REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI BENGKULU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN:

Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin Tanggal Alamat Gangguan Diagnosis Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasu
Lahir/Usia Jiwa Jiwa Sakit Pengobatan Kesehatan (boleh lebih dari satu, b
Registrasi Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki Perempuan HH/BB/TTTT Lengkap Desa Ya/Tidak Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Balok Rantai
disesuaikan dengan (L) (P) dan kayu
registrasi Puskesmas Kecamatan
 Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Pasung Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas yang Pengobatan
eh lebih dari satu, beri tanda silang pemasungan (boleh lebih dari satu, beri tanda silang (X)) Melepaskan
(X))
Tali Kurung Lainnya terus Keluarga/Masyarakat/ Riwayat tindak Perilaku kacau Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ
menerus/sesekali Lainnya kekerasan yang bisa
membahayakan
pasien
Pemasungan
Kembali
Ya/Tidak
KABUPATEN :
PUSKESMAS YANG ADA :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :
BULAN / TAHUN :
REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN / TAHUN

Jumlah Kasus dan Kunjungan Kasus / Golongan Umur

NO JENIS PENYAKIT 0-6 Tahun 6-12 Tahun 12-18 Tahun 18-45 Tahun 45-60 Tahun > 60 Tahun
B L K B L K B L K B L K B L K B L K
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Gangguan Mental Organik (F 09)
2 Demensia (F 00)
3 Delirium (F 05)
4 G. Penggunaan NAPZA (F 19)
5 G. Penggunaan Alkohol
6 G. Penggunaan Zat+B37(F 11)
7 Skizofrenia & Psikotik Kronik Lain (F 20)
8 Gangguan Psikotik Akut (F 23)
7 Gangguan Bifolar (F 31)
8 Gangguan Defresif (F 32)
9 Gangguan Neuroti (F 40)
10 Gangguan Panik (F 41.0)
11 G.Campuran Anxietas & Depresi (F 41.2)
12 Gangguan Obsesif Kopulsif (F 42)
13 Gangguan Penyesuaian (F 43 2)
14 Gangguan Somatoform (F 45)
15 Retardasi Mental (F 70)
16 Epilepsi (G 40)
17 Lain-lain
Jumlah
Mengetahui Bengkulu,
Pengelola Kesehatan Jiwa

() ()
Jumlah
INSTITUSI :
NAMA INSTANSI :
ALAMAT :
DAERAH/KOTA :
PROVINSI :

STATUS PASIEN JENIS KELAMIN USIA STATUS PERKAWINAN

RUMATAN
NO REGISTER PASIEN PASIEN MODILITAR BUPRENORPHIN REHABILITASI BELUM
L P <12 13-18 19-24 25-40 >40 KAWIN
PASIEN BARU LAMA TERAPI RAWAT INAP KAWIN
NALOKSON
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
US PERKAWINAN PENDIDIKAN PEKERJAAN NAPZ

KANADIS OPIOD
DADA/JA TDK TNI/ SWASTA WIRASW MAHASIS BURUH PEKERJA ANAK LAIN-LAIN (GANJA/H
SD SLTP SLTA AKDEMI PT PNS PELAJAR (HEROIN/ KAIN
NDA SKLH POLRI ASTA WA SEKS JALANAN ASHIS) MORFIN)

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 NAPZA YANG DIGUNAKAN USIA PERTAMA KALI NAPZA DIAGNOSA

AKIBAT AKIBAT AKIBAT

SHABU EXTASI SEDATIF/HIPNOTIK KOKAIN ALKOHOL DLL <12 13-18 19-24 25-40 >40 ALKOHOL KOKAIN AMFATAMIN

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51

Mengetahui

()
 DIAGNOSA CARA PEMAKAIAN NAPZA
AKIBAT
AKIBAT AKIBAT ZAT LAIN- BERBAGI
AKIBAT TDK CAMPUR LAIN/TAK NON IV
HALOSINO NIKOTIN INHALASI IV INJ ORAL HISAP NASAL JARUM
DI AN INJ
GEN A JELAS SUNTIK
KETAHUI

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Bengkulu,
Pengelola Kesehatan Jiwa

()
KABUPATEN :
PUSKESMAS YANG ADA :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :
BULAN / TAHUN :
REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN / TAHUN

JUMLAH PENDERITA DENGAN GANGGUAN JIWA

0-6 Tahun 6-12 Tahun 12-18 Tahun 18-45 Tahun 45-60 Tahun
NO JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L
K K K K
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7
1 Gangguan Mental Organik (F 09)
2 Demensia (F 00)
3 Delirium (F 05)
4 G. Penggunaan NAPZA (F 19)
5 G. Penggunaan Alkohol
6 G. Penggunaan Zat+B37(F 11)
7 Skizofrenia & Psikotik Kronik Lain (F 20)
8 Gangguan Psikotik Akut (F 23)
7 Gangguan Bifolar (F 31)
8 Gangguan Defresif (F 32)
9 Gangguan Neuroti (F 40)
10 Gangguan Panik (F 41.0)
11 G.Campuran Anxietas & Depresi (F 41.2)
12 Gangguan Obsesif Kopulsif (F 42)
13 Gangguan Penyesuaian (F 43 2)
14 Gangguan Somatoform (F 45)
15 Retardasi Mental (F 70)
16 Epilepsi (G 40)
17 Lain-lain
Jumlah
Mengetahui Bengkulu,
Pengelola Kesehatan Jiwa

() ()
 > 60 Tahun
Jumlah
B L
K K
L P L P
8
 REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN / TAHUN

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :
BULAN / TAHUN :

JUMLAH PENDERITA DENGAN GANGGUAN JIWA

UMUR
NO NAMA
B L JENIS PENYAKIT NAMA ORANG TUA ALAMAT
K
L P L P
1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
7
8
9
10
Jumlah

Mengetahui Cugung Lalang , 3 November 2015

Kepala Puskesmas Cugung Lalang Penanggung Jawab Program Jiwa
Tarmizi ,SKM Hj. Ngatiyem , SKM
Nip : 19651130 198703 1 004 Nip : 19720101 199203 2 010
 KETERANGAN

ang , 3 November 2015

g Jawab Program Jiwa
101 199203 2 010