No Tanggal Kegiatan Tanda Tangan Keterangan No Tanggal Kegiatan Tanda Tangan Keterangan
1 22 September Asistensi 1 22 September Asistensi
2016 2016
15 Oktober 15 Oktober
4. Responsi 4. Responsi
2016 2016
Tempat/ Tanggal Lahir : BEKASI, 13 NOVEMBER 1998 Tempat/ Tanggal Lahir : CIAMIS, 06 JULI 1998
Alamat Sekarang : JLN PERINTIS NO 70 KARANGWANGKAL Alamat Sekarang : JLN PERINTIS NO 70 KARANGWANGKAL
Nama Orang Tua/ Wali *) : AGUS SETYARTA Nama Orang Tua/ Wali *) : RIYANTO
Alamat Orang Tua/ Wali *) : BEKASI, JAWA BARAT Alamat Orang Tua/ Wali *) : BANJAR, JAWA BARAT
SURAT PUAS
Menerangkan bahwa Mahasiswa :