PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. BIODATA
Nama : TnR
Usia : 33 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Desa Sambo
Suku/Bangsa : Kaili/Idonesia
Status Pernikahan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Diagnosa medis : Bronkhitis
No. Medical record : 286874
Tanggal masuk : 29-02-2012
Tanggal Pengkajian : 06-03-2012

B. PENAGGUNG JAWAB
Nama : NyJ
Usia : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : URT
Hub. Dengan klien : Orang tua klien
II. KELUHAN UTAMA
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan panas 6 hari
III. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit sekitar 6 hari yang lalu.
- Awal munculnya tiba-tiba klien merasa panas, batuk dan muntah. Usaha yang
dilakukan untuk mengurangi keluhan dengan kompres air hangat, banyak minum
air putih dan banyak istirahat tetapi keluhan belum teratasi dan klien merasa
kurang nafsu makan sehingga klien dibawah kerumah sakit.
- Keadan penyakit pada saat dikaji, panas masih ada, pusing, sakit dada klien
merasa sakit-sakit bagian tubuh serta batuk-batuk berdahak
- Kondisi saat dikaji
P : klien mengeluh nyeri dada karena adanya refleks batuk dikarenakan penumpukan
sekret di jalan nafas sehingga bersihan jalan nafas tidak efekti.
Q : nyeri dirasakan seperti tertekan, klien tidak pernah merasakan nyeri seperti itu
sebelumnya,
R : keluhan dapat lebih baik jika klien mengatur posisi dengan semifowler
S : dengan menggunakan skala nyeri 0 10, nyeri terdapat pada angka 6
T : keluhan nyeri dirasakan pada saat klien batuk.
B. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
dan tidak pernah dirawat di rumah sakit yang sama dan klien juga mengatakan
tidak memiliki riwayat alergi obat.

C. Riwayat kesehatan keluarga

 Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang pernah mengalami
penyakit yang sama dengan klien (bronkhitis) dan tidak ada memiliki penyakit
keturunan.

D. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: tinggal Serumah
IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan ingi cepat sembuh dan cepat pulang kerumah klien juga
mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetanggahnya baik serta interaksi
klien dengan perawat baik.
V. RIWAYAT SPRITUAL
Sebelum sakit klien mengatakan sering beribadah, setelah sakit klien hanya
sering berdoa dalam hati agar cepat di beri kesembuhan oleh Tuhan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Lemah
- Tanda-tanda distres : klien tampak stres, klien selalu bertanya-tanya tentang
penyakitnya.
- Penampilan : Baik
- Eksperesi wajah : Meringis
- Kebersihan : kurang bersih
- Tinggi badan :165, BB :70 kg, gaya berjalan : baik
- Kesadaran : Komposmentis

B. Tanda-tanda vital
TD :110/90 mmhg
Nadi : 92 x/ mnt
Suhu : 37,5
RR : 24 x / mnt

C. Sistem pernafasan
- Hidung : keadaan suptum nasal simetris antara kanan dan kiri tidak terdapat
sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung fungsi penciuman baik dapat
 membedakan bau tidak terdapat nyeri tekan pada sinus etmoidali, maksilaris dan
frontalis.
- Leher : tidak terjadi pembesaran pada kelenjar tiroid atau tumor, tidak ada
peningkatan vena jagularis, dan arteri carotis teraba
- Dada: Bentuk dada datar simetris antara kiri dan kanan, terdapat nyeri pada dada
bagian tengah pada saat batuk, ekspansi dada seimbang antara kanan dan kiri,
terdengar bunyi nafas bronkial, nafas tambahan ronkhi, retraksi dada minimal,
perkusi hyperresonan pada area paru dan tidak terdapat clubbing finger.

