ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM

DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS

Nama : Ruang Rawat :.

Umur : No. Rekam Medik :

Pendidikan : Tgl/Jama Masuk :...

Pekerjaan : Tgl/Jam Pengambilan Data :..................

Suku : Diagnosa Masuk :......................

Agama :........................................................... Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) Brankar

Status perkawinan :.. Kiriman dari Poliklinik :

Alamat : Pindahan Dari :..

Sumber Informasi :.. Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab :..................

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluahan Utama : .

Keluhan saat ini : .....

... .

..

.......

..

.. .

( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : Di RS :

Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu : ..

BB Sebelum Sakit : Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ...................................

C. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) Koma

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca Operawsi : ..

D. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

- Suhu : 0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : ...................................

- Gambaran neyri :.. .

- Lokasi Nyeri : Frekuwensi : . Durasi :

- Rsepon Emosional : Penyempintan Fokus : ..

- Cara Pengatasi Nyari :

- Lain-lain :

Masalah Keperawatan : .
Nyeri Hipertermia Hipotermia

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

- TB : . Cm BB : Kg - Kebiasaan madi : ..X/hari

- Kebiasaan makan :..X/hari (Teratur/tidak teratur - Cuci rambut : .X/hari
- Keluahan saat ini :. - Kebiasaan gosok gigi : X/hari
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah - Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis - Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan - Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor
. - Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Di sembuhkan dengan :.. - Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Pembesaran tiroid : .. . - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
- Hernia/Massa : .. .. - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( )
- Holitosisi :. Kondisi gigi/gusi :. Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Penampilan lidah : .. Bising Usus ..X/menit - Luka Bakar :
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus (Derajat/Persen).
(dimulai tgl :.Jenis cairan - Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan
Dipasang di :. belakan tubuh
- Porsi makan yang di habiskan :..
- Mkanan yang di sukai.
- Diet : .. - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain. . - Lain-lain :.
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
Ketidak seimbangan nutrisi : kurand dari kebutuhan Penurunan Rawat diri : kebersihan
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan Gangguan integritas kulit
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ..CC/hari . - Aktivitas waktu luang : ..................
Jenis : . Aktivitas/Hoby :
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya
- Punggung kuku : Warna. - Kekuatan otot : . Tonus otot :
Pengisian kapiler : . - Postur : .Tremor
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki Rentang gerak : .
- Konjungtiva : .. Sklera : - Keluahan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
- Distensi vena jugularis : . ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Parise/paralise : dibagian : ...
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) Deformitas
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya :.CC/hari. Kelainan bentuk ekstremitas .
Terpasang dekopresi (NGT):( ) Tidak ( ) Ya : CC/hari - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
Dimulai tgl : Jenis CairanDipasang di : (tanggal : Di : ..
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya tts/menit - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Lain-lain : . - Jenis aktifitas yang perlu dibantu..
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
Penurunan folume cairan Hambatan mobilitas fisik
Kelebihan volume cairan

ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : X/hari BAK : .. X/hari - Nadi : ..X/menit Pernafasan : ..X/menit

- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. - TD : . HmHg Bunyi Nafas :
Jenis - Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 - Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya. ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum
Jenis : . ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otor
- Keluahan BAK Saai ini : sensoris
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria - Kedalaman : Fremitus : ..
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau
- Peristalti usus : ( ) kembung ( )kuning
( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis
- Abdomen : Nyri Tekan : . ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Lunak/keras - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada
Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :. ( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya Normal (frekwensi : ) ( )Mur-mur ( ) gallop
(dimuai tgl :.. di . - Oksegien ( Tanggal : . di Keadaan :.)
- Pengguna alcohol : Jumlah/frekwensi :. - WSD (tanggal :. Canula/Sungkup :Ltr/m
- Lain-lain : - Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan:
( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :
( ) Perokok Pak/hari : Lamanya :
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-lain..
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif
Diare Konstipasi Inkontinen Retensi urin Intoleran aktifitas Pola nafas tidak efektif Ggn pertukarn
Inkontinen Urin Disuria Keseringan Urgensi gas Penurunan Curah Jantung gannguan perfusi jaringan

TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

- Kebiasaan tisur : ( ) Malam ( ) Siang - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan

- Lama Tidur : Malam:. Jam Siang : jam - Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah .....
- Kebiasaan tidur : - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ...
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktot : - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ......
..Cara mengatasi :. - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah .......
- Lain-lain - Lain-lain

Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Resiko Injury

gangguan pola tidur Resiko trauma Gannguan presepsi sensork

NEOROSENSORIS KEAMANAN

- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Tida ( ) Ya Alergi/sensitivitas :

- Stroke (gejala sisa) : .. Perubahan system imun sebelumnya: ...penyebab:

- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : .. Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :

Aura : .. Frekuensi : . Perilaku resiko tinggi : periksa :

Satatus postika : Cara Mengontrol : Transfuse darah/jumlah : ..kapan:.

