ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) PADA PASIEN JATUH

DI KAMAR .................... INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ...........................

I. LANGKAH 1 2

INSIDEN : Pasien Jatuh dari tempat tidur

TIM :
Ketua : dr. ............................................

Anggota :
1. ...............................
2. ..............................
3. ...................................

Notulen : ............................................

II. LANGKAH 3

1. Observasi Langsung

2. Dokumentasi :
a. Catatan perawat,
b. Jadwal dinas jaga perawat
c. Dokumen RM

3. Interview (Staf yang terlibat) :

a. Perawat yang jaga

III. LANGKAH 4
TABULAR TIMELINE

WAKTU/KEJADIAN 6 Mrt 2013 7 Mrt 2013 8 Mrt 2013 9 Mrt 2013

15.00 wib 08.00 wib 04.30 wib 07.00 wib

KEJADIAN Tn A masuk Pasien mengantuk Kondisi umum Tn A

RS ...............: memegang bed baik GCS (456), kulit
Steven Johnson plang, mur bed plang kering, tidak gatal,
Syndrom longgar, bed plang luka pada dahi kering
RPD : DM + KP turun kebawah dan
pasien jatuh dari
tempat tidur

1
INFORMASI Kondisi umum: Program inj Kondisi post jatuh Skala risiko 25
TAMBAHAN GCS (456), kulit Dipenhidramin GCS (456), (risiko sedang )
gatal-gatal, kering, 3x1 amp tetap T: 140/80, S: 36 C
mengelupas, batuk diberikan N: 80x/mnt
T: 110/70, Ekscoriasi dahi
S: 37,5C kanan diameter
N : 88 x/mnt kurang lebih 1 cm
Diantar isteri dan
putranya
GOOD PRACTICE a. Melakukan Skala risiko a.Mengatur posisi a.Motivasi pasien dan
orientasi jatuh 5 (risiko pasien tidur kembali keluarga untuk
b. Pemasangan bed rendah) b. Melakukan selalu menutup bed
plang , Observasi plang
mendekatkan bel c.Melakukan b. Pengecekan bed
dan orientasi perawatan luka plang selalu
lingkungan kamar ekskoriasi dengan dilakukan perawat
mandi compres PZ c. Direktur
menindaklanjuti
membentuk tim
RCA
MASALAH a. Penilaian a.Pasien jatuh dari
PELAYANAN risiko jatuh sudah tempat tidur
dilakukan tetapi b. Bed plang kurang
tidak tertulis lebar , mur masih
b. Pemberian obat longgar walaupun
program inj sdh diupayakan di
Dipenhidramin perkuat dan bed
3x1 amp plang kurang tinggi
(mempunyai efek
ngantuk)

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU STAF Jam

YANG 04.30 wib
Jam Jam
TERLIBAT Keluarga pasien memencet bel minta
02.10 wib 04.25 wib
8 Maret 2013 bantuan perawat

Nurse ,,,,,,,,,, a.Melakukan Dikantor perawatan, mau Nurse mala berlari bersama nurse Amik
monitoring pasien. berangkat ke spoel hoek menuju kamar 110 mendengar ada
Pasien mengeluh untuk menyiapkan air pasien jatuh dari keluarga pasien
tidak bisa tidur seka
b. Bed plang sudah
terpasang.
Memberikan posisi
senyaman
mungkin duduk
Nurse ,,,,,,,, Dikantor Dikantor perawatan, Nurse Amik berlari bersama dengan
perawatan menulis laporan nurse mala, mendengar ada pasien
mengerjakan status jatuh dari keluarga pasien
pasien

2
Nurse ,,,,,,,,,,,,,,,, Dikantor Di ruang bawah tangga, a. Nurse lastri berlari saat ada bel dari
perawatan menyiapkan peralatan kamar 110, melihat pasien posisi
mengerjakan status observasi duduk dibawah
pasien b. Keluarga mengatakan pasien
mengantuk, tidak bisa tidur karena
batuk terus dan jatuh
c. Bedplang turun kebawah murnya
kurang kuat
d. Bed plang kurang tinggi
e. Melakukan observasi :T: 140/80, S:
36 C ,N: 80x/mnt
f. Ekscoriasi dahi kanan diameter
kurang lebih 1 cm