D. Sistem Cardiovaskuler
- Konjungtiva (anemi/tidak) bibir (pucat/sianosis)
- Iktus cordis tidak terlihat
- Bunyi jantung pekak
- Suara jantung : ICS 3 - 4 parasternal dextra merupakan bunyi jantung II yaitu
menutupnya katub aorta, ICS 3 4 parasternal sinistra merrupakan bunyi jantung
II yaitu menutupnya katub pulmonal, ICS 5 6 parasternal sinistra merupakan
bunyi jantung I yaitu menutupnya katub antriventrikuler

- Ukuran jantung manusia mendekati ukuran

kepalan tangannya atau dengan ukuran
panjang kira-kira 5" (12cm) dan lebar
sekitar 3,5" (9cm).
- Capillary retilling time < 2 detik

E. Sistem Pencernaan
- Sclera tidak ikterus
- Bibir kering
- Mulut : tidak terjadi stomatitis, jumlah gigi lengkap 32 buah, fungsi menelan
baik, fungsi mengunyah baik tidak terdapat pembesaran tonsil.
- Gaster: tidak kembung, bunyi timpani, tidak ada nyeri tekan epigastrium
- Abdomen: bentuk abdomen datar, peristaltik usus 10 x/menit, tidak terdapat
adanya luka dan tidak nampak asites. Pada kuadran kanan atas dilpalpasi tidak
terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas serta tidak terdapat pembesaran hepar,
kuadran kiri atas tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas serta tidak terdapat
pembesaran limfe, kuadran kanan bawah tidak ada nyeri tekan pada daerah
appendik dan kuadran kiri bawa tidak terdapat massa.
- Anus : Kondisi anus baik, spinkter ani baik

F. Sistem Indra
1. Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis sclera tidak
ikterus, fungsi penglihatan baik tidak terdapat nyeri tekan, pupil isokor.
2. Hidung : fungsi penciuman baik, bentuk simetris, hidung dalam bersih dan tidak
ada pengeluaran sekret, dapat membedakan bau serta tidak ada nyeri tekan pada
daerah hidung.
3. Telinga : Simetris kiri dan kanan, bentuk seperti huruf C, kebersihan telinga baik,
membran timpani dan fungsi pendengaran baik, dan tidak terdapat nyeri tekan
pada mastoid.

G. Sistem Saraf
1. Funsi cerebral
a. Status mental : orientasi, dayat ingat, perhatian dan perhitungan baik.
b. Kesadaran : komposmentis
c. Bicara : ekspresive dan resiptive : kurang baik ( seperti terlihat gagap, apa yang
diucapkan kurang jelas ).
2. Funsi kranial ( saraf kranial I s/d XII )
a. Olfaktorius : saraf penciuman ( baik )
b. Oftikus : saraf penglihatan, infut refleks fokusing, dan kontraksi pupil dilimbidik
( baik )
c. Okulomotorius : Mengatur peergerakan bola mata, elepasi alis, konstriksi pupil
dan memfokuskan lensa (baik)
d. Koclrearis : mengatur pergerakan bola mata kebawa baik
e. Trigeminus :
o S. Input dari kornea, rongga hidung bagian atas,, kulit kepala bagian frontal, dahi,
bagian atas alis, konjungtiva, kelenjar airmata (baik)
o S. Maksilaris, saraf input dari dagu, bibir atas, gigi atas, mukosa rongga hidung,
platum, faring (baik)
o Saraf mandibularis, saraf yang mengatur inful dari lidah (bukan pengecapan) gigi
bawah, kulit dibawah dagu mengunyah baik
f. Abdusen : mengatur pergerakan kelateral
g. Fasialis : saraf mengatur pengecapan, salivasi, lakrimasi, pergerakan otot wajah (
kurang baik tampak pada wajah terjadi ketegangan pada otot wajah)
h. Vestibulogkoklearis : vastibular untuk keseimbangan ( kurang baik, tampak
gemetaran ) koklearis untuk pendengaran baik.
i. Glusofaringeus : Saraf mengatur penyerapan, sensasi lain dari lidah salivasi, dan
menelan (baik)
j. Vagus : saraf mengatur menelan, monitor kadar O2 dan CO2, tekanan darah,
kegiatan organ viseral lai ( baik )
k. Aksesirius : mengatur produksi suara dilaring, pergerrakan kepala dan bahu,
muskule sense (baik)
l. Hipoglosius : Mengatur pergerakan lidah saat biscara ( kurang baik, karena
nampak kaku saat berbicara) mengunyah muskule sense (baik)
3. Fungsi Motorik ( masa, tonus, dan kekuatan) kurang baik karena klien tidak
mampu menggenggam tangan perawat 4 4
4 4
4. Fungsi sensorik : baik, dapat merasakan nyeri, getaraan posisi
5. Fungsi cerebellum : kurang baik (kordinasi dan keseimbangan) karena klien tidak
mempu melakukan gerakan dengan seimbang.
6. Refleks : ekstremitas atas dan bawah (baik)
7. Tidak terdapat iritasi meningen kaku kuduk

