KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

Pas Foto
3x4

N I P :

NAMA :

UNIT KERJA :

INSTANSI KERJA :
 MODEL : FIP - 02

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAKAN)

PERHATIAN : Halaman 1 dari 8

1. Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL / CETAK
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan ke Petugas yang menangani
administrasi Kepegawaian pada Unit Kerja Saudara
3. Lingkarilah salah satu angka pilihan untuk jawaban yang diberikan pada pertanyaan yang tersedia

A. IDENTITAS PEGAWAI

1. N. I. P :

2. Nama Lengkap :

3. Gelar Kesarjanaan : - (Didepan Nama) (Dibelakang Nama)

4. Tempat/Tgl Lahir : Tgl. Bln. Thn.

5. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

6. A g a m a : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha

7. Status Kepegawaian 1. Calon PNS 2. PNS 3. Pensiunan 4. ABRI

8. Jenis Kepegawaian : 1. PNS Pusat DEPDAGRI 3. PNS Pusat DEPDAGRI DPB 5. PNS Pusat DEP. LAIN DPK
2. PNS Pusat DEPDAGRI DPK 4. PNS Daerah Otonom 6. PNS Pusat DEP. LAIN DPB
7. ABRI yang ditugas karyakan

9. Kedudukan Pegawai : 01. Aktif 05. Pemberhentian Sementera 09. Pejabat Negara
02. CLTN 07. Penerima Uang Tunggu 10. Kepala Desa
03. Perpanjangan C L T N 08. Wajib Militer 11. Keberatan atas penjatuhan hukuman
04. Tugas Belajar 08. PNS yg dinyatakan hilang disiplin sesuai PP 30/1980

10. Status Perkawinan : 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Janda 4. Duda

11. Alamat Tempat Tinggal :

RT: RW: Kode Pos :
Desa /Kelurahan *) : Kecamatan :
Kab. /Kodya *) : Provinsi :

12. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O

13. Nomor KARPEG : Nomor kartu ASKES

14. Nomor Kartu TASPEN : Nomor KARIS/KARSU

15. N P W P :

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : Tgl. Bln. Thn.

2. Pejabat yg menetapkan :

3. Surat Keputusan CPNS : Tgl. Bln. Thn.

 4. Pangkat / Gol.Ruang :

5. T.M.T CPNS : Tgl. Bln. Thn.

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 2 dari 8

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan PNS : Tgl. Bln. Thn.

3. Pangkat / Gol.Ruang :

4. T.M.T PNS : Tgl. Bln. Thn.

5. Sumpah /Janji PNS : 1. Sudah 2. Belum

D. PANGKAT TERAKHIR

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan Pangkat : Tgl. Bln. Thn.

3. Pangkat / Gol.Ruang :

4. T.M.T Pangkat : Tgl. Bln. Thn.

E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : Tgl. Bln. Thn.

2. T.M.T KGB : Tgl. Bln. Thn.

3. Kantor Pembayaran Gaji :

F. TEMPAT BEKERJA

1. Instansi Induk :

2. Instansi Tempat Bekerja :

a. Departemen / Prov.*) :

b. Kabupaten / Kota *) :

c. Kecamatan :

d. Desa / Kelurahan *) :

3. Unit Kerja :

4. Lokasi Kerja :

a. Provinsi :

b. Kabupaten / Kota *) :

G. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yg menetapkan :

2. Surat Keputusan Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

3. Jenis Jabatan : 1 Struktural 2. Fungsional 3. Pejabat Negara 4. Non Struktural 5. KORPRI

4. Eselon : 11. I.A 12. I.B 21. II.A 22. II.B 31. III.A 32. III.B

41. IV.A 42. IV.B 51. V.A 52. V.B 99. NON ESELON

5. Nama Jabatan :
 6. T.M.T Jabatan : Tgl. Bln. Thn.

7. SK. Pelantikan : Tgl. Bln. Thn.

5. Sumpah Jabatan : 1. Sudah 2. Belum

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 3 dari 8

H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT / GOL. RUANG T.M.T. PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

I. RIWAYAT JABATAN
SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN NAMA JABATAN ESELON T.M.T PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL
MENETAPKAN
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI

1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
1. Struktural
2. Fungsional
3. Pjb. Negara
4. Non Struktural
5. KORPRI
 Halaman 4 dari 8

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
JENIS KEDUDUKAN / LAMA DALAM JABATAN
NAMA ORGANISASI NAMA PIMPINAN TEMPAT
ORGANISASI JABATAN TGL. MULAI TGL. SELESAI
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
1. Parpol
2. Profesi
3. Sosial
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN KE LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI TGL. SELESAI
MENETAPKAN
 Halaman 5 dari 8

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
1. Aktif 1. Aktif
2. Pasif 2. Pasif
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
TINGKAT S.T.T.B
JURUSAN NAMA SEKOLAH / PTS / PTN TEMPAT NAMA KEPSEK / REKTOR
PENDIDIKAN
NOMOR TANGGAL

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Halaman 6 dari 8

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN S.T.T.P.P
NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

R. RIWAYAT PENATARAN
LAMA PENATARAN PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN TEMPAT PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

TEMPAT SEMINAR / LAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA SEMINAR / LOKAKARYA /
LOKAKARYA / PENYELENGGARA ANGKATAN
SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
SIMPOSIUM
 Halaman 7 dari 8

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah :

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa / Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab / Kota *) : Provinsi :

1. Nama Ibu :

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln. Thn.

3. Pekerjaan :

4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa / Kelurahan *) : Kecamatan :

Kab / Kota *) : Provinsi :

V. DATA ISTERI / SUAMI

NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT / TGL LAHIR TGL. KAWIN TUNJANGAN PENDIDIKAN UMUM PEKERJAAN

*) Coret yang tidak perlu

 Halaman 8 dari 8

W. DATA ANAK
STATUS PENDIDIKAN
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN
KELUARGA TUNJANGAN UMUM
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri
1. Anak Kandung 1. Dapat
2. Anak Angkat 2. Tidak
3. Anak Tiri

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan
lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MENGETAHUI BANDAR LAMPUNG,

Atasan Langsung Diisi oleh

.. .