PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

RUMAH SAKIT DAERAH Dr. SOEBANDI

Jl. Dr. Soebandi No. 124 Telp. (0331) 487441 / faks (0331) 487564
JEMBER

KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/ .SK./610/2014

TENTANG

PERUBAHAN I ALUR PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT DAERAH Dr. SOEBANDI KABUPATEN JEMBER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kemudahan alur pelayanan bagi

pasien dalam menerima pelayanan kesehatan, maka perlu ditetapkan
kebijakan tentang alur pelayanan di RSD Dr. Soebandi Jember;

b. bahwa guna menyongsong era Badan Penyelenggara Sosial (BPJS)

dan RSD Dr. Soebandi sebagai rumah sakit yang melaksanakan
Jaminan Kesehatan Nasional maka perlu perubahan I tentang alur
pelayanan di RSD Dr. Soebandi;

c. bahwa Surat Keputusan Direktur Nomor 445/46.SK/610/2012 Perihal

Kebijakan Alur Pelayanan di RSD Dr. Soebandi, dalam
pelaksanaannya di perlu penyempurnaan guna menyesesuaikan
dengan era BPJS maka perlu dilakukan perubahan terhadap Surat
Keputusan Direktur tersebut

d. bahwa untuk pelaksanaan maksud tersebut huruf a dan b pada

konsideran menimbang ini, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Direktur RSD dr. Soebandi.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 Tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 Tentang Penerima
Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan
6. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan
Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan
Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 Tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat I dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 Tentang Badan
Layanan Umum
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 326 Tahun 2013 Tentang
Penyiapan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional
11. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 04 Tahun 2011 Tentang
Buku Panduan Retribusi Jasa Umum Khusus Pelayanan RSD
Dr.Soebandi Jember
12. Peraturan Bupati Jember Nomor 33.1 Tahun 2011 Tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan Kelas I, Instalasi Gawat Darurat dan Paviliun di
RSD Dr.Soebandi milik Pemerintah Kabupaten Jember

Ketentuan Umum :
1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan adalah Badan hukum yang dibentuk
untuk menyelanggarakan program jaminan kesehatan
2. Pasien BPJS Kesehatan adalah Pasien yang terdaftar dalam Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan yang meliputi pasien PBI dan Non PBI
3. Pasien Non JKN adalah pasien yang tidak terdaftar dalam Jaminan Kesehatan
Nasional, meliputi pasien umum dan asuransi kesehatan lainnya
4. Asuransi Kesehatan lainnya adalah Asuransi kesehatan Non BPJS yang telah
bekerjasama dengan RSD dr. Soebandi dalam Pelayanan Kesehatan Tingkat
Lanjutan yang tertuang dalam Perjanjian Kerjasama
Menetapkan : MEMUTUSKAN

Pertama : Perubahan Alur Pelayanan di RSD Dr. Soebandi Jember

Kedua : Ketentuan alur pelayanan rawat jalan, rawat inap dan instalasi gawat

darurat di RSD Dr. Soebandi Jember bagi peserta BPJS maupun Non
BPJS atau asuransi lainnya sebagaimana terdapat dalam lampiran
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila

dikemudian hari ternyata ada kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :JEMBER

Pada Tanggal : 02 September 2014

DIREKTUR

dr. Hj. YUNI ERMITA DJATMIKO, M.Kes

Tembusan :
1. Wadir Pelayanan;
2. Wadir SDM Pendidikan dan Pendidikan;
3. Wadir Umum dan Keuangan;
4. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medik;
5. Kepala Bidang Keperawatan;
6. Semua Instalasi;
7. Arsip
Lampiran 1. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

Alur Pelayanan Gawat Darurat Dan Tidak Gawat Darurat Diluar Jam Dinas atau Hari
Libur di RSD dr. Soebandi Jember Bagi Pasien BPJS dan Non BPJS atau Asuransi
Lainnya