H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : bentuk kepala Bracheacepalus
2. Vertebra : Bentuk Normal (tegak)
3. Pelvis (normal)
4. Lutut (nirmal)
ROM :
- Fleksi : menggerakan tumit kearah belakang paha rentang 120-130o
- Ekstensi : mengembalikan tungkai kelantai rentang 120-130o ulang gerakan
berturut-turut sebanyak 4 kali
5. Kaki simetris antara kiri dan kanan, jumlah jari lengkap 10 buah/jari. Rom:
Inpersi memutar telapak kaki kesamping dalam, rentang 10o
epersi memutar telapak kaki kesamping luar, rentang 10o ulang gerakan berturut-
turut sebanyak 4 kali
6. Keadaan tangan simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap 10 buah terpasang
infus RL 20 tetes/menit pada punggung tangan sebelah kanan.

I. Sistem Integumen
Penyebaran rambut merata, tekstur rambut berwarna hitam, kulit kepala
/rambut kotor. Tekstur kulit kasar, warna sawo matang, kulit lembab tidak ada
perubahan warna, berkeringat berlebihan. Warna kuku merah muda, kotor dan
tidak mudah patah.
J. Sistem Endokrin
- Kelenjar tiroid baik, tidak ada pembesaran kelenjar
- Tidak ada gejala kreatinisme atau gigantisme.
- Ekresi urin tidak terdapat polidipsi dan polipagi
- Suhu tubuh hipertermi, keringat berlebihan, leher tidak kaku
- Tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut
K. Sistem Perkemihan
- Tidak ada edema pelpebra
- Tidak moon face
- Keadaan kandung kemih baik
- Nokturia disuria , kencing batu tidak ada
- Penyakit hubungan seksual tidak ada
L. Sistem Imun
- Tidak ada alergi (cuaca,debu, bulu binatang, zat kimia)
- Imunisasi : tidak pernah
- Tidak ada penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Tidak ada riwayat tranfusi
VII. Aktivitas Sehari - hari
No Jenis kegiatan Sebelum sakit/dirumah Saat sakit/ di RS
1 Nutrisi
- Jenis makanan
- Frekwensi - Nasi, sayur, dan lauk - Bubur sayur dan lauk
- Porsi makan - 3x sehari - 3x sehari
- Porsi makan
- porsi tidak dihabiskan
dihabiskan
- Nafsu makan - Baik
Cairan - Kurang baik
- Jenis minuman
- Frekuensi minum - Air putih
Eliminasi - 8 gelas / hari - Air putih
2 BAB: - 8 gelas / hari
- Frekuensi
- Warna
- Bau
- konsistensi - 2x/ hari
3 BAK: - Kuning - Tidak menentu
- Frekuensi - Khas - Kuning
- Warna - Padat - Khas
- Bau - Padat
Pola istirahat
- Tidur siang - 4x sehari
- Tidur malam - Kuning - Tidak menetu
Olah raga - Amoniak - Kuning
 - Program olah raga - Amoniak
- Berapa lama
melakukan - Tidak menentu
Rokok/ alkohol/ obat-
- Tidak menentu - Tidak menentu
obatan - Tidak menentu
- Merokok
- Alkohol - Tidak menentu
- Obat-obatan - Tidak menentu - Tidak ada
- Kecandauan kopi - Tidak ada
Personal hygene
- Mandi
- Cuci rambut
4- Sikat gigi
- Gunting kuku
Aktivitas/ mobilitas - Merokok
fisik - Tidak pernah - Tidak pernah
- Kegiatan sehari- hari- Tidak pernah - Tidak pernah
5- Pengaturan jadwal - Tidak - Tidak pernah
harian - Tidak
- Penggunaan alat
bantu - 2x / hari
- Kesulitan pergerakan- 2 hari sekali - Tidak pernah
Rekreasi - 2x / hari - Tidak pernah
- Waktu luang - 2x / bulan - Tidak pernah
6 dilakukan untuk - Tidak pernah
rekreasi

