LAMPIRAN: BERITA ACARA TAGIHAN KLAIM PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk

PASIEN UNIT GAWAT DARURAT BULAN DESEMBER 2016

PASIEN RAWAT JALAN BULAN NOVEMBER 2016
PASIEN RAWAT JALAN BULAN DESEMBER 2016

MENGETAHUI:
Plt. Direktur RS Pratama Plh. Kasubag Administrasi & Keuangan
dr. Said Muchdar Bin Smith Amin Sapurno,S.AP
Penata/ III.c Penata Muda/ III.a
NIP. 19820116 200903 1 006 NIP. 19791114 200502 1 002

Pengelola Jaminan Kesehatan

Zakiatul Fadlillah,SKM
NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kecamatan Sangkulirang 75384

LAMPIRAN: BERITA ACARA TAGIHAN KLAIM PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk

PASIEN RAWAT JALAN BULAN NOVEMBER 2016

Kepada Yth
Kepala Cabang Kaltim, PT Waskita Karya (Persero)Tbk
di- Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Karyawan PT.Waskita Karya (Persero)Tbk
Tanggal Jenis Umur Konsul Resep Surat
No No.RM Nama Pasien Diagnosa Pendaftaran Laboratorium KTP Tarif (Rp)
Perawatan Kelamin (Thn) dr.Umum Obat Jaminan

1 22/11/16 00317 Tn. Reynaldi L 35 Dermatitis 25,000 35,000 60,000 20,742 Rp 141,000

2 22/11/16 00318 Tn. Sori Maruba L 49 Hpt gr.1+Hiperlipidemin 25,000 35,000 60,000 28,975 Rp 149,000

TOTAL 290,000
Keterangan : Berkas dilampirkan
x Berkas tidak dilampirkan

MENGETAHUI:
Plt. Direktur RS Pratama Plh. Kasubag Administrasi & Keuangan Pengelola Jaminan Kesehatan

dr. Said Muchdar Bin Smith Amin Sapurno,S.AP Zakiatul Fadlillah,SKM

Penata/ III.c Penata Muda/ III.a NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
NIP. 19820116 200903 1 006 NIP. 19791114 200502 1 002
 140,742 Rp 258

148,975 Rp 25

289,717

NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kecamatan Sangkulirang 75384

LAMPIRAN: BERITA ACARA TAGIHAN KLAIM PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk

PASIEN UNIT GAWAT DARURAT BULAN DESEMBER 2016

Kepada Yth
Kepala Cabang Kaltim, PT Waskita Karya (Persero)Tbk
di- Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Unit Gawat Darurat Karyawan PT Waskita Karya (Persero)Tbk

Tanggal Jenis Umur Konsul Tindakan Resep Jahit Luka Rawat Luka Surat
No No.RM Nama Pasien Diagnosa Pendaftaran Inasi Kecil Observasi UGD KTP Tarif (Rp)
Perawatan Kelamin (Thn) dr.Umum Keperawatan Obat <5 Kecil Jaminan

1 22/12/16 00610 Tn. Sukardi L 37 Mialgia 25,000 35,000 30,500 - 6,500 X - Rp 97,000

2 22/12/16 00611 Tn. Sariman L 46 Commond Cold 25,000 35,000 29,800 - 5,200 X - Rp 95,000

3 25/12/16 00621 Tn.Obar L 42 Dermatitis Abses Mialgia 25,000 35,000 30,000 - 15,140 X - Rp 105,000

4 25/12/16 00617 Tn.Wawan Gunawan L 35 CKR 25,000 35,000 30,000 - 15,000 35,000 65,000 35,000 Rp 240,000

5 30/12/16 00672 Tn.Ruyani L 50 Vulnus Iktum 25,000 35,000 30,000 55,000 Rp 145,000

TOTAL 682,000
Keterangan : Berkas dilampirkan
x Berkas tidak dilampirkan

MENGETAHUI:
Plt. Direktur RS Pratama Plh. Kasubag Administrasi & Keuangan Pengelola Jaminan Kesehatan

dr. Said Muchdar Bin Smith Amin Sapurno,S.AP Zakiatul Fadlillah,SKM

Penata/ III.c Penata Muda/ III.a NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
NIP. 19820116 200903 1 006 NIP. 19791114 200502 1 002
Tarif (Rp)
Verifikasi

97,000 Rp -

95,000 Rp -

105,140 Rp (140)

240,000 Rp -

145,000 0

682,140

761,340
1,051,057
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kecamatan Sangkulirang 75384

LAMPIRAN: BERITA ACARA TAGIHAN KLAIM PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk

PASIEN RAWAT JALAN BULAN DESEMBER 2016

Kepada Yth
Kepala Cabang Kaltim, PT Waskita Karya (Persero)Tbk
di- Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Karyawan PT Waskita Karya (Persero)Tbk
Tanggal Jenis Umur Konsul Resep Surat
No No.RM Nama Pasien Diagnosa Pendaftaran KTP Tarif (Rp)
Perawatan Kelamin (Thn) dr.Umum Obat Jaminan

1 19/12/16 00559 Tn. Ryan Magendra L 24 Dispepsia 25,000 35,000 19,200 Rp 80,000

TOTAL 80,000
Keterangan : Berkas dilampirkan
x Berkas tidak dilampirkan

MENGETAHUI:
Plt. Direktur RS Pratama Plh. Kasubag Administrasi & Keuangan Pengelola Jaminan Kesehatan

dr. Said Muchdar Bin Smith Amin Sapurno,S.AP Zakiatul Fadlillah,SKM

Penata/ III.c Penata Muda/ III.a NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
NIP. 19820116 200903 1 006 NIP. 19791114 200502 1 002
 Tarif (Rp)
Verifikasi

79,200 Rp 800

79,200

NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kecamatan Sangkulirang 75384

LAMPIRAN: BERITA ACARA TAGIHAN KLAIM PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk

PASIEN UNIT GAWAT DARURAT BULAN JANUARI 2017

Kepada Yth
Kepala Cabang Kaltim, PT Waskita Karya (Persero)Tbk
di- Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Unit Gawat Darurat Karyawan PT.Waskita Karya (Persero) Tbk
Tanggal Jenis Umur Konsul Tindakan Resep Observasi Surat
No No.RM Nama Pasien Diagnosa Pendaftaran KTP Tarif (Rp)
Perawatan Kelamin (Thn) dr.Umum Keperawatan Obat UGD Jaminan

1 10/01/17 00807 Tn. Reno Sapaat L 23 Commond Cold 25,000 35,000 30,000 16,061 Rp 106,000

2 10/01/17 00808 Tn. Adeng L 35 Dispepsia 25,000 35,000 30,000 21,402 Rp 111,000

TOTAL Rp 217,000
Keterangan Berkas dilampirkan
x Berkas tidak dilampirkan

MENGETAHUI:
Plt. Direktur RS Pratama Plh. Kasubag Administrasi & Keuangan Pengelola Jaminan Kesehatan

dr. Said Muchdar Bin Smith Amin Sapurno,S.AP Zakiatul Fadlillah,SKM

Penata/ III.c Penata Muda/ III.a NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
NIP. 19820116 200903 1 006 NIP. 19791114 200502 1 002
 Tarif (Rp)
Verifikasi

106,061
Rp (61)

111,402
Rp (402)

217,463 (463)

NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kecamatan Sangkulirang 75384

LAMPIRAN: BERITA ACARA TAGIHAN KLAIM PT WASKITA KARYA (PERSERO)Tbk

PASIEN RAWAT JALAN BULAN JANUARI 2017

Kepada Yth
Kepala Cabang Kaltim, PT Waskita Karya (Persero)Tbk
di- Tempat

Bersama ini kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Kesehatan Umum Rawat Jalan Karyawan PT.Waskita Karya
Tanggal Jenis Umur Konsul Resep Surat
No No.RM Nama Pasien Diagnosa Pendaftaran KTP Tarif (Rp)
Perawatan Kelamin (Thn) dr.Umum Obat Jaminan

Otitis
1 05/01/17 00726 Tn. Tri Basuki L 36 25,000 35,000 12,000 Rp 72,000
Eksterna

TOTAL Rp 72,000
Keterangan : Berkas dilampirkan
x Berkas tidak dilampirkan

MENGETAHUI:
Plt. Direktur RS Pratama Plh. Kasubag Administrasi & Keuangan Pengelola Jaminan Kesehatan

dr. Said Muchdar Bin Smith Amin Sapurno,S.AP Zakiatul Fadlillah,SKM

Penata/ III.c Penata Muda/ III.a NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
NIP. 19820116 200903 1 006 NIP. 19791114 200502 1 002
 Tarif (Rp)
Verifikasi

72,000 Rp -

72,000 -

NRTK2D. 6408.18.02.2016.0211
 Rekapan Jumlah Pasien dan Klaim PT. Waskita Karya (Persero)Tbk

No Bulan Pasien UGD Pasien Rawat Jalan Pasien Rawat Inap Pasien Total
1 November 2 290,000 2 290,000
2 Desember 5 682,000 1 80,000 6 762,000
TOTAL 1,052,000

Rekapan Jumlah Pasien dan Klaim PT. Waskita Karya (Persero)Tbk Setelah diVerifikasi

No Bulan Pasien UGD Pasien Rawat Jalan Pasien Rawat Inap Pasien Total

1 November 2 289,717 2 289,717

2 Desember 5 682,140 1 79,200 6 761,340
TOTAL 1,051,057