3

BAB II
LAPORAN KASUS

Masuk RSUD Ahmad Yani Metro:

Tanggal 27 november 2016 / jam 20.00 WIB

NO.RM : 304893

A. ANAMNESIS

1. Identitas

Nama ibu : Ludiana

Tempat Tanggal lahir : kibang, 16 maret 1973 (43 Th)

Nama ibu kandung : sainem

Nama ayah : M. Savmi

Jenis kelamin : perempuan

Agama : kawin

Pekerjaan : karwayan sawasta

Pendidikan : S2

Golongan darah :B

Suku : Lampung

Alamat lengkap : Margodadi, metro selatan, metro

2. Riwayat penyakit

Keluahan utama : Nyeri pada bagian perut.

Tambahan : gerakan janin yang berkurang

 4

Riwawat penyakit sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut, nyeri terasa ketika

janin bergerak sedikit. Pasien juga mengatakan bahwa gerak bayi

tidak terlalu banyak dalam 1 hari (tidak lebih dari 5 kali/12 jam).

Pasien tidak mengeluh adanya keluar cairan dari kewanitaannya.

Dan os mengatakan bahwa jadwal untuk bersalin telah dekat. Dan

sebelumnya juga os telah didiagnosa oleh pelayan kesehatan

dengan ketuban berkurang.

Riwayat penyakit dahulu

Os tidak pernah mengalami hipertensi,DM,jantung, astma, kanker,

thalasemia, sebelum dan sesudah masa kehamilan. Os mengaku

tidak pernah dirawat di rumah sakit.

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga os tidak ada yang mengalami hipertensi,DM,jantung,

astma, kanker, thalasemia.

Riwayat obstetri

o Riwayat menstruasi

Umur menstruasi : 13 tahun

Lama haid : 7 hari

Jumlah darah : 30 cc

Ganti balutan : 4 x sehari

HPHT : 8 maret 2016

TP : 15 desember 2016

o Riwayat perkawinan
 5

Menikah pertama kali pada usia 27 tahun dengan lama

pernikahan selama 16 tahun

o Riwayat KB

Os mengunakan metode KB dengan Pil KB

Keluhan kb saat digunakan adalah terdapat gangguan

haid

o Riwayat kehamilan saat ini

G5 P2 A2

Saat ini ibu hanya mengeluh nyeri sedikit.

No. Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit BB Hidup/

partus kehamilan persalinan persalinan lahir mati

1 2000 Bidan Cukup Normal Bidan Tdk ada 3,1 Hidup

kg

2 2004 Klinik Abortus Medicine Dr.klinik Tak ada - mati

drugs

3 2006 Bidan Cukup Normal Bidan Tak ada 4,1 Hidup

kg

4 2010 Permata Aborsi Kuretase Dr. Anto Tak ada - Mati

5 Hamil saat ini

Riwayat antenatal care

os periksa teratur di bidan

 6

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status generalis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Respirasi : 22 x/ menit

Suhu : 36,6 oC

2. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh

Pucat : tidak ada

Sianosis : tidak ada

Ikterus : tidak ada

Oedem : tidak ada

Pembesaran KGB : tidak ada

CRT : <2s

3. Kepala

Muka : simetris,tidak ada deformitas

Rambut : rambut hitam, tidak rontok, bersih

Ubun- ubun besar : menutup

Mata : simetris (+/+) , strabismus (-), sklera (-/-), ca (-/-).

Telinga : simetris, tidak ada deformitas

Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), sekret (-)

 7

Mulut : simetris, bibir bersih.

4. Leher

Bentuk : simetris

Trakea : normal, tidak ada deviasi

KGB :tidak ada pembesaran KGB

5. Thoraks

Bentuk : nomochest

Retraksi : tidak ada

6. Jantung

Inspeksi : tidak terlihan iktus kordis

Palpasi : teraba iktus kordis di ICS 5 linea midclavicula S

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : B.J I-II regular , tidak ada murmur dan gallop.