- Tampa bantuan
- Dengan bantuan

- Tiap hari
 - Tidak ada

- Tidak
- Tidak ada
7

- Iya
- Tidak

- Tidak
- Iya, biasa melakukan
8 rekreasi kepantai
Dengan keluarga
 9

VIII. TES DIAGNOSTIK

- Hasil pemeriksaan LAB
Nama : Tn R No. Lab : 363
Umur : 33 Tahun Tgl/Jam : 29 - 02- 2012/ 18:55
Jenis kelamin : laki-laki
CBC RESULT UNIT NORMAL RANGE LAKI-
LAKI
HGB 13.5 g/dl 14 18
HCT 40.1 % 42 52
MCV 78.6 Fl 80 94
MCH 26.5 Pg 27 31
RPW-CV 15.0 + % 11.5 14.5

DIFFERELNTIAL MICROCOPY
MXD % 4 18 MONO
LYMP # 3.4 % 1 3,7 BASO
3.9 103/ul

KIMIA DARAH HASIL NILAI RUJUKAN

FAAL GINJAL
 SGOT 78 6 30 u/i
SGPT 94 7 32 u/i

IX. THERAPY SAAT INI

- IVFD RL 20 tts/ mnt
- Inj. Ranitidin 1 amp/12/ jam
- Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam
- PCT 3x1
PENGUMPULAN DATA
- Klien mengatakan pusing dan panas
- Klien mengatakan nyeri dada bagian tengah
- Klien tampak batuk dengan sputum
- Keadaan umum lemah
- Ekspresi wajah meringis
- Skala nyeri 6
- Terpasang IVFD RL 20 tts/mnt
- TTV
TD : 110/90 mmhg Suhu : 37,5oC
Nadi : 92x/mnt RR : 24x/mnt
- Klien mengatakan batuk-batuk berdahak
- Suara nafas bronkhial
- Suara nafas tamban ronki
- Restraksi dada minimal
- Kegiatan sehari-hari dengan bantuan
- Berkeringat
- Perkusi lapang paru Hiperresonan
 KLAFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

- Klien mengatakan pusing dan panas - Klien tampak batuk dengan sputum
- Klien mengatakan nyeri dada bagian
- Keadaan umum lemah
tengah - Ekspresi wajah tampak meringis
- Klien mengatakan batuk batuk
- Skala nyeri 6
berdahak - Terpasang infus RL 20 tts / menit
- TTV :
TD : 110/90 mmhg, S : 37,50C
N : 92 x / menit, R : 24 x / menit
- Suara nafas bronkhial
- Suara nafas tambahan ronchi
 - Retraksi dada minimal
- Kegiatan sehari-hari dengan bantuan
- Berkeringat
- Perkusi lapang paru Hiperresonan

ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Hemophilus Influenza, Bersihan Jalan
Klien mengatakan batuk- Streptococus Pneumoni Nafas
batuk berdahak Tidak efektif
DO :
- Klien tampak batuk Saluran nafas
berdahak dengan sputum
- Keadaan Umum Lemah
- Terpasang IVFD RL 20 Inflamasi bronkus
tts/mnt
- TTV
TD : 110/90 mmhg Peningkatan aliran darah
o
Suhu : 37,5 C didaerah inflamasi
Nadi : 64x/mnt
RR : 24x/mnt
- Suara nafas bronkhial Peningkatan sekret
- Suara nafas tamban Penumpukan sputum
ronki jalan nafas
- Restraksi dada minimal
- Berkeringat
- Perkusi lapang paru Bersihan jalan nafas tidak
Hiperresonan efektif