A. Pasien BPJS
1. Pasien datang IGD dapat berasal dari rujukan puskesmas/ dokter keluarga harus
mendaftar di Admisi IGD untuk pendaftaran dan penerbitan SEP
2. Petugas administrasi mengecek surat rujukan (tanggal kadaluarsa surat rujukan)
serta kartu kepesertaan dengan data base yang tersedia, selanjutnya petugas
menerbitkan SEP
3. Setelah mendapatkan SEP, pasien diperiksa di triage guna ditentukan pasien
termasuk gawat darurat atau tidak darurat
4. Selanjutnya bagi pasien gawat menuju ke IGD sedangkan pasien tidak gawat yang
datang diluar jam dinas atau hari libur menuju ke ambulatory
5. Selanjutnya pasien diperiksa di IGD atau Ambulatory,apabila diperlukan pasien dapat
melakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi)
6. Apabila pasien tersebut perlu rawat inap maka pasien akan memperoleh surat
pengantar rawat inap yang ditandatangani oleh dokter penanggungjawab di IGD
7. Bagi pasien yang tidak perlu rawat inap dapat mengambil obat di depo farmasi IGD
dan menyelesaikan pembayaran apabila ada selisih biaya di loket pembayaran IGD
8. Bagi pasien yang akan rawat inap, setelah memperoleh surat pengantar rawat inap,
maka pasien diantar menuju ke ruang rawat inap dan dipasang gelang identitas
9. Di ruang rawat inap, pasien akan memperoleh terapi oleh dokter yang merawat
termasuk pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang diambil di depo farmasi
rawat inap
10. Apabila pasien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat maka pasien wajib
memenuhi ketentuan pasien keluar rumah sakit yang berlaku di RSD dr. Soebandi
termasuk menyelesaikan administrasi penggunaan obat dan alat habis pakai di depo
farmasi rawat inap (bagi pasien yang naik kelas perawatan) serta kelengkapan berkas
klaim BPJS
11. Selanjutnya pasien dapat pulang dan apabila ada selisih biaya wajib membayar ke
loket 6 (pada jam kerja) atau loket IGD (diluar jam kerja/ libur)
12. Apabila diperlukan, pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lainnya

B. Pasien Non BPJS atau Asuransi lainnya

1. Pasien Non BPJS atau asuransi lain datang di IGD harus mendaftar di tempat
pendaftaran admisi IGD
2. Selanjutnya pasien diperiksa di triage guna ditentukan pasien termasuk gawat darurat
atau tidak darurat
3. Bagi pasien yang gawat menuju ke IGD sedangkan pasien tidak gawat yang datang
diluar jam dinas menuju ke ambulatory
4. Pasien diperiksa di IGD atau Ambulatory, apabila diperlukan pasien dapat melakukan
pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi)
5. Apabila pasien tidak perlu rawat inap maka pasien akan memperoleh resep obat
6. Resep obat dapat dibeli di depo IGD, selanjutnya biaya perawatan dan obat-obatan
dibayar di loket pembayaran IGD
7. Apabila pasien tersebut perlu rawat inap maka pasien akan memperoleh surat
pengantar rawat inap yang ditandatangani oleh dokter penanggungjawab di IGD
8. Setelah memperoleh surat pengantar rawat inap, maka pasien diantar menuju ke
ruang rawat inap dan dipasang gelang identitas
Lampiran 1. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

Alur Pelayanan Gawat Darurat Dan Tidak Gawat Darurat Diluar Jam Dinas atau Hari
Libur di RSD dr. Soebandi Jember Bagi Pasien BPJS dan Non BPJS atau Asuransi
Lainnya

9. Di ruang rawat inap, pasien akan memperoleh terapi oleh dokter yang merawat
termasuk pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang diambil di depo farmasi
rawat inap
10. Apabila pasien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat maka pasien wajib
memenuhi ketentuan pasien keluar rumah sakit yang berlaku di RSD dr. Soebandi
termasuk menyelesaikan administrasi penggunaan obat dan alat habis pakai di depo
farmasi rawat inap
11. Selanjutnya pasien wajib membayar biaya perawatan dan obat-obatan di loket 6
(pada jam kerja) atau loket IGD (diluar jam kerja/ libur)

Ditetapkan di :JEMBER
Pada tanggal : 02 September 2014

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

 Lampiran 2. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
Skema Perubahan Alur Pelayanan Gawat Darurat Dan Tidak Gawat Darurat Diluar Jam Dinas atau Hari Libur di RSD dr. Soebandi Jember Bagi
Pasien BPJS dan Non BPJS atau Asuransi Lainnya

Pemeriksaan Penunjang : Ruang Rawat Depo Loket 6/ Pulang

Laboratorium Inap Farmasi IGD
Radiologi / rujuk
Admisi
ya IGD (Penerbitan
SEP dan
Pendaftaran) ya
Pasien datang
(rujukan/ BPJS Triage Gawat ya IGD
tanpa rujukan
MRS tidak Depo Loket
Farmasi IGD

tidak Admisi IGD tidak Ambulatory

(Pendaftaran)
Ditetapkan di :JEMBER

Pada tanggal : 2 September 2014

DIREKTUR
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
Radiologi

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

Lampiran 3. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
Alur Pelayanan Tidak Gawat Darurat Pada Jam Dinas di RSD Dr.
Soebandi Jember Bagi Pasien BPJS dan Non BPJS atau Asuransi
Lainnya

