12

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 MIOMA UTERI

2.1.1 Definisi dan klasifikasi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang struktur utamanya adalah otot

polos uterus dan jaringan ikat yang menopangnya dan sering juga disebut

sebagai fibromioma, leiomioma atau fibroid. Klasifikasi dari mioma uteri

adalah :

1. Mioma subserosa

Mioma yang tumbuh dibawah lapisan uterus dan tumbuh ke arah luar.

2. Mioma submukosa

Mioma yang tumbuh dilapisan bawah dari endometrium dan tumbuh ke

arah dalam (kavum uteri)

3. Mioma intramural

Mioma yang tumbuh dan berkembang didalam miometrium. (AAGL,

2012).
 13

2.1.2 Etiologi

Penyebab pasti terjadinya mioma uteri saat ini belum diketahui. Mioma

uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya

rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum

menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh

stimulasi hormon estrogen. Apakah estrogen secara langsung memicu

pertumbuhan mioma uteri, atau memakai mediator masih menimbulkan

silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali mediator didalam

mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin growth factor 1

(IGF-1). Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi

somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakupi rentetan

perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun secara

keseluruhan. Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uterus sangat

tergantung pada lokasi, arah pertumbuhan, jenis, ukuran, dan jumlah

mioma. Sebagian besar mioma bersifat asimptomatik, hanya 20-25% yang

 14

menimbulkan keluhan. Tidak terdapat korelasi antara besarnya mioma

dengan keluhan yang muncul. Menoragia merupakan gejala klasik dari

mioma uterus. Mioma submukosum merupakan jenis mioma yang paling

sering menimbulkan perdarahan. Perdarahan terjadi akibat permukaan

endometrium yang melebar serta adanya ulkus mukosa di atas mioma

submukosum, kompresi pleksus vena di sekitar jaringan sehingga

terjadilah kongesti dan pelebaran pembuluh darah. Gejala lain adalah

akibat penekanan mioma terhadap organ di sekitarnya, misalnya nyeri

suprasimfisis, polakisuria, inkontinensia urin, hidroureter, hidronefrosis,

dan obstipasi. Pada keadaan tertentu, mioma uterus dapat menimbulkan

keadaan akut abdomen seperti pada keadaan torsi pada pedunculated

mioma, infeksi pada jaringan mioma, dan ruptur dari mioma akibat proses

degenerasi. Pada keadaan yang sangat jarang, mioma uteri dapat

menimbulkan ascites dan polisitemia. Seperti halnya endometriosis,

mioma uterus dapat juga menyebabkan infertilitas pada 27-55%.

Mekanisme terjadinya infertilitas oleh mioma uterus adalah obstruksi

mekanik pada serviks dan tuba, perubahan pada bentuk cavum uterus,

iritasi pada mioma akibat perubahan degenerasi, dan gangguan

vaskularisasi endometrium. Bila terjadi kehamilan maka mioma akan

menyebabkan meningkatnya insiden abortus, partus prematurus, obstruksi

kanalis servikalis, kelainan letak bayi, his yang tidak terkoordinasi, serta

perdarahan postpartum (Sabry et al, 2012).

 15

2.1.3 Manifestasi klinis

Beberapa manifestasi klinis dari mioma uterus adalah :

1. Asimtomatik

2. Perdarahan uterus abnormal

- Menorrhagia

- Anemia

3. Tekanan panggul

Sering buang air

Inkontinensia urin

Kesulitan dengan buang air kecil

Hidronefrosis

Sembelit

Tenesmus

4. Massa panggul

5. Nyeri panggul

6. Infertilitas

7. komplikasi kebidanan

8. kehamilan terkait

Pertumbuhan Myoma

Red degenerasi & nyeri

Keguguran spontan

9. Keganasan

10. Keadaan yang jarang terjadi

Asites
 16

Polycythemia

Sindrom familial, karsinoma sel ginjal

11. Metastasizing jinak

2.1.4 Penegakkan diagnosis

Diagnosis dari mioma uteri dapat ditentukan dari :

1. Pemeriksaan panggul

Didapatkan panggul yang membesar, irregular, tidak ada nyeri tekan.

2. USG

USG digunakan untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma,

ketebalan endometrium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis.

Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi

kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus

sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG

tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya

membutuhkan diagnosa jaringan.

3. Foto BNO/IVP.

pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga pelvis serta

menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

4. Histerografi dan histeroskopi

Digunakan untuk menilai pasien mioma submukosa disertai dengan

infertilitas.

5. Laparaskopi

Digunakan untuk mengevaluasi massa pada pelvis (Sabry, 2012)

 17

2.1.5 Penatalaksanaan

Pilihan pengobatan mioma tergantung umur pasien, paritas, status

kehamilan, keinginan untuk mendapatkan keturunan lagi, keadaan umum

dan gejala serta ukuran lokasi serta jenis mioma uteri itu sendiri.