2 DS : Peningkatan sekret Gangguan rasa

Klien mengatakan sakit Penumpukan sputum nyaman nyeri
dada bagian tengah jalan nafas
 DO :
- Ekspresi wajah tampak
meringis Bersihan jalan nafas tidak
- Skala nyeri 6 efektif
- Kegiatan sehari-hari
dengan bantuan
- TTV : Rangsangan refleks batuk
TD : 110/90 mmhg, S :
37,50C
N : 64 x / menit, R: Iritasi
24 x / menit

Nyeri dada

PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sekret.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan adanya peradangan pada
pleura.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa
Tujuan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1.
dengan peningkatan produksi sekret. Ditandai keperawatan 2x24 jam diharapkan
dengan: mesalah keperawatan bersihan
DS : janan nafas tidak efektif dapat
Klien mengatakan batuk-batuk berdahak teratasi dengan kriteria hasil :
DO :
- Sekret dapat dikeluarkan
- Klien tampak batuk berdahak dengan sputum
- Jalan nafas bersih
- Keadaan Umum Lemah 2.
- TTV dalam batas normal
- Terpasang IVFD RL 20 tts/mnt e
- Suara napas tambahan (-)
- TTV
- KU: Baik
TD : 110/90 mmhg Suhu : 37,5oC
Nadi : 64x/mnt
RR : 24x/mnt
- Suara nafas bronkhial
- Suara nafas tamban ronki
- Restraksi dada minimal 3.
- Berkeringat a
- Perkusi lapang paru Hiperresonan

4.
m

5.
6.
p
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan denga Setelah dilakukan tindakan 1.
adanya peradangan pada pleura ditandai dengan keperawatan 2x24 jam diharapkan
DS : masalah keperawatan gangguan
Klien mengatakan sakit dada bagian tengah rasa nyeri dapat teratasi denga
DO : kriteria hasil:
- Ekspresi wajah tampak meringis - Nyeri berkurang atau hilang 2.
- Skala nyeri 6 dengan skala 0-1
- Kegiatan sehari-hari dengan bantuan - Ekspresi wajah tidak meringis
- TTV : - TTV dalam batas normal
TD : 110/90 mmhg, S : 37,50C
N : 64 x / menit, R : 24 x / menit 3.
4.

5.
k
6.
p
 IMLEMENTASI
Tanggal Jam No DP Imlemen
07/03/2012 06.00 I 1. Mengukur TTV

2. mengajarkan Klien untuk melakuka

07.00

3. Mengajarkan klien latihan nafas abd

4. Menganjurkan klien untuk meningk

3000 ml/hari
5. Mengatur posisi klien senyaman mu
07.05 6. Melayani Injeksi
Ranitidin 1 A/12 Jam
Ceptiaxone 1gr/12 Jam
 07.10

07.15

01.00

08/03/2012 07.00 II 1. Mengkaji tingkat nyeri

2. mengobservasi TTV

18.00

3. memberikan Klien posisi yang nyam

4. Mengajarkanjarkan tekhnik relaksas
18.30 5. menganjurkan keluarga klien untuk
6. Melayani Injeksi
Ranitidin 1 A/12 Jam
Ceptiaxone 1gr/12 Jam

18.35

19.00
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal No DP Jam Evaluasi
08/03/2012 I 08.00 S:
Klien mengatakan batuk menetap
O:
- Keadaan Umum Klien mulai membaik
- Klien tidak tampak sering batuk
- Sekret dapat dikeluarkan
A:
Masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
sepenuhnya
P:
Intervensi 2 dan 4 Dilanjutkan

