STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN RM ..

Nama : ..
RUANGAN ANGGREK Umur : ...
No. RM : ..
DISUSUN OLEH KELOMPOK II STASE MANAJEMEN KELAS Tgl Masuk RS : ..
RSUD 45 KUNINGAN NON REGULER Dokter : ...............
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO/ DIAGNOSA RENCANA TGL/NAMA

TUJUAN NAMA
TGL KEPERAWATAN TINDAKAN STOP PERUBAHAN
1. Gangguan Oksigenasi : Bersihan jalan nafas 1. Kaji
tidak efektifnya bersihan efektif dalam waktu frekuensi/kedalaman
jalan nafas berhubungan .x 24 jam, pernafasan dan
dengan : dengan kriteria gerakan dada
Inflamasi hasil : 2. Auskultasi area paru,
tracheobronchial Ventilasi dan catat area
Peningkatan produksi oksigenasi penurunan/tak ada
sputum adekuat untuk aliran udara dan buni
Ketidakmampuan untuk kebutuhan nafas, seperti ronhi,
melakukan batuk efektif individu rales atau wheezing
Obstruksi Klien mampu 3. Bantu pasien latihan
tracheobronchial menunjukan nafas sering.
perilaku Tunjukan/bantu
Karakteristik : mencapai pasien mempelajari
Adana perubahan bersihan jalan melakukan batuk
frekuensi dan kedalaman nafas dengan efektif, misal :
pernafasan batuk efektif menekan dada dan
Bunyi nafas tidak Menunjukan batuk efektif
normal (Ronchi) jalan nafas paten sementara posisi
Terdapat penggunaan dengan buni duduk tinggi.
otot-otot bantu nafas bersih, 4. Lakukan suction
pernafasan tidak ada sesuai indikasi
Dispnea dispnea atau 5. Berikan cairan
Sianosis sianosis sedikitnya 2500
Batuk efektif atau tidak ml/hari (kecuali
efektif dengan /tanpa kontra indikasi),
produksi sputum tawarkan air hangat
daripada air dingin.
6. Berikan therapy obat
sesuai indikasi :
mukolitik,
ekspektoran,
bronchodilator atau
analgetik.
7. Berikan cairan
tambahan, misal IV,
oksigen humidifikasi
8. Observasi hasil
rontgen thorak dan
hasil laboratorium
AGD.
2. Gangguan oksigenasi : Kerusakan 1. Observasi tanda-
kerusakan pertukaran gas pertukaran gas tidak tanda vital dan irama
berhubungan dengan : terjadi dalam waktu jantung
Perubahan membrane .x 24 jam, 2. Kaji frekuensi,
alveolar-kapiler (efek dengan kriteria kedalaman dan
inflamasi) hasil : kemudahan
Gangguan kapasitas Menunjukan bernafas
pembawa oksigen darah perbaikan 3. Observasi warna
(demam, perpindahan ventilasi dan kulit, membrane
kurva oksihemoglobin) oksigenasi mukosa dan kuku,
Gangguan pengiriman jaringan dengan catat adanya sianosis
oksigen (hipoventilasi) AGD dalam perifer (kuku) atau
Kelemahan otot dan batas normal sianosis sentral
keletihan sekunder Tidak ada gejala (sirkumoral)
akibat : kerusakan distress 4. Kaji status mental
fungsi pernafasan, pernafasan 5. Awasi adanya
kurstatus hemodinamik Pasien peningkatan suhu
tidak berpartisipasi tubuh sesuai
dalam program indikasi, bantu
Karakteristik : pengobatan tindakan
Dispnea untuk kenyamanan untuk
Sianosis memaksimalkan menurunkan demam
Tachycardia oksigenasi dan menggigil
Gelisah/perubahan 6. Pertahankan istirahat
mental, letargi tidur dan dorong
Keletihan menggunakan teknik
Hipoksia relaksasi
Peningkatan PCO2 pada 7. Tinggikan kepala
pemeriksaan AGD tempat tidur, bantu
Bernafas dengan mulut pasien untuk
dengan bibir memilih posisi yang
dimonyongkan dengan mudah untuk
fase ekspirasi yang lama bernafas
8. Dorong nafas dalam
perlahan atau nafas
bibir sesuai
kebutuhan atau
toleransi individu
9. Dorong
mengeluarkan
sputum, penghisapan
bila di indikasikan
10. Auskultasi bunyi
nafas, catat area
penurunan aliran
udara dan atau bunyi
tambahan
11. Observasi
penyimpangan
kondisi, catat
hipotensi,
banyaknya jumlah
sputum merah muda/
berdarah, pucat,
sianosis, perubahan
tingkat kesadaran,
 dipsneu berat atau
gelisah
12. Awasi hasil