Saat ini tidak ada perawatan medis yang valid yang mampu membuat

tumor fibroid menghilang. Oleh karena itu, dalam kasus-kasus

asimtomatik fibroid, tidak ada alasan untuk mempertimbangkan perawatan

medis. Dalam kasus fibroid yang memiliki gejala (nyeri atau perdarahan),

tujuan perawatan medis adalah untuk mengobati gejala tersebut. Namun

lini pertama pengobatan untuk uterine submukosa simptomatik adalah

tindakan bedah atau operatif, bukan obat-obatan secara eksklusif (Moroni

et al, 2014)

1. Medikamentosa

Progestogen

Resep progestogen treatmentis dimaksudkan untuk mengurangi

perdarahan menstruasi yang berat dengan mengurangi hiperplasia

endometrium terkait dengan fibroid. Progestogen oral yang

digunakan selama bagian kedua dari siklus atau sebagai 21-hari

kontrasepsi dilaporkan dapat mengurangi gejala atau prevalensi

dengan 25-50%. Levonorgestrel intrauterine device (IUD LNG-)

 18

telah terbukti mengurangipendarahan dan mengembalikan kadar

hemoglobin pada pasien dengan fibroid. Progestogen bukan

pengobatan untuk fibroid, tetapi bisa digunakan untuk mengobati

perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan waktu yang

singkat.

Agen antifibrinolytic

Fibrinolisis lokal mempertahankan perdarahan menstruasi yang

berat terkait dengan fibroid uterus. Asam traneksamat terbukti

ampuh dan karena itu obat ini dapat dapat digunakan.

Obat anti-inflamasi non-steroid (NSAID)

Obat Ini dapat mengurangi perdarahan menstruasi berat, tetapi

kurang efektif dari asam traneksamat, danazol atau LNG-AKDR

(LE1). Obat ini efektif untuk rasa sakit yang terkait dengan

nekrobiosis aseptik dari Leiomioma. NSAID dapat diresepkan

untuk mengobati gejala terkait dengan fibroid.

Analog GnRH

Analog GnRH dapat digunakan untuk manajemen pra-operasi, tapi

hanya untuk jangka pendek karena efek sampingnya. Obat ini dapat

mengurangi pendarahan dan mengembalikan kadar hemoglobin

sampai hampir normal sebelum operasi. Penambahan tibolone ke

agonis GnRH tidak mengganggu perbaikan gejala yang

berhubungan dengan fibroid dan memberikan pengurangan identik

volume fibroid. Penggunaan tibolone dapat membatasi efek

samping umum yang ditemui pada Agonis GnRH. Terapi tambahan

 19

menggunakan estrogen dapat menghasilkan penurunan yang lebih

kecil dalam volume fibroid dibandingkan agonisnya.

Menambahkan raloxifene tidak merusak manfaat pengobatan

agonis tetapi juga tidak mencegah timbulnya panas yang muncul.

Leuprorelin dan triptorelin juga digunakan pada pengobatan pra

operasi untuk fibroid uterus yang berhubungan dengan anemia (Hg

<8 g / dl) atau ketika ukuran fibroid harus dikurangi untuk

memfasilitasi atau mengaktifkan endoskopi atau pembedahan

transvaginal. Durasi perawatan sebelum operasi terbatas pada 3

bulan. Terapi tambahan dengan estrogen atau raloxifene tidak

diindikasikan, tetapi tibolone dapat ditambahkan.

Antagonis GnRH

Antagonis GnRH pada dosis berkhasiat dapat mengurangi volume

uterus tanpa mengurangi volume fibroid. Demikian pula, meskipun

mereka tidak meningkatkan tingkat hemoglobin, penggunaannya

tidak mengakibatkan regresi menorrhagia / dismenore. Obat ini

tidak dianggap sebagai pengobatan untuk uterine. Tidak ada

kontraindikasi menggunakan GnRH antagonis untuk reproduksi

pada pasien dengan fibroid uterus.

Danazol

Danazol efektif dalam jangka pendek (kurang dari 3 bulan) untuk

pengurangan gejala yang berhubungan dengan fibroid uterus, tapi

tidak ada penelitian telah menilai kemanjurannya dalam jangka

panjang (lebih dari 6 bulan). Golongan ini tampaknya menjadi

 20

kurang efektif daripada agonis GnRH dan memiliki lebih banyak

efek samping. Penggunaan danazol untuk fibroid terhambat oleh

efek samping dan durasi kefektifan yang pendek.

Inhibitor aromatase

Inhibitor aromatase saat ini termasuk letrozole, anastrazole dan

exemestane. Golongan ini bertindak cepat dan efektif terhadap

gejala fibroid dan mengurangi ukuran tumor. Di luar penelitian,

inhibitor aromatase tidak saat ini diindikasikan untuk pengobatan

fibroid.

Antiprogesterone dan reseptor progesteron selektif modulator

(SPRMs) Modulator reseptor progesteron selektif (SpRM,

termasuk CP8947, onapristone, CDB 2914, ulipristal dan

asoprisnil) saat ini sedang dievaluasi untuk pengobatan fibroid.

Fase IIb percobaan telah menunjukkan keberhasilan golongan ini,

setelah 3-6 bulan penggunaan dalam mengurangi gejala anemia

terkait dengan perdarahan (Moroni et al, 2014)

2. Pengobatan Operatif

a. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak

atau mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini

tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik.