IV. LANGKAH 5

CMP TOOLS

1. Penilaian risiko jatuh sudah dilakukan tetapi

5 Why
tidak tertulis
2. Pemberian obat program injeksi
Dipenhidramin yang memberikan efek
5 Why
mengantuk 3x 1 amp (efek samping tidak
dijelaskan )
3. Bed plang kurang lebar, mur tidak bisa kuat
5 Why
(masih longgar) dan bed plang kurang tinggi
4. Pasien jatuh dari tempat tidur Fish Bone

V. LANGKAH 6
5 Why ?

1. Penilaian risiko jatuh sudah dilakukan tetapi tidak tertulis

a. Pasien datang, risiko jatuh dilakukan tapi tidak tertulis
b. Lupa karena format pengkajian pasien jatuh masih jadi satu dengan format asuhan
keperawatan
c. Belum dibuat format khusus pengkajian pasien jatuh

5 Why ?

3
2. Pemberian obat program injeksi Dipenhidramin yang memberikan efek mengantuk 3x 1
amp efek samping mengantuk tidak dijelaskan
a. Perawat tidak memahami Dipenhidramin mempunyai efek mengantuk
b. Belum ada daftar obat yang menjelaskan efek obat mengantuk
c. Belum dibuat daftar jenis obat yang menyebabkan mengantuk dan disosialisasikan

5 Why ?

3. Bed plang kurang lebar ,mur masih longgar dan bed plang kurang tinggi
a. Tempat tidur lama yang perlu dimodifikasi bed plangnya
b. Anggaran biaya modifikasi bed plang tinggi
c. Perlu keputusan manajeman umum untuk modifikasi bed plang atau beli baru
FISH BONE/ANALISIS TULANG IKAN
PASIEN JATUH DARI TEMPAT TIDUR

Faktor komunikasi Faktor tim perawat

perawat blm memberi

edukasi risiko jatuh Penjelasan efek samping obat Indikator risiko jatuh tidak
mengantuk tdk dijelaskan diketahui petugas lainnya
Skala jatuh blm dipahami Tidak tertulis pd format
Perawat tdk tahu

Blm disosialisasikan Daftar obat Format khusus px

skala jatuh jatuh blm ada
mengantuk blm dibuat
Px
jatuh

Pasien tidak waspada

Bed plang blm terhadap resiko jatuh
dimodifikasi
Pemahaman pasien
Biaya tinggi utk risiko jatuh kurang
modifikasi bed plang
Tidak diberikan edukasi
Perlu keputusan manajemen
risiko jatuh
umum modifikasi bed plang/
beli baru
Faktor pasien
Faktor lingkungan
VI. LANGKAH 7 : REKOMENDASI
kerja

AKAR TINDAKAN PENANG WAKT BUKTI PARAF

4
 TINGKAT
SUMBER
REKOMEN
DAYA PENYE
DASI GUNG
MASALAH U YANG LE
(Individu, Tim, JAWAB
DIBUTUH SAIAN
Direktorat, RS )
KAN

1. Belum
Buat format
dibuat format Tim Mutu Ka. Mutu 4 hr - Format
khusus evaluasi
khusus pasien RS pasien
risiko jatuh
jatuh jatuh
RM No
....
2. Daftar Buat daftar obat Tim Mutu Ka.Mutu 4 hr - Daftar
jenis obat yg menyebabkan RS obat
mengan efek yang
tuk blm dibuat mengantuk&sosi membe
dan alisasikan rikan
disosialisasikan efek
mengan
tuk sdh
ada,
pelabel
an
khusus
dari
farmasi
&
semua
perawat
sdh
mema
ha
mi
3. Perlu Buat pengajuan Tim Mutu Ka. Mutu 7 hr - Surat
keputusan utk modifikasi RS pengaju
manaje bed plang atau an &
men umum beli tempat tidur perenca
modifikasi bed baru naan
plang atau modifik
ganti baru asi atau
beli
baru
4. Belum Lakukan Tim Mutu Ka. Mutu 4 hr - Bukti
sosialisasi sosialisasi skala RS sosialis
skala risiko risiko jatuh asi
jatuh skala
risiko
jatuh

5. Tidak Setiap pasien Tim Mutu Ka. Mutu 4 hr - Form

diberikan masuk di rawat RS penilai
edukasi risiko inap harus an
jatuh pada dilakukan pasien
pasien penilaian risiko jatuh
jatuh dan dan
dievaluasi tanda
indikat
or
pasien
jatuh
terpasa
ng

5
Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 11 Maret 2013
Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien
Ketua,

dr.