PANDUAN

KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE) TENAGA MEDIS

RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA

2 0 1 7
 BAB I
DEFINISI

1. Proses Kredensial (Credentialing) : proses evaluasi oleh suatu rumah sakit

terhadap seseorang untuk menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi
kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menjalankan tindakan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit tersebut untuk periode tertentu.
2. Proses Re-Kredensial (Re-Credentialing) : Proses re-evaluasi oleh suatu
rumah sakit terhadap tenaga medis yang telah bekerja dan memiliki kewenangan
klinis (clinical privilege di rumah sakit tersebut untuk menentukan apakah yang
bersangkutan masih layak diberi kewenangan klinis tersebut untuk suatu periode
tertentu.
3. Kewenangan klinis (clinical privilege): kewenangan klinis untuk melakukan
tindakan medis tertentu dalam lingkungan sebuah rumah sakit tertentu
berdasarkan penugasan yang diberikan Kepala Rumah Sakit.
4. Surat Penugasan (Clinical Appointment) : surat yang diterbitkan oleh Kepala
Rumah Sakit kepada seorang tenaga Medis untuk melakukan tindakan Medis
dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang ditetapkan
baginya.
5. Mitra Bestari (Peer-group) : sekelompok orang dengan reputasi tinggi yang
memiliki kesamaan profesi, spesialisasi dengan seorang dokter yang sedang
menjalani proses kredensial, dan atau dianggap kompeten menilai kompetensi
untuk melakukan tindakan medis tertentu.
6. Tenaga Medis : Dokter spesialis, dokter Umum dan Dokter Gigi yang bekerja di
rumah sakit tersebut.
 BAB II
RUANG LINGKUP KOMITE MEDIS DALAM MEKANISME KREDENSIAL

Komite medis memiliki peran sentral dalam mekanisme kredensial kepada tenaga
medis, karena tugas utamanya menjaga profesionalisme tenaga Medis dan
melindungi pasien rumah sakit untuk hal-hal yang berkaitan dengan .tindakan Medis.
Tiga tugas utama komite medis adalah (1) melakukan kredensialing kepada tenaga
medis baru dan re-kredensialing kepada tenaga medis lama; (2) menjaga mutu
pelayanan medis ; dan (3) menjaga etik dan disiplin tenaga Medis. Oleh karenanya,
struktur Komite Medis paling sedikit mencakup tiga komponen fungsi diatas, yaitu
sub komite krendensial , sub komite mutu profesi , dan sub komite etik dan disiplin.

Mekanisme kredensial dan re-kredesial dirumah sakit adalah tanggungjawab Komite

Medis yang dilaksanakan oleh sub komite kredensial. Pada akhir proses kredensial,
Komite Medis menerbitkan rekomendasi kepada Kepala Rumah Sakit tentang
lingkup kewenangan klinis seorang tenaga Medis secara rinci (delineation of clinical
privilege). Untuk itu subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan berupa
pemanggilan calon, menyusun tim mitra bestari, dan melakukan penilaian
kompetensi seorang tenaga medis yang meminta kewenangan klinis tertentu.

Selanjutnya Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis

(clinicalprivilege) tersebut dengan surat penugasan klinis (clinical appointment)
mengacu kepada Peraturan Internal Rumah Sakit yang baik (good clinical
governance).
 BAB III
TATA LAKSANA KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS
BAGI TENAGA MEDIS DI RUMAH SAKIT