7. Paru

Inspeksi : normal

Palpasi : normal

Auskultasi : vesikular (+/+), wheazhing (-/-) ronki (+/+)

Perkusi : sonor (+/+)

8. Abdomen

Inspeksi : cembung

Palpasi : turgor baik dan hepar lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

9. Ekstremitas
 8

Superior : tidak ada edem, tidak ada sianosis, akral dingin

Inferior : tidak ada edem, tidak ada sianosis, akral dingin

10. Status obsteri

Pemeriksaan luar

Abdomen : cembung, kenjang, BU (+), NT (-), DM (-).

TFU : 30 cm

DJJ : 151 x/ menit

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi

Tanggal 28 november 2016

Leukosit : 10.360 ribu/ul

Eritrosit : 4.48 juta/ul

Hemoglobin : 12.4 g/dl

Hematokrit : 36.6 g/dl

Trombosit : 213.000 /ul

Gol. Darah :B

Resus :+

GDS : 148 g/dl

Ginjal

Ureum : 25 mg/dl

Kreatinin :1.22 mg/dl

2. USG

Tanggal 28 november 2016

 9

usia kehamilan sekitar 38 minggu dengan indeks cairan amnion

(ICA) <5 , letak normal.

3. Urinalisis

Tanggal 28 november 2016

Warna : kuning jernih

PH :6

Berat jenis : 1020

Darah samar : negatif

Bilirubin : negatif

Urobilinogen :1

Keton : negatif

Protein : negatif

Nitrit (bakteri) : negatif

Glukosa : negatif

Leukosit : (+ 1)

Sendimen

Eritrosit :3

Leukosit : 12

Silinder : negatif

Epitel : positif

Kristal : negatif

4. Hepatitis marker

29 November 2016
 10

HbsAg : non reaktif

D. RESUME

Os datang dengan keluhan nyeri pada abdomen sedikit dan sebelumnya

telah memeriksa kandungan ke dokter spesialis dengan air ketuban yang

berkurang, os mengaku hamil ke 5 dengan partus 2 kali dan keguguran 2

kali, keguguran pertama mengunakan obat-obatan dari klinik, sedangkan

keguguran yang kedua menguakan jasa dokter untuk melakukan kuretase.

Riwayat obsteri anak pertama dengan umur cukup dengan berat 3,1 kg

serta anak kedua dengan berat 4,1 kg tidak ada masalah saat kelahiran

secara pervaginam. Pada kehamilan ke 5 ini didapatkan hasil pemeriksaan

fisik dengan tidak ada kelainan pada kepala,leher, thoraks, jantung, paru-

paru dan ekstremitas atas maupun bawah. Pada abdominal ditemukan

perut cembung dengan ukuran TFU = 30 cm, dan terdapat rasa nyeri

sedikit saat janin mulai bergerak sedikit. Pergerakan bayi terbatas/ hanya

beberapa kali dalam 24 jam. Tidak ada perdarahan ataupun cairan yang

keluar dari pervaginam. Pemeriksaan DJJ didapatkan DJJ janin 151

x/menit.

Pada pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksaan hematologi,USG,

dan Urinalisis. Pada hasil hematologi dengan memeriksa darah lengkap

menandakan tidak ada kelainan dalam pemeriksaan tersebut dalam batas

normal. Pada hasil USG ditemukan usia kehamilan sekitar 38 minggu

dengan indeks cairan amnion (ICA) <5 , letak normal. Setelah dilakukan
 11

infomed consent tentang proses persalinan secara intraabdominal

dilakukan juga infomed consent kepada pasien dan keluarga pasien untuk

Metode operatif wanita (MOW).

E. DIAGNOSIS KERJA

Ny. L dengan G 5 P 2 A 2 usia 43 th dengan Umur Kehamilan 37-38

minggu, janin tungal hidup intra uterin presentasi kepala punggung kanan

dengan oligohidramnion.

F. TATALAKSANA

IVFD RL 20 tpm (transfusi set )

Inj. Cefotaxim 2x1 g

Observasi KU,TTV,perdarahan,DJJ.