Status Mental : terorientasi/Disorientasi waktu Gambaran reaksi :..

Tempat : . Orang : Riwayat cidera kecelakaan :..

Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor Fraktur/dislokasi : ..

( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi Arthritis/sendi tak stabil : .

( ) halusinasi afek (gambarkan) : Masalah punggung : ..

- Memori : saat ini .. yang lalu : . Perubahan pada tahi lalat :

- Kaca mata: .. kontak lensa : . Pembesaran nodus : ..

- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di... Kekuatan umum :..

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 - Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :.............. Cara berjalan :

- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya ROM :

- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : .postur :... Hasil kultur, pemeriksaan system imun :

- Koordinasi : reflex patella ka/ki : .

- Reflex tendon dalam bisep/trisep:

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -Babinsky :( )tidak ( ) ya

- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

Gangguan perfusi jaringan cerebral Resiko injury b/d penurunan absorpsi VitK

Risti perluasan infeksi (sepsis/serangan infeksi oportunistik

baru).

SEKSUALITAS

- Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Pria

- Penggunaan kondom - Rabes Penis : .gannguan Prostat :.

- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya

- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat. - Melakukan pemeriksaan sendiri:..

Wanita - Payudara/testis :

- Usia menarke : . Thn, lamanya siklus : ..hari - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir :

- Durasi : Tanda ( Obyektif)

- Periode menstruasi terakhir : menopause: .. Pemeriksaan ; .payudara/Penis/Testis :

- Rabas vagina :. Perdarahan antar periode : Kulit genetalia/Lest :

Masala Keperawatan : Perdarahan Gangguan citra tubuh Disfungsi seksualitas

gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

- Lama perkawinan : ...tahun, hidup dengan :.. - Sosiologis : ( ) tidak ( ) menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ... ( ) komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress :... ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
- Orang Pendukung Lain : .. - Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga :. - Adanya laringektomi : .
- Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan - Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang
Penyakit/Kondisi : terdekat lain :
- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh ( ) spiritual distress
( )marah ( )Mudah Tersinggung - Kegiatan keagamaan :.
( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik - Gaya hidup :
( ) tidak Sabar - Perubahan terakhir :.
- Keputusan asaan : Ketidak berdayaan :... - Lain-lain : .....................
- Lain-lain :...

Masalah keperawatan : kecemasan ketakutan koping individu tidak efektif isolasi diri
hambatan komunikasi verbal spiritual distress resiko merusak diri harga diri rendah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) :

Buta huruf : Ketidakmampuan belajar khusus :
Keterbatasan kognitif

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 2. Informasi yang telah disampaikan :
pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien tim / petugas yang merawat
lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
perawatan diri dirumah sakit obat-obatan yang diberikan lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur tujuan

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
diabetes mellitus tuberculosis penyakit jantung stroke TD tinggi
epilepsy penyakit ginjal kanker penyakit jiwa lain-lain

F. DATA GENOGRAM

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : No. RM :

Umur Klien : Dx. Medik :

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..
.. ..

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 ANALISA DATA

Nama Klien : No. RM :

Umur Klien : Dx. Medik :

No Data Etiologi Masalah

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

No Data Etiologi Masalah

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : No. RM :

Umur Klien : Dx. Medik :

No Diagnosa Keperawatan Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : No. RM :

Umur Klien : Dx. Medik :

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : No. RM :
Umur Klien : Dx. Medik :

No Diagnosa Keperawatan Hari, Tanggal ; Jam Tindakan Keperawatan Paraf

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

No Diagnosa Keperawatan Hari, Tanggal ; Jam Tindakan Keperawatan Paraf

...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
.
...
...
...
...

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : No. RM :

Umur Klien : Dx. Medik :

Hari, Tanggal
No No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013

 Hari, Tanggal
No No. Dx Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam

Program Profesi NERS Angk. V, UIN Alauddin 2013