A. MEKANISME KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS BAGI

TENAGA MEDIS DI RUMAH SAKIT

Proses utama kredensial dan re-kredensial ditujukan untuk mengendalikan

kewenangan melakukan tindakan Medis yang terinci (delination clinical privilege)
bagi setiap tenaga medis yang bertumpu pada tiap tahap. Pertama, tenaga medis
melakukan permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis dengan metode
self assessment. Kedua, Komite Medis mengkaji dan memberikan rekomendasi
kewenangan klinis yang diajukan oleh pemohon. Ketiga, Kepala Rumah Sakit
menerbitkan surat penugasan (clinical appointment) berdasarkan rekomendasi
dari Ketua Komite Medis yang berlaku untuk periode tertentu. Secara periodik,
Komite Medis akan melakukan proses re-kredensial saat masa berlaku surat
penugasannya berakhir, dimana tiga proses inti tersebut akan berulang.
1. Tahap Pertama permohonan untuk memperoleh kewenangan klinis
a. Tenaga medis mengajukan permohonan kepada Kepala Rumah Sakit
melalui Kasi Pelayanan Medis dan Kepala Bidang Pelayanan untuk di
lakukan kredensialing atau rekredensialing.
b. Tenaga Medis menyampaikan surat permohonan dan mengisi formulir
yang disediakan rumah sakit, antara lain daftar kewenangan klinis yang
ingin dilakukan.
c. Dilengkapi syarat kesehatan fisik dan mental untuk melakukan tindakan
medis tersebut di buktikan dengan surat sehat.
d. Setelah syarat lengkap, diserahkan kepada Komite Medis untuk
ditindaklanjuti.
2. Tahap kedua kajian sub komite kredensial
a. Komite medis menugaskan subkomite kredensial untuk memproses
permohonan tersebut.
b. Dalam melakukan kajian, subkomite kredensial di bantu mitra bestari
yang berjumlah 2-3 orang sesuai dengan bidang keahlian yang akan
dinilai. Para mitra bestari yang bertugas tersebut dapat terdiri dari
 beberapa bidang spesialisasi sesuai dengan kewenangan klinis yang
diminta.
c. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:
1) kompetensi: berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi
yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;
2) kognitif
3) afektif;
4) psikomotor.
5) kompetensi fisik
6) kompetensi mental/perilaku;
7) perilaku etis (ethical standing)
8) pendidikan
a. lulus dari sekolah yang terakreditasi,
b. perizinan (lisensi):
i. memiliki surat tanda registrasi (STR)
ii. memiliki izin kerja (SIK) dari dinas kesehatan setempat
9) kualifikasi personal:
a. riwayat disiplin dan etik profesi;
b. keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;
c. keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat
penggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapat
mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;
d. riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
d. Sub komite kredensial merekomendasikan sejumlah tindakan medis
yang boleh dilakukan pemohon dan meneruskan ke ketua komite medis
untuk dilakukan sidang pleno dan selanjutnya di berikan rekomendasi
kepada Kepala Rumah Sakit

3. Tahap Ketiga penerbitan surat penugasan

a. Kepala Rumah Sakit menerbitkan surat penugasan kepada tenaga medis
berdasarkan rekomendasi tersebut.
b. Surat penugasan untuk setiap tenaga medis memiliki masa berlaku untuk
periode tertentu (3 tahun), atau adanya pengurangan atau peningkatan
kewenangan klinis.
 c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan re-kredensial terhadap tenaga medis yang bersangkutan.

B. BERAKHIRNYA KEWENANGAN KLINIS

Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical

appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh Kepala Rumah Sakit.
Surat penugasan klinis untuk setiap tenaga medis memiliki masa berlaku untuk
periode 3 tahun. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah
sakit harus melakukan re-kredensial terhadap tenaga medis yang bersangkutan.
Proses re-kredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial
awal sebagaimana diuraikan diatas, karena rumah sakit telah memiliki informasi
setiap tenaga medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.

Surat penugasan dapat berakhir setiap saat bila tenaga Medis tersebut
dinyatakan tidak kompeten untuk melakukan tindakan medis tertentu walaupun
seorang tenaga medis pada awalnya telah memperoleh kewenangan klinis untuk
melakukan tindakan Medis tertentu, namun kewenangan itu dapat dicabut oleh
rumah sakit berdasarkan pertimbangan komite medis. Pertimbangan pencabutan
kewenangan klinis tertentu tersebut, didasarkan pada kinerja profesi dilapangan,
misalnya tenaga medis yang bersangkutan terganggu kesehatnnya baik fisik
maupun mental. Selain itu pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan
bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena
tindakan disiplin dari komite medis.

Namun demikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan

kembali bila tenaga medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya. Dalam
hal kewenangan klinis tertentu seorang tenaga medis diakhiri, komite medis akan
meminta sub komite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan
agar kompetensi yang bersangkutan pulih kembali. Komite medis dapat
merekomendasikan kepada kepala/Kepala rumah sakit pemberian kembali
kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaa
 BAB IV
DOKUMENTASI KREDENSIAL DAN KEWENANGAN KLINIS

Proses kredensial dan re-kredensial memerlukan beberapa form atau formulir.

Beberapa formulir atau form antara lain masuk dalam lampiran :

1. Surat permohonan staf medis dilampiri Formulir pengajuan proses kredensial

2. Formulir permohonan kredensial dari Manajemen ke Komite Medis
3. Format surat permohonan penugasan klinis dan RKK dari Ketua Sub Komite
Kredensial ke Ketua Komite Medis.
4. Format berita acara kredensial
5. Format penugasan klinis dari Ketua Komite Medis kepada Kepala
6. Format surat penugasan klinis
7. Formay surat tugas komite medis tentang pembentukan Mitra Bestari
8. Format daftar nama Mitra Bestari Komite Medis
9. Alur kredensial / rekredensial

RS Bukit Asam Medika

Kepala Rumah Sakit,

Dr. Rachmad Yusuf, MARS

dr. A. H. Drakel, Sp. OT

Mayor Ckm NRP 11990002720470

 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA
Jalan Raya Bukit Asam No. 188 Tanjung Enim, 31716
Telepon. (0734) 451204 Fax. (0734) 453134
E-mail : rsbam@bamedika.co.id