Enukleasi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya

karsinoma endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada

 21

masa kehamilan. Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan

tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila

miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat

berdekatan dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus

dilahirkan dengan seksio sesarea. Kriteria preoperasi menurut

American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) adalah

sebagai berikut :

- Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

- Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

- Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan

kehamilan dan keguguran yang berulang (Cunningham, 2001).

b. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada

penderita yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang

sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai

berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat

teraba dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan : Perdarahan yang banyak bergumpal-

gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi : Nyeri hebat

dan akut.
 22

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang

kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan

tidak disebabkan infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad

risk patient).

o Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

o Bukan jenis submukosa.

o Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan

menopause.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan

(Cunningham, 2001).

2.2 Tumor Ovarium

Tumor ovarium adalah sebuah proses penumbuhan jaringan baru yang berasal

dari ovarium baik yang bersifat jinak maupun ganas. Beberapa literatur

menggolongkan kista sebagai tumor namun beberapa literatur lain

memisahkan antara tumor dengan kista. Perlu diketahui bahwa definisi kista

adalah suatu jenis tumor berupa kantong abnormal yang berisi cairan. Karena

secara definisi tumor adalah jaringan, oleh karena itu beberapa literatur

membedakan antara kista dengan tumor ovarium.

 23

Gambar 2. Ilustrasi Tumor Ovarium

2.2.1 Sifat Kista

1. Kista Fisiologis

Sesuai siklus menstruasi, di ovarium timbul folikel dan folikelnya

berkembang, dan gambaranya seperti kista. Biasanya kista tersebut

berukuran dibawah 4 cm, dapat dideteksi dengan menggunakan

pemeriksaan USG, dan dalam 3 bulan akan hilang. Jadi ,kista yang

bersifat fisiologis tidak perlu operasi, karena tidak berbahaya dan

tidak menyebabkan keganasan, tetapi perlu diamati apakah kista

tersebut mengalami pembesaran atau tidak. Kista yang bersifat

fisiologis ini dialami oleh orang di usia reproduksi karena masih

mengalami menstruasi. Biasanya kista fisiologis tidak

menimbuklkan nyeri pada saat haid. Beberapa jenis kista fisiologis

diantaranya adalah kista korpus luteal, kista folikular, kista teka-

lutein.
 24

2. Kista Patologis

Kista ovarium yang bersifat ganas disebut juga kanker ovarium.

Kanker ovarium merupakan penyebab kematian terbanyak dari

semua kanker ginekologi. Angka kematian yang tinggi karena

penyakit ini pada awalnya bersifat tanpa gejala dan tanpa

menimbulkan keluhan apabila sudah terjadi metastasis, sehingga 60-

70% pasien datang pada stadium lanjut, penyakit ini disebut juga

sebagai silent killer. Angka kematian penyakit ini di Indonesia

belum diketahui dengan pasti. Pada kista patologis, pembesaran bisa

terjadi relatif cepat, yang kadang tidak disadari penderita. Karena,

kista tersebut sering muncul tanpa gejala seperti penyakit umumnya.

Itu sebabnya diagnosa agak sulit dilakukan. Gejala gejala seperti

perut yang agak membuncit serta bagian bawah perut yang terasa

tidak enak biasanya baru dirasakan saat ukuranya sudah cukup besar.

Jika sudah demikian biasanya perlu dilakukan tindakan

pengangkatan melalui proses laparoskopi.

Terdapat jenis kista abnormal pada ovarium. Jenis ini ada yang

bersifat jinak dan ganas. Bersifat jinak jika bisa berupa spot dan

benjolan yang tidak menyebar. Meski jinak kista ini dapat berubah

menjadi ganas. Tetapi sampai saat ini, belum diketahui dengan pasti

penyebab perubahan sifat tersebut. Kista ganas yang mengarah ke

kanker biasanya bersekat sekat dan dinding sel tebal dan tidak

teratur. Tidak seperti kista fisiologis yang hanya berisi cairan, kista
 25

abnormal memperlihatkan campuran cairan dan jaringan solid dan

dapat bersifat ganas.

2.2.3 Klasifikasi Kista

Diantara tumor-tumor ovarium ada yang bersifat neoplastik dan non

neoplastik. Tumor neoplastik dibagi atas tumor jinak dan ganas, dan

tumor jinak dibagi dalam tumor kistik dan solid.

A. Tumor Non Neoplastik

a. Tumor akibat radang

i. Abses ovarial

ii. Abses tubo ovarial

iii. Kista tubo ovarial

b. Tumor lain

i. Kista folikel

ii. Kista korpus lutein

iii. Kista teka-lutein

iv. Kista inklusi germinal

v. Kista endometrium

B. Tumor Neoplastik Jinak

a. Kistik

i. Kistoma ovarii simpleks

ii. Kistadenoma ovarii musinosum

iii. Kistadenoma ovarii serosum

 26

iv. Kista endometroid

v. Kista dermoid

b. Solid

i. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, papiloma, angioma,

limfangioma

ii. Tumor Brenner

iii. Tumor sisi aderenal (makulinovo-blastoma).

