NO KABUPATEN DAN KOTA BIAYA BAHAN BAKAR MINYAK (BBM) BIAYA JASA PENGIRIMAN/EKSPEDISI
TOTAL DANA REALISASI PERSENTASE SISA DANA TOTAL DANA REALISASI PERSENTASE SISA DANA
(Rp) (Rp) (%) (Rp) (Rp) (Rp) (%) (Rp)
1 2 3 4 5 6 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan:
*Coret yang tidak perlu
Formulir 5 - Diisi oleh Tim DAK Perwakilan Provinsi dan disampaikan kepada
Sekretaris Utama cq. Biro Keuangan dan Pengelolaan BMN .., . . 2016
NIP.