FORMULIR PENGAJUAN PROSES KREDENSIAL

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan : Tenaga pelaksana keperawatan

Bersama ini mengajukan proses kredensialing atas diri saya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Ijasah terakhir
2. STR / SIP yang masih berlaku
3. Ijasah pelatihan / lain2
4. Surat keterangan sehat
5. Daftar kompetensi medis klinis

Demikian permohonan saya, atas perkenan bapak saya sampaikan terimakasih

Hormat saya,

Lampiran pengajuan kredensial

A. IDENTITAS MEDIS

Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI

No STR /SIP :

No Ijazah :

Asal Institusi :

Tanggal lulus :

Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

D. PELATIHAN KOMPETENSI SESUAI AREA KLINIK

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis

E. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

NO Kewenangan Klinis Keterangan

 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA
Jalan Raya Bukit Asam No. 188 Tanjung Enim, 31716
Telepon. (0734) 451204 Fax. (0734) 453134
E-mail : rsbam@bamedika.co.id

No : Tanjung Enim,

Lamp : 1 Bendel Kepada :

Hal : Permohonan kredensialing Ketua Komite Medis
RS Bukit Asam Medika
di
Tempat

PERMOHONAN KREDENSIALING

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensialing / re-

kredensialing kepada staf medis yang tersebut dibawah ini sesuai dengan
kompetensinya :
Nama :
Pendidikan :
NIP :
Golongan :
Ruang / Instalasi :
Masa kerja :
Demikian kami sampaikan terima kasih.

KEPALA RUMAH SAKIT

BUKIT ASAM MEDIKA

Dr. Rachmad Yusuf, MARS

NIP. 6696130656
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA
Jalan Raya Bukit Asam No. 188 Tanjung Enim, 31716
Telepon. (0734) 451204 Fax. (0734) 453134
E-mail : rsbam@bamedika.co.id

Tanjung Enim,..
Nomor : K epada :
Sifat : Penting Yth(KEPALA)..
Lampiran : 1 Bendel RS Bukit Asam Medika
Perihal : Rekomendasi penetapan di-
Clinical Appoinment Tempat

Berdasarkan hasil kredensialing / rekredensialing yang dilaksanakan

tanggal kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama :

Alamat :

Pangkat/Golongan :

Area kerja :

Untuk diberikan surat tugas / clinical appoinment sesuai kewenangan klinis.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Tanjung Enim, ..........

KOMITE MEDIS
KETUA,

NIP.
Format Rekomendasi Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege )

KOMITE MEDIS RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

(CLINICAL PRIVILEGE)

No.

Menimbang :
1. Undang Undang tentang Rumah Sakit yang baru ditetapkan menuntut rumah
sakit untuk melindungi keselamatan pasien, antara lain dengan
melaksanakan clinical governance bagi tenaga medis. Setiap tenaga medis di
rumah sakit harus bekerja dalam koridor kewenangan klinis (clinical privilege)
2. Komite Medis melalui subkomite kredensial mempunyai kewajiban untuk
melalukan proses kredensialing dan memberikan rekomendasi kewenangan
klinis terhadap tenaga medis tersebut.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011 tentang
Penyelenggaran Komite Medik Di Rumah Sakit;
4. Hasil Proses kredensial oleh komite keperawatan.........tanggal...............

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : memberikan rekomendasi kewenangan klinis kepada

Nama :

NIP :

Jabatan : Tenaga Medis Profesional

Sebagaimana yang disebutkan dalam lampiran surat rekomendasi ini.

KEDUA :

Kewenangan Klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan rs Bukit Asam

Medika dengan memperhatikan :

1. Ijasah tenaga medis yang berlaku

2. Masa berlaku STR
 3. Masa berlaku SIK dari Dinas Kesehatan Kab. Magetan
4. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
6. Standar profesi dari Organisasi Profesi

KETIGA :

Dalam implementasi pelaksanaan Kewenangan Klinis ini tersebut :

1. Segi Administrasi bertanggungjawab kepada Kepala RSBAM

2. Segi Etik dan Mutu Profesi bertanggung Jawab kepada Komite Medis
3. Segi Pelayanan bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi tempat
Pelayanan tersebut
Masa pemberlakuan Rekomendasi Kewenangan Klinis ini terhitung mulai tahun
2017 sampai dengan 2020 dan atau sesuai ketentuan lain

Demikian Rekomendasi Kewenangan Klinis ini diberikan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya

Tanjung Enim, .......................

Ketua Komite Medis

RS Bukit Asam Medika

Tembusan Yth :

1. Kepala RS Bukit Asam Medika

2. Kepala Bidang Pelayanan
3. Ka. Sub.Bag. Kepegawaian & SDM
4. Yang Bersangkutan
BERITA ACARA KREDENSIAL

Pada hari ..tangggal.bulan.tahun, telah dilakukan proses kredensial

atas Nama :

Tenaga Medis : .

