Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CUGUNG LALANG
Jl.Cugung Lalang No.31 Kecamatan Ujan MaS

Nama : Riwayat Alergi Obat :

Umur : Nama KK :

Jenis Kelamin : No . Reg. :

Alamat :
Tgl / Bln Keluhan / Diagnosa Therapy Keterangan

Anda mungkin juga menyukai