G. FOLOW UP PASIEN

Tanggal 29 november 2016 jam 06.00 WIB

KU : terasa mules dan

Status presens:

Sens : CM Anemia: -

TD : 120/80 mmhg Ikterik: -

Nadi : 86x/I Dispnoe: -

RR : 20 x/I Sianosis: -

Suhu : 36,6 C Oedema: -

Status Obstetrikus
 12

Abdomen : membesar simetris

TFU : 4 jari bawah processus xiphoideus (30 cm)

His :-

Gerak : + (sedikit)

DJJ : 151 x/menit (regular)

EBW : 3100 gram

Diagnosis

Ny. L dengan G 5 P 2 A 2 usia 43 th dengan Umur Kehamilan 37-38

minggu, janin tungal hidup intra uterin presentasi kepala punggung kanan

dengan oligohidramnion.

Rencana

- Infomed consend terhadap keluarga tentang kendala Ny.L

- Infomed consent untuk melakukan Sectio Cecaria (SC)

- Pemberian antibiotik cefixime 1x2 gram (pre OP)

- Pengawasan psikologis ny.L

- Rencana SC dengan pertimbangan Oligohidramnion pukul 10.00 WIB

Tanggal 29 november 2016 pukul 10.30 WIB

Laporan Operasi Seksio Cesarea

Ibu dibaringkan dimeja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
Dibawah spinal anastesi dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic dengan
larutan betadine dan alcohol 70%, kemudian ditutup dengan doek steril
kecuali di lapangan operasi .
Dilakukan insisi fannensteil mulai dari lapisan kutis, subkutis sampai fascia.
Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya fascia digunting ke kanan
 13

dan ke kiri, fascia dan otot dikuakkan secara tumpul. Peritoneum dijinjing,
digunting dan dilebarkan.
Tampak uterus gravidarum sesuai dengan usia kehamilan. Dilakukan
identifikasi SBR dan ligamentum rotundum kemudian dipasang hack blast.
Plika vesikouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisipkan kearah
bawah. Dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai subendometrium,
endometrium ditembus dan diperlebar sesuai sayatan.
Tampak selaput ketuban dipecahkan, air ketuban mengalir kesan: jernih.
Dengan meluksir kepala lahir bayi perempuan, BB: 3000 gram, PB: 48 cm,
AS: 8/9, anus (+). Tali pusat dijepit di dua tempat dan digunting diantaranya.
Dengan PTT lahit plasenta kesan: lengkap. Cavum uteri dibersihkan dari sisa-
sisa plasenta dan selaput ketuban.
Setelah lahir semua, dilaksanakan pemasangan MOW pada tuba, yaitu dengan
menjepit bagian tuba dengan klem dan diangkat dengan membentuk seperti
loop.
Bagian dasar dari loop diikat dengan mengunakan benang catgut.
Bagian berbentuk loop tadi dipotong sekitar 3-4 cm seningga kedua bagian
terputus.
Uterus dijahit dengan continous interlocking dan dilakukan evaluasi
perdarahan dan tidak ada perdarahan. Dinding abdomen dijahit lapis demi
lapis lalu ditutup dengan kasa steril dan hipafix.
Keadaaan ibu post operasi baik

Tanggal 29 november 2016 pukul 14.00

KU : terasa nyeri pada luka operasi. Pusing

Status presens:

Sens : CM Anemia: -

TD : 120/80 mmhg Ikterik: -

Nadi : 80x/I Dispnoe: -

RR : 19 x/I Sianosis: -
 14

Suhu : 37,2 C Oedema: -

Status Obstetrikus

Abdomen : datar dengan ditutup steril luka operasi

TFU : sejajar dengan pusat Ibu

His : (-)

Status Lokalisata

Genitalia eksterna: terpasang kateter

Diagnosis :

Ny.L usia 43 tahun P3A2 Post OP (SC) dengan indikasi oligohidroamnion dan

syarat pervaginam tak tepenuhi, BBL : 3.0 Kg , jenis kelamin perempuan.

Terapi :

- Inj. IVFD RL + oksitosin 10-10-5 IU 20 gtt/menit

- Injeksi ceftriaxone 1 gram/ 12 jam

- Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam

Rencana

- awasi vital sign, dan perdarahan

15