A. Pasien BPJS

1. Pasien datang dalam keadaan tidak gawat yang menghendaki pelayanan Poli Rawat
Jalan Spesialistik, dapat berasal dari rujukan puskesmas/ dokter keluarga harus
mendaftar di BPJS Centre untuk pendaftaran dan penerbitan SEP
2. Petugas administrasi mengecek surat rujukan (tanggal kadaluarsa surat rujukan) serta
kartu kepesertaan dengan data base yang tersedia, selanjutnya petugas menerbitkan
SEP
3. Setelah mendapatkan SEP, pasien dipersilahkan menuju ruang tunggu poliklinik rawat
jalan spesialistik untuk menunggu panggilan pemeriksaan oleh dokter
4. Setelah pasien diperiksa oleh dokter, pasien dibuatkan resep obat, Namum apabila
perlu dirujuk, dokter akan merujuk pasien ke rumah sakit lain
5. Bagi pasien yang tidak perlu dirujuk, maka pasien dapat langsung mengambil obat
sesuai dengan resep yang telah dibuatkan oleh dokter di depo rawat jalan sedangkan
bagi pasien yang perlu dirujuk maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lainnya
6. Apabila pasien tersebut perlu rawat inap maka pasien akan memperoleh surat
pengantar rawat inap yang ditandatangani oleh dokter penanggungjawab di poli rawat
jalan
7. Setelah memperoleh surat pengantar rawat inap, maka pasien diantar menuju ke
ruang rawat inap dan dipasang gelang identitas
8. Di ruang rawat inap, pasien akan memperoleh terapi oleh dokter yang merawat
termasuk pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang diambil di depo rawat inap
9. Apabila pasien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat maka pasien wajib
memenuhi ketentuan pasien keluar rumah sakit yang berlaku di RSD dr. Soebandi
termasuk menyelesaikan administrasi penggunaan obat dan alat habis pakai di depo
farmasi rawat inap (bagi pasien naik kelas perawatan) dan kelengkapan berkas klaim
BPJS
10. Selanjutnya pasien dapat pulang dan apabila ada selisih biaya wajib membayar ke
loket 6 (pada jam kerja) atau loket IGD (diluar jam kerja/ libur)
11. Apabila diperlukan, pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lainnya

B. Pasien Non BPJS atau Asuransi lainnya

1. Pasien datang dalam keadaan tidak gawat darurat yang menghendaki pelayanan Poli
Rawat Jalan Spesialistik harus mendaftar di tempat pendaftaran Admisi Centre
2. Selanjutnya bagi pasien Non BPJS, pasien membayar karcis ke loket 6 (admisi
umum). Setelah mendapatkan karcis, pasien dipersilahkan menuju ruang tunggu
poliklinik rawat jalan spesialistik untuk menunggu panggilan pemeriksaan oleh dokter
3. Setelah pasien diperiksa oleh dokter, pasien dibuatkan resep obat, Namum apabila
perlu dirujuk, dokter akan merujuk pasien ke rumah sakit lain
4. Bagi pasien yang tidak perlu dirujuk, bagi pasien dapat langsung membeli obat sesuai
dengan resep yang telah dibuatkan oleh dokter sedangkan bagi pasien yang perlu
dirujuk maka pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lainnya
5. Apabila diperlukan, pasien dapat melakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium,
Radiologi)
6. Apabila pasien tersebut perlu rawat inap maka pasien akan memperoleh surat
pengantar rawat inap yang ditandatangani oleh dokter penanggungjawab di poli rawat
jalan
7. Setelah memperoleh surat pengantar rawat inap, maka pasien diantar menuju ke
ruang rawat inap dan dipasang gelang identitas
8. Di ruang rawat inap, pasien akan memperoleh terapi oleh dokter yang merawat
termasuk pemeriksaan penunjang dan obat-obatan yang diambil di depo farmasi rawat
inap
B. Pasien Non BPJS atau Asuransi lainnya

9. Apabila pasien diperbolehkan pulang oleh dokter yang merawat maka pasien wajib
memenuhi ketentuan pasien keluar rumah sakit yang berlaku di RSD dr. Soebandi
termasuk menyelesaikan administrasi penggunaan obat dan alat habis pakai di depo
farmasi rawat inap
10. Selanjutnya pasien wajib membayar biaya perawatan dan obat-obatan di loket 6 (pada
jam kerja) atau loket IGD (diluar jam kerja/ libur)
11. Apabila diperlukan, pasien dapat dirujuk ke rumah sakit lainnya

Ditetapkan di :JEMBER
Pada tanggal : 02 September 2014

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

 Skema Perubahan Alur Pelayanan Tidak Gawat Darurat Pada Jam Dinas di RSD Dr. Soebandi Jember Bagi Pasien BPJS dan
Non BPJS atau Asuransi Lainnya

Depo Loket 6/ Pulang/

Pemeriksaan Penunjang : Ruang Rawat
Farmasi IGD rujuk
Laboratorium Inap
Radiologi

ya
BPJS Centre
ya
(Penerbitan SEP dan
Pendaftaran)