pemerikasaan AGD
13. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi
3. Gangguan keseimbangan Gangguan 1. Kaji yang disukai dan
cairan dan elektrolit keseimbangan tidak disukai, berikan
berhubungan dengan : cairan dan elektrolit cairan kesukaan
Mual dan muntah tidak terjadi dalam dalam batasan diet
Peningkatan frekuensi waktu x 24 2. Rencanakan tujuan
BAB cair akibat diare jam, dengan kriteria masukan cairan untuk
Menurunnya motivasi hasil : setiap pergantian
untuk minum cairan Masukan cairan (mis. 1000 ml selama
sekunder akibat depresi oral adekuat siang hari, 800 ml
dan keletihan Adanya selama sore hari, 300
Peningkatan laju keseimbangan ml pada malam hari)
metabolisme akibat antara intake dan 3. Kaji pengertian
hipertermi output cairan individu tentang alas
Kesulitan menelan atau Penurunan/penin an-alasan untuk
makan sendiri sekunder gkatan berat mempertahankan
akibat nyeri mulut dan badan berlebih hidrasi yang adekuat
keletihan tidak terjadi 4. Pantau intake cairan,
Kehilangan cairan Turgor kulit baik pastikan sedikitnya
melalui kateter dan membrane 1500 ml cairan per
indwelling atau drain mukosa lembab oral setiap 24 jam
Penggunaan yang Penurunan/penin 5. Timbang berat badan
berlebihan laksatif, gkatan setiap hari.
enema diuretic atau pengeluaran 6. Pantau kadar
alkohol urine tidak elektrolit darah,
terjadi nitrogen urea darah,
Karakteristik : Frekuensi BAB urine dan serum,
Ketidakcukupan cair, muntah- osmolalitas, kreatinin,
masukan cairan oral muntah hematokrit dan
Keseimbangan negative berkurang/tidak hemoglobin
intake dan output cairan ada 7. Berikan kompres
Penurunan/peningkatan Peningkatan hangat untuk
berat badan berlebih suhu tubuh lebih membantu
Turgor kulit dan dari 37C tidak menurunkan suhu
membrane mukosa terjadi tubuh
kering Nafsu makan 8. Untuk drainase luka,
Penurunan/peningkatan makan pertahankan catatan
pengeluaran urine meningkat ang cermat tentang
Peningkatan frekuensi Motivasi untuk jumlah dan jenis
BAB cair, muntah- menambah drainase, balut luka
muntah intake cairan untuk meminimalkan
Peningkatan suhu tubuh meningkat kehilangan cairan
lebih dari 37C Kesulitan
Anoreksia menelan tidak
Kesulitan menelan ada
4. Gangguan oksigenasi : Kerusakan perfusi 1. Awasi tanda vital,
kerusakan perfusi jaringan jaringan tidak kaji CRT, warna
Berhubungan dengan : terjadi dalam waktu kulit, membrane
Penurunan komponen . X 24 jam mukosa dan dasar
seluler yang diperlukan dengan criteria kuku
 untuk pengiriman hasil: 2. Tinggikan kepala
oksigen atau nutrient ke Menunjukan tempat tidur sesuai
sel perfusi adekuat toleransi
Penghentian aliran darah Tanda vital 3. Awasi upaya
arteri/vena dalam batas pernafasan,
Kelemahan aliran darah normal, stabil auskultasi bunyi
sekunder akibat adanya Membrane nafas, perhatikan
gangguan vaskuler mukosa warna adanya bunyi nafas
(arteriosklerosis, merah muda tambahan (rales,
hipertensi, aneurisma, CRT < 2 detik ronchi, wheezing)
hipotensi, diskrasia Pengeluaran urin 4. Observasi adanya
darah, anemia) adekuat keluhan nyeri dada
Penurunan volume yang Status mental dan palpitasi
bersirkulasi sekunder baik 5. Kaji untuk respon
akibat dehidrasi Ekstremitas verbal melambat,
teraba hangat mudah terangsang
Karakteristik : Kadar hb darah agitasi, gangguan
Palpitasi dalam batas memori dan bingung
Kulit pucat, membrane normal 6. Orientasikan ulang
mukosa kering, kuku pasien sesuai
dan rambut rapuh kebutuhan. Catat
Kadar hb darah dibawah jadwal aktivitas
normal pasien untuk dirujuk,
Ekstremitas dingin berikan cukup waktu
CRT > 2 detik untuk pasien
Penurunan keluaran urin berpikir, komunikasi
Mual, muntah, distensi dan aktivitas.