Hasil dari proses kredensial tercantum dalam lampiran dalam berita acara ini.

A. MELAKSANAKAN INTERVENSI MEDIS SECARA MANDIRI

Kode
Kode Penilaian
N Rekomendasi Ket
Kompetensi Mandiri
o Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
1

10

11

12

13

14

15

16

17
 18

19

20

21

22

23

24

25

B. MELAKSANAKAN INTERVENSI MEDIS SECARA KOLABORASI

Kode
Kode Penilaian
N Rekomendasi Ket
Kompetensi Mandiri
o Mitra Bestari
1 2 3 1 2 3
1

10

11

12

13
 14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

KODE PENGISIAN KEWENANGAN KLINIS

Penilaian Mandiri Untuk

Kode Mitra Bestari Sebagai Rekomendasi
Medis

Nilai 1 : Kompeten Nilai 1 : Disetujui Berwenang Penuh

Nilai 2 : Memerlukan
Nilai 2 : Disetujui Dibawah Supervisi
Supervisi

Nilai 3 : Tidak Disetujui Karena Belum

Nilai 3 : Belum Kompeten
Kompeten
C. DATA DUKUNG
Pendidikan,Pelatihan, Jurusan,Jenis Institusi Tahun
No
Seminar, Workshop Pelatihan Pelaksana
1

D. REKOMENDASI
Medis Klinik
Catatan Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

Rekomendasi Sub Komite Etik dan Disiplin

Tanggal :
Nama :
Tanda Tangan :

Tim Kredensial / Mitra Bestari

Perekomendasi Tanggal :
Nama Tanda Tangan
1. :
2. :
3. :
4. :
 Sub Komite Kredensial
Tanggal :

Persetujuan Ketua :
Tanda Tangan :
Anggota :
Nama Tanda tangan
1.
2.
3.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
RUMAH SAKIT BUKIT ASAM MEDIKA
Jalan Raya Bukit Asam No. 188 Tanjung Enim, 31716
Telepon. (0734) 451204 Fax. (0734) 453134
E-mail : rsbam@bamedika.co.id

SURAT PENUGASAN MEDIS

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
dengan ini menugaskan kepada:
Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Diberikan kewenangan untuk melakukan pelayanan medis di lingkungan RS Bukit
Asam Medika sesuai dengan Kewenangan Medis seperti tercantum di balik Surat
Penugasan ini. Surat Penugasan ini berlaku sejak tanggal . sampai dengan

Demikian Surat Penugasan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Tanjung Enim, ..............

KEPALA RUMAH SAKIT
BUKIT ASAM MEDIKA

Dr. Rachmad Yusuf, MARS

NIP. 6696130656
KEWENANGAN MEDIS

Nama :
NIP :
Pendidikan / ijazah Terakhir :

I. Kompetensi Medis Dasar :

1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
5. ....................................................
6. ....................................................
7. ....................................................
8. ....................................................
9. ....................................................
10. ..................................................
11. ..................................................
12. ..................................................
13. ..................................................
14. ..................................................
15. ..................................................
16. ..................................................

II. Kompetensi Medis (AREA)

1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................

Keterangan MK ( Medis Klinik ) : ..

Tanjung Enim, ..............

KEPALA RUMAH SAKIT
BUKIT ASAM MEDIKA

Dr. Rachmad Yusuf, MARS

NIP. 6696130656
 SURAT PENUGASAN KOMITE MEDIS RS BUKIT ASAM MEDIKA
TENTANG
PANITIA KREDENSIAL (MITRA BESTARI) TENAGA MEDIS
No:

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011 tentang

Penyelenggaran Komite Medik Di Rumah Sakit, Komite Medis melalui subkomite
kredensial mempunyai kewajiban untuk melalukan proses kredensialing dan
memberikan rekomendasi kewenangan klinis terhadap tenaga medis.
Untuk kelancaran mekanisme proses kredensial tersebut, maka diberikan tugas
kepada :
No Nama Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Melakukan proses kedensial pada tenaga medis ........

Demikian surat tugas ini agar dilaksanakan sebaik-baiknya dengan mengacu pada
peraturan dan norma yang berlaku.

Tanjung Enim, ........................

Ketua Komite Medis
ALUR PENGAJUAN KREDENSIALING MEDIS

PENGAJUAN SURAT PERMOHONAN

KREDENSIAL

MANAJEMEN

KOMITE MEDIS

SUB KREDENSIAL

PROSES KREDENSIALING :
REVIEW
VERIFIKASI
EVALUASI

KOMITE MEDIS

PROSES REKOMENDASI

KEWENANGAN KLINIS

PENERBITAN CLINICAL
APPOINMENT / SURAT
PENUGASAN OLEH
DIREKTUR