Panwaslu-B1

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN ..............................

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a :

b. Jenis kelamin :

c. Pekerjaan/jabatan :

d. Tempat :
tanggal lahir/umur :

e. Alamat :

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ...................
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kota Ambon Nomor: ............. tanggal .............2013.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan
Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.

............, .......................... 2013

PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

( ___________________________)
 Panwaslu-B2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : ..........
2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ..........
5. Agama : ..........
6. Alamat : ..........
7. No.Telelepon/Hp : ..........
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *)
9. Riwayat Pendidikan : a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
10. Pengalaman Pekerjaan: a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
11. Pengalaman Organisasi: a. ..
b. ..
c. ..
d. ..
e. ..
12. Pengalaman dalam bidang kepemiluan disertai dengan fotokopi bukti (Surat
Keputusan, sertifikat, opini yang pernah dimuat di media massa):
a. .................................................................
b. .................................................................
c. ..................................................................
d. ..................................................................
13. Penghargaan yang pernah diperoleh (disertai fotokopi bukti-bukti):
a. ...................................................................
b. ...................................................................
c. ...................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu Provinsi ........................
sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.

............, .............................2013

Yang membuat,

Materai
Rp. 6000,-

(_______________________)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.
**) Dapat dibuat dalam lembaran khusus untuk menulis pengalaman yang mendukung
tugas kepemiluan, meliputi di bidang sistem pemilu, regulasi pemilu, penegakkan
peraturan pemilu, manajemen pemilu (perencanaan dan pelaksanaan pemilu),
pendidikan pemilih, dan logistik pemilu.
 Panwaslu-B3

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-
CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c ,

bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. N a m a :

b. Jenis kelamin :

c. Pekerjaan/jabatan :

d. Tempat :
tanggal lahir/umur

e. Alamat :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu

Kecamatan....................setia kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus
1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .......................

................................, .....................2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(__________________________)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 Panwaslu-B4

SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI

Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit ....................., menerangkan bahwa:

a. N a m a : .........................................................................

b. Jenis kelamin : .........................................................................

c. Pekerjaan/jabatan : .........................................................................

d. Tempat : .........................................................................
tanggal lahir/umur ........................................................................

e. Alamat : .........................................................................

berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan

dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas
dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kecamatan .................... sebagaimana
dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

.......................

Tim Pemeriksa Kesehatan

Rumah Sakit/Puskesmas ..................

Cap

(..)
 Panwaslu-B5.a

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN,
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : .............................................................................

b. Jenis kelamin : .............................................................................

c. Pekerjaan/jabatan : .............................................................................

d. Tempat : .............................................................................

tanggal lahir/umur : .............................................................................

e. Alamat : .............................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mengundurkan diri dari (jabatan politik/
jabatan di pemerintahan/ Badan Usaha Milik Negara/ Badan Usaha Milik Daerah) pada
saat mendaftar sebagai calon.*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pnwaslu Kecamatan .......................
sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di .........................
pada tanggal ...............................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(.................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 Panwaslu-B5.b
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA
ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat ...................................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a : ..

b. Jenis kelamin : ..

c. Pekerjaan/jabatan : ..

d. Tempat : ..
tanggal lahir/umur ../.tahun;

e. Alamat : ...

..........

..........

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ......................, yang bersangkutan telah

diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai ............................................
sejak tanggal ..... bulan .... tahun .............. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ..........................
sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

...................

Dewan Pimpinan Pusat

Partai .........................

Cap

(..)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 Panwaslu-B6
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................

b. Jenis kelamin : ..................................................................................

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................

d. Tempat : ..................................................................................

tanggal lahir/umur ..................................................................................

e. Alamat : ..................................................................................

..................................................................................

dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi
anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di .................................,
pada tanggal ........................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(_____________________________)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 Panwaslu-B7
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Ketua Pengadilan Negeri ................................, menerangkan bahwa :

a. N a m a : ...............................................................................:

b. Jenis kelamin : ...............................................................................;

c. Pekerjaan/Jabatan : ...............................................................................;

d. Tempat : ...............................................................................;

tanggal lahir/umur ...............................................................................;

e. Alamat : ...............................................................................;

...............................................................................;

berdasarkan hasil pemeriksaan catatan pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya

bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan ..................
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di .......................................,
pada tanggal........

Ketua Pengadilan Negeri

..........................................

Cap

(........................................)
 panwaslu-B8

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................;

b. Jenis kelamin : ..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................;

d. Tempat : ..................................................................................;
tanggal lahir/umur .........................................../.....................tahun

e. Alamat : ..................................................................................

................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Panwaslu Kecamatan ............................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .....................
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di ............................................
pada tanggal ................................2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(__________________________)
 Timsel-B9

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN
DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA
MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................;

b. Jenis kelamin : ..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................;

d. Tempat : ..................................................................................
tanggal lahir/umur ......................................................./ .........tahun;

e. Alamat : .........................................................................................,

..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu

Kecamatan ........................... bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan .........................
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011
tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di .................................................
pada tanggal ...................................2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(_____________________________)
 Panwaslu-B10

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : ..................................................................................;

b. Jenis kelamin : ..................................................................................;

c. Pekerjaan/jabatan : ..................................................................................;

d. Tempat : ..................................................................................;
tanggal lahir/umur ........................................................../........tahun;

e. Alamat : ..................................................................................,

..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila

menikah dengan sesama penyelenggara pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan.............................

Dibuat di ................................................,
pada tanggal ................................. 2013

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(____________________)