IDENTITAS
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Suku bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
Keadaan umum :
Kesadaran :
b. Status Dermatologis
Ad regio :
Eflorosensi:
RESUME
DIAGNOSIS BANDING
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS AKHIR
TERAPI
a. Nonmedikamentosa:
b. Medikamentosa:
PROGNOSIS
Quo ad vitam :
Quo ad functionam :
Quo ad sanactionam :
SARAN