1. mengajarkan Klien untuk melakukan batuk

efektif
2. Menganjurkan klien untuk meningkatkan
masukan cairan sampai 3000 ml/hari
08/03/2012 II 21.00 S:
Klien mengatakan nyeri berkurang
O:
Keadaan umum membaik, ekspresi wajah
tampak rileks skala nyeri 0-1 Vital sign (TD:
110/80 mmhg, N: 74 x/menit, S: 36,5oC, R: 22
x/menit)
A:
Masalah belum teratasi sepenuhnya
P:
Lanjutkan intervensi 2 dan 6
1. Observasi TTV
2. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
obat/terapy
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada aplikasi asuhan keperawatan pada klien Tn

R dengan kasus Bronkhitis di Rumah Sakit Umum Anutapura palu ditemukan
adanya kesenjangan antara teori dengan aplikasi askep :
A. Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian, data seharusnya diperoleh melalui data primer
(langsung dari klien) dan data sekunder yang diperoleh melalui keluarga dan
tenaga kesehatan. Namun dalam melakukan pengkajian ini, data yang kami
peroleh lebih pada data primer yaitu keterangan dari klien tapi lebih banyak pada
 data sekunder yaitu keluarga. Ini dikarenakan klien belum mampu untuk berbicara
banyak dan masih dibantu oleh keluarganya. Pemeriksaan fisik dilakukan dengan
cara persistem mulai dari inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi.

B. Diagnosa
Pada asuhan keperawatan teori terdapat 8 masalah keperawatan pada klien
dengan bronkhitis yaitubersihan jalan nafas tidak efektif, nyeri, kerusakan
pertukaran gas, pola nafas tidak efektif, gangguan nutrisi, infeksi, intoleransi dan
ansietas. Ada beberapa asuhan keperawatan teori yang tidak diangkat oleh
kelompok, ini didasari dari hasil pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. R. Hal
ini disebabkan karena kondisi klien yang tidak selalu sama sehingga kebutuhan
perawatannya pun berbeda. Diagnosa keperawatan ditegakkan berdasarkan hasil
pengkajian dan analisa data. Kemudian diagnosa keperawatan disusun
berdasarkan urutan prioritas penyelesaian masalah aktual dan potensial. Diagnosa
keperawatan yang diperoleh setelah pengkajian ada 2, yakni bersihan jalan nafas
dan nyeri. Bersihan jalan nafas diangkat karena Tn. R mengeluh sering batuk-
batuk berdahak dan klien mengeluh rasa nyeri pada dadanya saat batuk dan
tingkat nyeri yang dideritanya adalah 6 sehingga diangkat masalah diagnosa nyeri.

C. Perencanaan
Perencanaan disusun berdasarkan diagnosa yang diperoleh. Intervensi yang
dilakukan meliputi intervensi mandiri dan kolaboratif yang disusun berdasarkan
urutan intervensi diagnostic, treatment daneducative. Rencana tindakan/
intervensi keperawatan dibuat berdasarkan apa yang menjadi kebutuhan klien saat
ini, sesuai dengan masalah yang ada. Perencanaan yang dibuat memiliki tujuan
dan kriteria hasil sebagai tolak ukur pada evaluasi yang akan dilakukan diakhir
program, atau disebut evaluasi keperawatan.

D. Imlementasi
 Implementasi yang dilakukan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang
telah disusun serta kondisi klien saat ini. Perawat melakukan intervensi dan
melaporkan hasil yang diperoleh. Kegiatan ini dilakukan selama 2 hari dan secara
kontinue untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, sehingga setiap
implementasi yang telah dilakukan mendatangkan kebaikan bagi klien.

E. Evaluasi
Hal yang dievaluasi adalah keberhasilan tindakan-tindakan keperawatan yang
dilakukan pada klien dan dinilai secara subjektif maupun objektif. Evaluasi ini
dilakukan setiap hari setelah implementasi untuk menetapkan rencana
keperawatan hari berikutnya. Bagi diagnosa yang masalahnya telah teratasi, maka
rencana tidak perlu ditulis lagi untuk diimplementasikan.