak dianjurkan untuk diet karena akan berpengaruh pada produksi ASI

- Memberikan ASI intensif selama enam bulan kepada bayi

- Memberikan informasi jika memberikan ASI sebaiknya bayi digendong karena akan
lebih mempererat hubungan antara ibu dan anak

- Rajin merawat dan menjaga bayi terutama melakukan imunisasi lengkap pada bayi

- Pasien jangan sampai stress agar produksi ASI baik

- Keluarga juga memberikan motivasi dan dukungan ke pasien

- Memberikan imunisasi lengkap bagi anak

PROGNOSIS :

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungtionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP :

Pada tanggal 7 April 2015

S : Pasien merasa nyeri pada bekas operasi. Pasien dapat memberikan ASI kepada bayi dengan
baik. Pasien juga tidak mengeluh susah BAB atau BAK.

O : Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TD: 110/80 mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit S: 36,50C

Hb : 12,0 g/Dl

Ht : 35,2 %

Trombosit : 303.000 ribu/uL

Leukosit : 19.200/mm3

A : G1P1A0 post sectio cesarea dengan disproporsi sefalopelvik

P : IUFD RL 2 ampl

Injeksi cefotaxim 3x1

Injeksi vitamin C 2x1

Injeksi gentamisin 3x50

Metronidazol drip 2x500

Cek Hb post sectio cesarea 12 jam

Kateter selama 24 jam