2.2.4 Kista Ovarium Non-Neoplastik

a. Tumor Akibat Radang

Tumor ini biasanya disebabkan oleh proses infeksi yang terjadi pada

adneksa. Tumor ini cukup jarang. Proses pembentukan tumor ini

didahului oleh masuknya bakteri kedalam uterus yang berlanjut ke bagian

salfing dan menuju ke adneksa. Kemudian terjadilah infeksi dan terjadi

proses imunologis sehingga terbentuk abses.

b. Kista Folikel

Kista ini berasal dari folikel de graff yang tidak sampai berovulasi,

namun tumbuh terus menjadi kista folikel, atau dari beberapa folikel

primer yang setelah bertumbuh di bawah pengaruh estrogen tidak

mengalami proses atresia yang lazim, melainkan membesar menjadi

kista. Bisa di dapati satu kista atau beberapa dan besarnya biasanya

berdiameter 1-1 cm. Dalam menangani tumor ovarium timbul

persoalan apakah tumor yang dihadapi itu neoplasma atau kista folikel.
 27

Umumnya jika diameter tumor tidak lebih dari 5 cm, dapat di tunggu

dahulu karena kista folikel dalam 2 bulan akan hilang sendiri.

Kista folikuler secara tipikal kecil dan timbul dari folikel yang tidak

sampai saat menopause, sekresinya akan terlalu banyak mengandung

estrogen sebagai respon terhadap hipersekresi FSH (folikel stimulating

hormon) dan LH (luteinizing hormone) normalnya ditemui saat

menopause berdiameter 1 -10 cm (folikel normal berukuran limit 2,5

cm); berasal dari folikel ovarium yang gagal mengalami involusi atau

gagal meresorpsi cairan. Dapat multipel dan bilateral. Biasanya

asimptomatik.

Gambar 3. Kista Folikel

c. Kista Korpus Lutein

Dalam keadaan normal korpus luteum lambat laun mengecil dan menjadi

korpus albikans. Kadang-kadang korpus luteum akan mempertahankan

diri (korpus luteum persisten); perdarahan yang terjadi di dalamnya akan

menyebabkan kista, berisi cairan berwarna merah coklat karena darah

tua. Pada pembelahan ovarium kista korpus luteum memberi gambaran

yang khas. Dinding kista terdiri atas lapisan berwarna kuning, terdiri atas

sel-sel luteum yang berasal dari sel-sel teka. Penanganan kista luteum ini
 28

menunggu sampai kista hilang sendiri. Dalam hal ini dilakukan operasi

atas dugaan kehamilan ektopik terganggu,kista korpus luteum diangkat

tanpa mengorbankan ovarium.

Gambar 4. Kista Korpus Luteal

d. Kista Teka Lutein

Kista biasanya bilateral dan sebesar tinju. Pada pemeriksaan mikroskopik

terlihat luteinisasi sel-sel teka.Tumbuhnya kista ini ialah akibat pengaruh

hormone koriogonadrotropin yang berlebihan.

Kista granulosa lutein yang terjadi di dalam korpus luteum indung telur

yang fungsional dan membesar bukan karena tumor, disebabkan oleh

penimbunan darah yang berlebihan saat fase pendarahan dari siklus

menstruasi.

Kista teka-lutein biasanya berisi cairan bening, berwarna seperti jerami;

biasanya berhubungan dengan tipe lain dari growth indung telur, serta

terapi hormon.
 29

Gambar 5. Kista Teka Lutein

e. Kista Inklusi Germinal

Terjadi karena invaginasi dan isolasi bagian-bagian terkecil dari epitel

germinativum pada permukaan ovarium. Biasanya terjadi pada wanita

usia lanjut dan besarnya jarang melebihi 1 cm. Kista terletak di bawah

permukaan ovarium, dindingnya terdiri atas satu lapisan epitel kubik

atau torak rendah, dan isinya cairan jernih dan serous.

Gambar 6. Kista Inklusi Germinal

 30

f. Kista Endometrium

Kista ini endometriosis yang berlokasi di ovarium. Akibat proliferasi dari

sel yang mirip dinding endometrium, umumnya berisi darah yang

merupakan hasil peluruhan dinding saat menstruasi

2.2.5 Neoplasti Jinak

1. Kistik:

a. Kistoma Ovari Simpleks

Kista ini mempunyai permukaan yang rata dan halus, biasanya

bertangkai, seringkali bilateral dan dapat menjadi besar. Dinding kista

tipis dan cairan di dalam kista jernih, serous dan berwarna kuning.

Pada dinding kista tampak lapisan epitel kubik. Terapi terdiri atas

pengangkatan kista dengan reseksi ovarium, akan tetapi jarinngan

yang dikeluarkan harus segera diperiksa secara histologik untuk

mengetahui apakah ada keganasan.

b. Kistadenoma Ovarii Serosum

Kista ini ditemukan dalam frekwensi yang hampir sama dengan

kistadenoma musinosum dan dijumpai pada golongan umur yang

sama. Kista ini sering ditemukan bilateral (10-20%) daripada

kistadenoma musinosum. Tumor serosa dapat membesar sehingga

memenuhi ruang abnomen, tetapi lebih kecil dibanding dengan ukuran

kistadenoma musinosum. Permukaan tumor biasanya licin, tetapi

dapat juga lobulated karena kista serosum pun dapat berbentuk

 31

multikolur, meskipun lazimnya berongga satu. Warna kista putih

keabuan.