Poli rawat Jalan MRS tidak Depo Loket

Farmasi IGD
Pasien datang BPJS - Admisi Umum
(rujukan/ tanpa tidak - Loket 6
rujukan

Pemeriksaan Penunjang :
Ditetapkan di :JEMBER
Rujuk Rumah Sakit Lain/ Laboratorium Pada tanggal : 2 September 2014
Pulang Radiologi

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

Sumber: Pelayanan Medis RSD dr. Soebandi Jember Tahun 2014

Lampiran 5. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
Alur Pelayanan Rujukan Parsial di RSD Dr. Soebandi Jember Bagi
Pasien BPJS dan Non BPJS

A. Pasien BPJS
1. Pasien datang yang menghendaki pelayanan penunjang medik, dapat berasal dari
rujukan rumah sakit lain harus mendaftar di tempat pendaftaran BPJS Centre
2. Pasien terlebih dahulu membayar biaya pelayanan ke loket 6 apabila rumah sakit
perujuk belum MOU dengan RSD dr. Soebandi. Sedangkan bagi rumah sakit
perujuk yang telah bekerjasama dengan RSD dr. Soebandi, pembiayaan akan
ditagihkan kepada rumah sakit perujuk
3. Selanjutnya pasien menuju pelayanan penunjang berdasarkan surat rujukan
4. Setelah melakukan pemeriksaan penunjang, hasil diserahkan ke rumah sakit
perujuk melalui pasien atau petugas dari rumah sakit perujuk

B. Pasien Non BPJS atau Asuransi lainnya

1. Pasien datang menghendaki pelayanan penunjang medik, dapat berasal dari
rujukan rumah sakit lain atau kehendak sendiri harus mendaftar di tempat
pendaftaran Admisi Umum
2. Apabila pasien datang atas permintaan sendiri langsung datang ke unit pelayanan,
maka petugas pelayanan penunjang tersebut menyarankan pasien untuk terlebih
dahulu mendaftar ke admisi umum atau petugas membantu mendaftarkan dengan
cara menelponkan petugas admisi
3. Selanjutnya pasien membayar biaya pelayanan penunjang ke loket 6. Bagi peserta
asuransi lainnya yang didalam perjanjian kerjasama tidak tercantum rujukan
pelayanan penunjang maka pasien wajib membayar biaya pelayanan sesuai
ketentuan yang berlaku di RSD dr. Soebandi
4. Setelah membayar, pasien langsung melakukan pemeriksaan penunjang yang
dikehendaki
5. Selanjutnya pasien dapat pulang dengan membawa hasil pemeriksaan penunjang
tersebut

Ditetapkan di :JEMBER
Pada tanggal : 2 September 2014

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

 Lampiran 6. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang :
Skema Alur Pelayanan Rujukan Parsial di RSD Dr. Soebandi Jember Bagi Pasien
BPJS dan Non BPJS atau Asuransi Lainnya

Pelayanan Penunjang
BPJS BPJS (Radiologi, Laboratorium),
pulang
Centre

Pasien rujukan
parsial (rumah
sakit lainnya)
Non BPJS Admisi Loket 6
Umum

Ditetapkan di :JEMBER
Pada tanggal : 2 September 2014

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

Lampiran 7. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Alur Pelayanan Obat Kronis

1. Pasien poli yang didiagnosa menderita penyakit kronis yang belum stabil, diberi resep
selama satu bulan oleh dokter yang memeriksa
2. Pasien mengisi surat pernyataan bahwa pasien tersebut menderita penyakit kronis
dan dokter memberikan surat pernyataan tersebut kepada pasien
3. Petugas poli membuat dua resep yang terdiri dari pemberian resep untuk obat selama
7 hari yang termasuk dalam tarif INA CBGs dan sisa 23 hari yang digunakan untuk
klaim tersendiri ke BPJS
4. Pasien menuju ke depo farmasi rawat jalan untuk menyerakan resep obat
5. Selanjutnya resep obat yang 23 hari oleh petugas farmasi dilakukan legalisasi dan
costing untuk berkas klaim obat kronis ke BPJS
6. surat pernyataan dan legalisasi costing serta resep yang 23 hari dibawa oleh pasien
ke tim legalisasi BPJS
7. Selanjutnya hasil legalisasi tersebut diserahkan kembali kepada petugas depo
farmasi rawat jalan
8. Petugas depo farmasi memberikan obat kronis kepada pasien

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 2 September 2014

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes

Lampiran 8. Surat Keputusan Direktur
Nomor :
Tanggal :
Tentang : Skema Alur Pelayanan Obat Kronis

Pasien di Depo Farmasi Tim Legalisasi

Poli Rawat Jalan

Pulang

Ditetapkan di :JEMBER
Pada tanggal : 2 September 2014

DIREKTUR

Dr. Hj. Yuni Ermita Djatmiko, MKes