abdomen 7. Catat keluhan rasa
Perubahan tekanan dingin, pertahankan
darah suhu lingkungan dan
Ketidakmampuan tubuh hangat sesuai
berkonsentrasi dan indikasi
disorientasi 8. Observasi
pemeriksaan
laboratorium hb, ht
dan jumlah sel darah
merah serta AGD
9. Berikan transfuse sel
darah merah
lengkap/packed
produk darah sesuai
indikasi, observasi
ketat untuk
komplikasi transfuse
10. Berikan oksigen
tambahan sesuai
indikasi
5. Aktivitas intoleran Pasien toleransi 1. Evaluasi respon
berhubungan dengan : terhadap aktivitas pasien terhadap
Ketidak seimbangan dalam waktux 24 aktivitas. Catat
antara suplay oksigen jam dengan criteria laporan dipsneu,
(pengiriman dan hasil : peningkatan
kebutuhan) Pasien kelemahan/kelelahan
Kelelahan akibat menunjukan dan perubahan tanda
gangguan pola tidur peningkatan vital selama dan
yang berhubungan toleransi setelah aktivitas
 dengan terhadap 2. Kaji kehilangan atau
ketidaknyamanan batuk aktivitas gangguan
berlebihan dan dipsneu Tidak adanya keseimbangan gaya
Gangguan system dipsneu jalan, dan kelemahan
transfor oksigen Tidak adanya otot
sekunder akibat penyakit kelemahan 3. Berikan lingkungan
jantung, pernafasan dan berlebihan, yang tenang, batasi
sirkulasi tanda vital pengunjung selama
Peningkatan kebutuhan dalam batas fase akut sesuai
metabolisme sekunder normal indikasi, dorong
akibat adanya infeksi Menunjukan penggunaan
akut/ kronik gangguan penurunan tanda manajemen stress
endokrin/metabolic dan fisiologis dan pengalihan yang
penyakit kronik intoleransi mis. tepat
Ketidak adekuatan Nadi, 4. Ubah posisi pasien
sumber energy sekunder pernafasan, dan dengan perlahan dan
akibat obesitas/ TD masih dalam pantau terhadap
malnutrisi rentang normal pusing
Penurunan transfor pasien 5. Jelaskan pentingnya
oksigen sekunder akibat Kadar hb dalam istirahat dalam
hipovolemia batas normal rencana pengobatan
dan perlunya
Karakteristik ; keseimbangan
Adanya keluhan verbal aktivitas dan
kelemahan, keletihan istirahat
dan kelelahan 6. Bantu pasien
Dipsneu karena kerja, memilih posisi
tachipneu nyaman untuk
Tachikardia sebagai istirahat dan untuk
respon terhadap aktivitas tidur
Pucat, sianosis 7. Bantu aktivitas
Peningkatan tekanan perawatan diri yang
darah/ respon pernafasan diperlukan
dengan ke jaringan 8. Berikan kemajuan
Lebih banyak peningkatan
memerlukan istirahat aktivitas selama fase
tidur penyembuhan
9. Gunakan teknik
penghematan energy
mis. Mandi dengan
duduk, duduk untuk
melakukan tugas-
tugas
10. Anjurkan pasien
untuk menghentikan
aktivitas bila terjadi
palpitasi, nyeri dada,
nafas pendek,
kelemahan atau
pusing
11. Awasi tanda-tanda
vital selama dan
sesudah aktivitas
12. Catat respon
terhadap tingkat
aktivitas