Ciri khas dari kista ini adalah potensi pertumbuhan papiler ke dalam

rongga kista sebesar 50% dan keluar pada permukaan kista sebesar

5%. Isi kista cair, kuning dan kadang-kadang coklat karena bercampur

darah. Tidak jarang, kistanya sendiri kecil, tetapi permukaannya

penuh dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma)

Pada umumnya dapat dikatakan bahwa sulit membedakan gambaran

makroskopis kistadenoma serosum papileferum yang ganas dari yang

jinak, bahkan pemeriksaan rnikroskopis pun tidak selalu mernberikan

kepastian.

Pada pemeriksaan mikroskopis terdapat dinding kista yang dilapisi

epitel kubik atau torak yang rendah, dengan sitoplasma eosinofil dan

inti sel yang besar dan gelap warnanya. Karena tumor ini berasal dari

epitel permukaan ovarium (germinal epithelum), maka bentuk epitel

pada papil dapat beraneka ragam, tetapi sebagian besar terdiri atas

epitel bulu getar seperti epitel tuba. Pada jaringan papiler dapat

ditemukan pengendapan kalsium dalam stromanya yang dinamakan

psamoma. Adanya psamoma menunjukkan bahwa kista adalah

kistadenoma ovarium serosum papiliferum, tetapi bukan ganas.

Tidak ada gejala klasik yang menyertai tumor serosa proliferatif.

Kebanyakan ditemukan pada pemeriksaan rutin dari pelvis. Kadang-

kadang pasien mengeluh rasa ketidaknyamanan daerah pelvis dan

 32

pada pemeriksaan ditemukan massa abdomen atau pun ascites.

Kelainan ekstra abdomen jarang ditemukan pada keganasan ovarium

kecuali pada stadium terminal.

Apabila ditemukan pertumbuhan papiler, proliterasi dan stratifikasi

epitel, serta anaplasia dan mitosis pada sel-sel, kistadenoma serosum

secara makroskopik digolongkan ke dalam kelompok tumor ganas.

30-35% dari kistadenoma serosum mengalami perubahan keganasan.

Bila terdapat implantasi pada peritoneum disertai dengan ascites,

prognosis penyakit adalah kurang baik. Meskipun diagnosis

histopatologis pertumbuhan tumor tersebut mungkin jinak

(histopathologically benign), tetapi secara klinis harus dianggap

sebagai neoplasma ovarium ganas (clinicaly malignant).

Terapi pada umumnya adalah pengangkatan tumor. Tetapi oleh karena

berhubung dengan besarnya kemungkinan keganasan perlu dilakukan

pemeriksaan yang teliti terhadap tumor yang dikeluarkan. Bahkan

kadang-kadang perlu diperiksa sediaan yang dibekukan (frozen

section) pada saat operasi, untuk menentukan tindakan selanjutnya

pada waktu operasi.

 33

Gambar 7. Kista Ovarium Serosum

c. Kistadenoma Ovarii Musinosum

Asal tumor ini belum diketahui dengan pasti. Tumor ini mungkin

muncul sebagai tumor unilateral kista teratoma atau sebagai

metaplasia mucinosum dari mesothelium. Tumor mucinous yang

berasal dari teratoid ditemukan pada penderia yang muda. Paling

sering pada wanita berusia antara 20-50 tahun dan jarang sekali pada

masa prapubertas. Tumor evarium ini terbanyak ditemukan bersama-

sama dengan kistadenoma ovarii serosum. Kedua tumor ini

merupakan kira-kira 60% dari seluruh ovarium, sedang kistadenoma

ovarii musinosum nerupakan 40% dari seluruh kelompok neoplasma

ovarium.

Kista ini biasanya mempunyai dinding yang licin, permukaan

berbagala (lobulated) dan umumnya multitokular dan odematosa;

lokular yang mengandung niukosa ini kelihatan biru dari peregangan

kapsulnya. Kira-kira 10% dapat mencapai ukuran yang amat besar

dan pada tumor ini tidak dapat ditemukan jaringan yang normal lagi.
 34

Tumor biasanya unilateral, akan tetapi dapat juga dijumpai yang

bilateral (8-10%).

Dinding kista agak tebal dan berwarna putih keabuan terutama apabila

terjadi perdarahan atau perubahan degeneratif di dalam kista. Pada

permukaan terdapat cairan lendir yang khas, kental seperti gelatin,

melekat dan berwarna kuning sampai coklat tergantung dari

percampurannya dengan darah.

