CEKLIS PEMANTAUN OKSIGEN

bulan......

pemantauan kondisi
ruangan kondisi fisik Regulator selang tabung air
baik rusak baik rusak baik rusak baik rusak

Pelayana Pal

Pelayanan IGD

Mengetahui
penanggung jawab barang Pelaksana

( ) ( )
 CEKLIS PERAWATAN AMBULANCE / PUSLING

Bulan................................. Nama Kendaraan :

Tanggal
no Jenis perawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 kondisi mesin

2 klakson/sirine

3 Lampu/Rotater

4 Kondisi ban

5 Kondisi Rem

6 Kondisi BBM

7 Kondisi brankart

8 Apar

9 Oksigen/regulator

10 kondisi oli

Paraf

KET : beri tanda ( v ) bila kondisi baik

Beri tanda( X )bila kondisi tidak baik dan segra laporkan penanggung jawab Ambulance

( )
 Monitoring ambulance / Pusling
Bulan.......................

Tgl kondisi mobil Perawatan

servis / penggantian
Operasional Stanbay oli Ban sperpart BBM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

KET : tandai ( v ) sesuai kegiatan yang dilakukan pada kolom tanggal

Petugas monitoring

( )
 Kartu Keluar barang Kartu Keluar barang

Nama Barang Nama Barang

tanggal Jumlah Keluar Paraf tanggal Jumlah Keluar Paraf
petugas petugas

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31
 Kartu perawatan Kartu perawatan Kartu perawatan
Nama Barang : Nama Barang : Nama Barang :
No Tgl Perbaikan/ perawatan Kondisi Ket No Tgl Perbaikan/ perawatan Kondisi Ket No Tgl Perbaikan/ perawata
Baik RR RB Baik RR RB
Kartu perawatan

Kondisi Ket
Baik RR RB
 Kartu barang Habis pakai
Nama Barang..........

No Tgl Stok Awal Uraian Masuk Keluar Sisa

 CEKLIS PEMANTAUAN PEMELIHARAAN
DAN STERILISASI INSTRUMEN
Pelayanan : Bulan :

NO PEMANTAUAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Pemisahan alat yang bersih
1 dan kotor

Pemisahan alat yang

2 membutuhkan sterilisasi

Pemisahan alat yang

3 membutuhkan perawatan
khusus

4 Pemisahan peralatan yang

membutuhkan persyaratan
khusus

5 Sterilisasi

Keterangan
Kolom Tanggal di beri tanda ( v ) Bila dilakukan dan di beri tanda ( X ) bila tidak dilakukan

Penanggung jawab Ruangan Petugas Pemantau

( ) ( )