LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE

RS ISLAM ALKHAIRAT
Ruang :
Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene Sarung tangan Ket
Dr Prwt Mhs Yankes Sebelum Sebelum Setelah Setelah Stl Ya Tida Sebelum Sesudah
lain kontak tind. kontak kontakP kont H HR k
pasien anseptik cair asien lingk W
Pasien Pasien

Score: YA Nilai (%)

YA+TIDAK
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RS ISLAM ALKHAIRAT
Ruang :.....................
No Petugas rumah sakit Five moment Ya Tidak Ket
Dokter Perawat Yankes lain Admin Sblm Sblm Stlh kontak Stlh Stlh kontak HW HR
kontak mlkk pasien kontak dg lingk
pasien tindakan cairan pasien
pasien

Petugas :......................
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
RS ISLAM ALKHAIRAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH 0 0
HASIL

PALU, 20

Mengetahui
Petugas IPCLN

( )
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )
RS ISLAM ALKHAIRAT
Ruang :........................ Bulan :....................
NO TANGGAL JENIS MASKER SARUNG SEPATU APRON KACA TUTUP PENILAI
KEGIATAN TANGAN PELINDU MATA KEPALA
NG
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA X 100%
YA+TIDAK
Petugas ;
 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM ALKHAIRAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia
2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety
box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak
ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
JUMLAH

HASIL #DIV/0!

PALU 20
Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring Oleh

IPCN/IPCLN

( ) ( )
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RS ISLAM ALKHAIRAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN YA TIDAK
ALAT
1. Pengamatan secara fisik:
warna tidak berubah
bentuk tidak berubah
kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari
prong CPAP di tutup dengan kasa steril
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi
baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai
dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan : Palu,.......................... 20

Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)
 LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RS ISLAM ALKHAIRAT
RUANG :......................... TANGGAL :.........................
NO JENIS KEGIATAN JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
1. Pengamatan secara fisik:
warna berubah
bentuk berubah
kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
8. Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan
ketentuan
JUMLAH
Cara penghitungan : Palu,.......................... 20
Jumlah YA X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCN/IPCLN)
 MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
RS ISLAM ALKHAIRAT
NAMA/REG:.................... RUANGAN :............................... BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCORE
36,5C-38,4C 0
38,5C-38,9C 1
39C-36,5C 2
LEKOSIT
4.000-11.000 0
<4.000atau>11.000 1
<4.000atau>11.000 2
+ band form 50%
EKSKRESI TRAKEA
(SPUTUM)

Tidak ada 0
Ada non purulent 1
Ada purulent 2
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat 0
Ada infiltrat difusi/menyebar 1
Infiltrat terlokalisisr 1
HASIL PX KULTUR
SPUTUM
Tidak ada petumbuhan bakteri 0
Ada pertumbuhan bakteri 2
TOTAL SCORE
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan
untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.