Pemeriksaan mikroskopik : tampak dinding kista dilapisi oleh epital

torak tinggi dan sel-sel goblet yang terisi lendir. Sel-sel epitel yang

terdapat dalam satu lapisan bersifat odernatus dan mempunyai potensi

untuk tumbuh seperti struktur kelenjar, kelenjar-kelenjar menjadi

kista-kista baru, yang menyebabkan kista menjadi multilokuler. Jika

terjadi suatu sobekan pada dinding kista (spontan ataupun pada saat

operasi), maka sel-sel epitel dapat tersebar pada permukaan

peritoneum rongga perut, dan sekresinya menyebabkan

pseudomiksoma peritonei. Akibat pseudorniksoma peritonei timbul

penyakit menahun dengan musin terus bertambah dan menyebabkan

banyak perlengketan. Akhirnya penderita meninggal karena ileus.

Pada kista kadang-kadang ditemukan daerah padat dan pertumbuhan

papiler.
 35

d. Kista Endometroid

Terjadi karena lapisan didalam rahim (yang biasanya terlepas sewaktu

haid dan terlihat keluar dari kemaluan seperti darah); tidak terletak

dalam rahim tetapi melekat pada dinding luar ovarium. Akibat

peristiwa ini setiap kali haid, lapisan tersebut menghasilkan darah haid

yang akan terus menerus tertimbun dan menjadi kista. Kista ini bisa 1

pada dua indung telur. Timbul gejala utama yaitu rasa sakit terutama

sewaktu haid/ sexual intercourse.

Gambar 8. Kista Endometroid

e. Kista Dermoid

Tumor ini merupakan 10% dan seluruh neoplasma ovarium yang

kistik, dan paling sering ditemukan pada wanita yang masih muda.

25% dari semua kista dermoid bilateral, lazimnya dijumpai pada

masa reproduksi walaupun dapat ditemukan pada anak kecil. Tumor

ini dapat mencapai ukuran sangat besar, sehingga beratnya mencapai

beberapa kilogram.

Kista ini tumbuh akibat proses yang kurang sempurna saat

pembentukan lapisan embrional. Lapisan ektoderm yang saat dewasa

akan menjadi sel sel folikel rambut, tulang, serta gigi secara tidak
 36

sempurna tumbuh di sekitar ovarium. Kista ini tidak mempunyai ciri

yang khas. Dinding kista kelihatan putih keabuan dan agak tipis.

Konsistensi tumor sebagian kistik kenyal, di bagian lain padat. Dapat

ditemukan kulit, rambut kelenjer sebasea, gigi (ektodermal), tulang

rawan, serat otot jaringan ikat (mesodemal) dan mukosa traktus

gasttrointotinelis, epitel saluran kista terdapat produk kelenjer sebasea

berupa massa lembek seperti lemak, bercampur dengan rambut

Pada kista dermoid dapat terjadi torsio tangkai dengan gejala nyeri

mendadak di perut bagian bawah. Ada kemungkinan terjadinya

sobekan dinding kista dengan akibat pengeluaran isi kista dalam

rongga peritoneum.Perubahan keganasan dari kista sangat jarang,

hanya 1,5% dari semua kista dermoid dan biasanya pada wanita lewat

menopause.

Gambar 9. Kista Dermoid

2. Solid

Semua tumor ovarium yang padat adalah neoplasma. Akan tetapi, ini

tidak berarti bahwa termasuk suatu neoplasma yang ganas, meskipun

semuanya berpotensi maligna. Potensi menjadi ganas sangat berbeda

 37

pada berbagai jenis, umpamanya sangat rendah pada fibroma ovarium

dan sangat tinggi pada teratoma embrional yang padat.1,6

a. Fibroma ovarii

Potensi menjadi ganas sangat rendah pada fibroma ovarium, kurang

dari 1%. Fibroma ovarii berasal dari elemen fibroblastik stroma

ovarium atau sel mesenkim yang multipoten. Tumor ini merupakan

5% dari semua neoplasma ovarium dan paling sering ditemukan pada

penderita menopause.

Tumor ini mencapai diameter 2 sampai 30 cm; dan beratnya 20 kg,

dengan 90% uniteral. Permukaan tidak rata, konsistensi keras,

warnanya merah jambu keabuan. Apabila konsistensi sangat padat

disebut fibroma durum, dan apabila lunak disebut fibroma molle.

Neoplasma ini terdiri atas jaringan ikat dengan sel-sel di tengah

jaringan kolagen. Apabila terdiri atas kelenjar-kelenjar kistik, maka

disebut kistadenofroma ovarii. Fibroma ovarii yang besar biasanya

mempunyai tangkai dan dapat terjadi torsi. Pada tumor ini sering

ditemukan sindroma Meigs (tumor ovarii, ascites, hidrotoraks).

b. Tumor Brenner

Merupakan suatu neoplasma ovarium yang sangat jarang ditemukan,

biasanya pada wanita dekat atau sesudah menopause. Frekuensinya

0,5% dari semua tumor ovarium. Besar tumor ini beraneka ragam, dari

sangat kecil ke yang beratnya beberapa kilogram. Lazimnya tumor ini

unilateral. Pada pembelahan berwarna kuning muda seperti fibroma,

 38

dengan kista-kista kecil. Kadang-kadang pada tumor ini temukan

sindroma Meigs. Gambar mikroskopis tumor ini sangat khas, terdiri

dari 2 elemen, yakni sarang-sarang yang terdiri atas epitel epitel, yang

dikelilingi jaringan ikat yang luas dan padat.

Tumor Brenner tidak menimbulkan gejala-gejala klinik yang khas,

dan jika masih kecil, biasanya ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan histopatologik ovarium. Meskipun biasanya jinak, dalam

beberapa kasus tumor ini menunjukkan keganasan pada histopatologi

dan klinisnya.

c. Maskulinovoblastoma (adrenal cell rest tumor)

Tumor ini sangat jarang terjadi. Biasanya unilateral dan besarnya

bervariasi antara 0,5-16 cm. Beberapa dari tumor ini menyebabkan

gejala maskulinasi, terdiri atas hirsutisme, pembesaran klitoris, atrofi

memmae, dan perubahan suara.

2.2.6 Etiologi

Penyebab terjadinya kista ovarium yaitu terjadinya gangguan pembentukan

hormon pada hipotalamus, hipofise, atau ovarium itu sendiri. Kista ovarium

timbul dari folikel yang tidak berfungsi selama siklus menstruasi.

Faktor resiko terjadinya kista ovarium.

a. Riwayat kista ovarium sebelumnya

b. Siklus menstruasi yang tidak teratur

c. Meningkatnya distribusi lemak tubuh bagian atas

 39

d. Menstruasi dini

e. Tingkat kesuburan

f. Hipotiroid atau hormon yang tidak seimbang

g. Terapi tamosifen pada kanker mamma

Sedangkan pada tumor padat, etiologi pasti belum diketahui, diduga akibat

abnormalitas pertumbuhan sel embrional, atau sifat genetis kanker yang

tercetus oleh radikal bebas atau bahan bahan karsinogenik.

2.2.7 Patofisiologi

Setiap hari, ovarium normal akan membentuk beberapa kista kecil yang

disebut Folikel de Graff. Pada pertengahan siklus, folikel dominan dengan

diameter lebih dari 2.8 cm akan melepaskan oosit mature. Folikel yang

ruptur akan menjadi korpus luteum, yang pada saat matang memiliki

struktur 1,5 2 cm dengan kista ditengah-tengah. Bila tidak terjadi

fertilisasi pada oosit, korpus luteum akan mengalami fibrosis dan

pengerutan secara progresif. Namun bila terjadi fertilisasi, korpus luteum

mula-mula akan membesar kemudian secara gradual akan mengecil selama

kehamilan.

Kista ovari yang berasal dari proses ovulasi normal disebut kista fungsional

dan selalu jinak. Kista dapat berupa folikular dan luteal yang kadang-kadang

disebut kista theca-lutein. Kista tersebut dapat distimulasi oleh

gonadotropin, termasuk FSH dan HCG.

 40

Kista fungsional multiple dapat terbentuk karena stimulasi gonadotropin

atau sensitivitas terhadap gonadotropin yang berlebih. Pada neoplasia

tropoblastik gestasional (hydatidiform mole dan choriocarcinoma) dan

kadang-kadang pada kehamilan multiple dengan diabetes, hcg menyebabkan

kondisi yang disebut hiperreaktif lutein. Pasien dalam terapi infertilitas,

induksi ovulasi dengan menggunakan gonadotropin (FSH dan LH) atau

terkadang clomiphene citrate, dapat menyebabkan sindrom hiperstimulasi

ovari, terutama bila disertai dengan pemberian HCG.

Kista neoplasia dapat tumbuh dari proliferasi sel yang berlebih dan tidak

terkontrol dalam ovarium serta dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasia

yang ganas dapat berasal dari semua jenis sel dan jaringan ovarium. Sejauh

ini, keganasan paling sering berasal dari epitel permukaan (mesotelium) dan

sebagian besar lesi kistik parsial. Jenis kista jinak yang serupa dengan

keganasan ini adalah kistadenoma serosa dan mucinous. Tumor ovari ganas

yang lain dapat terdiri dari area kistik, termasuk jenis ini adalah tumor sel

granulosa dari sex cord sel dan germ cel tumor dari germ sel primordial.

Teratoma berasal dari tumor germ sel yang berisi elemen dari 3 lapisan

germinal embrional; ektodermal, endodermal, dan mesodermal.

Endometrioma adalah kista berisi darah dari endometrium ektopik. Pada

sindroma ovari pilokistik, ovarium biasanya terdiri folikel-folikel dengan

multipel kistik berdiameter 2-5 mm, seperti terlihat dalam sonogram.

 41

2.2.8 Tanda dan Gejala

Kebanyakan wanita dengan kanker ovarium tidak menimbulkan gejala

dalam waktu yang lama. Gejala umumnya sangat bervariasi dan tidak

spesifik.

Pada stadium awal gejalanya dapat berupa:

a. Gangguan haid

b. Jika sudah menekan rectum atau VU mungkin terjadi konstipasi atau

sering berkemih.

c. Dapat terjadi peregangan atau penekanan daerah panggul yang

menyebabkan nyeri spontan dan sakit diperut.

d. Nyeri saat bersenggama.

Pada stadium lanjut:

a. Asites

b. Penyebaran ke omentum (lemak perut) serta organ di dalam rongga perut

c. Perut membuncit, kembung, mual, gangguan nafsu makan

d. Gangguan buang air besar dan kecil.

e. Sesak nafas akibat penumpukan cairan di rongga dada.4

2.2.9 Diagnosis

Diagnosis kista ovarium dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisik.

Namun biasanya sangat sulit untuk menemukan kista melalui pemeriksaan

fisik. Maka kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang untuk

mendiagnosis kista ovarium. Pemeriksaan yang umum digunakan adalah :

 42

1. Ultrasonografi (USG)

Alat peraba (transducer) digunakan untuk memastikan keberadaan kista,

membantu mengenali lokasinya dan menentukan apakah isi kista cairan

atau padat. Kista berisi cairan cenderung lebih jinak, kista berisi material

padat memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

Dari gambaran USG dapat terlihat:

a. Akan terlihat sebagai struktur kistik yang bulat (kadang-kadang oval)

dan terlihat sangat echolucent dengan dinding yang tipis/tegas/licin,

dan di tepi belakang kista nampak bayangan echo yang lebih putih

dari dinding depannya.

b. Kista ini dapat bersifat unillokuler (tidak bersepta) atau multilokuler

(bersepta-septa).

c. Kadang-kadang terlihat bintik-bintik echo yang halus-halus (internal

echoes) di dalam kista yang berasal dari elemen-elemen darah di

dalam kista.

Gambar 10. Gambaran Kista pada USG

 43

2. Pemeriksaan Lab

Pemeriksaan lab dapat berguna sebagai screening maupun diagnosis

apakah tumor tersebut bersifat jinak atau ganas. Berikut pemeriksaan

yang umum dilakukan untuk mendiagnosis kista ovarium.

Pemeriksaan Beta-HCG . Pemeriksaan ini digunakan untuk screening

awal apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Pemeriksaan ini dapat

menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik.

Pemeriksaan Darah Lengkap untuk sebuah penyakit keganasan, dapat

diperkirakan melalui LED. Parameter lain seperti leukosit, HB, HT

juga dapat membantu pemeriksa menilai keadaan pasien.

Urinalisis . Urinalisis penting untuk mencari apakah ada kemungkinan

lain, baik batu saluran kemih, atau infeksi dan untuk menyingkirkan

diagnosis banding.

Pemeriksaan Tumor Marker . Tumor marker spesifik pada keganasan

ovarium adalah CA125. CEA juga dapat diperiksa, namun CEA

kurang spesifik karena marker ini juga mewakili keganasan

kolorektal, uterus dan ovarium.

3. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Merupakan pemeriksaan untuk memastikan tingkat keganasan dari tumor

ovarium. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan bersama dengan proses

operasi, kemudian sampel difiksasi dan diperiksa dibawah mikroskop.

 44

2.2.10 Penatalaksanaan

1. Observasi dan Manajemen Gejala

Jika kista tidak menimbulkan gejala, maka cukup dimonitor (dipantau)

selama 1-2 bulan, karena kista fungsional akan menghilang dengan

sendirinya setelah satu atau dua siklus haid. Tindakan ini diambil jika

tidak curiga ganas. Apabila terdapat nyeri, maka dapat diberikan obat-

obatan simptomatik seperti penghilang nyeri NSAID.

2. Operasi

Jika kista membesar, maka dilakukan tindakan pembedahan, yakni

dilakukan pengambilan kista dengan tindakan laparoskopi atau

laparotomi. Biasanya kista yang ganas tumbuh dengan cepat dan

pasien mengalami penurunan berat badan yang signifikan. Akan tetapi

kepastian suatu kista itu bersifat jinak atau ganas jika telah dilakukan

pemeriksaan Patologi Anatomi setelah dilakukan pengangkatan kista

itu sendiri melalui operasi. Biasanya untuk laparoskopi diperbolehkan

pulang pada hari ke-3 atau ke-4, sedangkan untuk laparotomi

diperbolehkan pulang pada hari ke-8 atau ke-9.

Indikasi umum operasi pada tumor ovarium melalu screening USG

umumnya dilakukan apabila besar tumor melebihi 5cm baik dengan

gejala maupun tanpa gejala. Hal tersebut diikuti dengan pemeriksaan

patologi anatomi untuk memastikan keganasan sel dari tumor tersebut.

 45

2.2.11 Prognosis

Prognosis dari kista jinak sangat baik. Kista jinak tersebut dapat tumbuh di

jaringan sisa ovarium atau di ovarium kontralateral. Apabila sudah

dilakukan operasi, angka kejadian kista berulang cukup kecil yaitu 13%.

Kematian disebabkan karena karsinoma ovari ganas berhubungan dengan

stadium saat terdiagnosis pertama kali dan pasien dengan keganasan ini

sering ditemukan sudah dalam stadium akhir.

Angka harapan hidup dalam 5 tahun rata-rata 41.6%. Tumor sel granuloma

memiliki angka bertahan hidup 82% sedangkan karsinoma sel skuamosa

yang berasal dari kista dermoid berkaitan dengan prognosis yang buruk.