ASUHAN KEPERAWATAN PDA TN.

D
DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN
NEFROLITHIASIS
DI RUANG WIJAYA KUSUMA, RSU KOTA BANJAR

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Ruang/ Kamar : Wijaya Kusuma/ IIIB
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Tgl. Pengkajian : 19 Desember 2011
No.Med Rec : 179188
Diagnosa Medis : Nefrolithiasis
t : Dsn. Kiarapayung - Rt. 26 Rw. 08 - Ds. Puloherang -
Kec. Lakbok Kab. Ciamis

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. N
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan Klien : Suami
t : Dsn. Kiarapayung - Rt. 26 Rw. 08 - Ds. Puloherang
Kec. Lakbok Kab. Ciamis
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 Klien mengeluh nyeri dibagian pinggang
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat di kaji tanggal 19 Deember 2011 klien mengeluh nyeri di bagian pinggang dengan
skala nyeri 2 (nyeri dengan tidak nyaman). Nyeri di perberat dengan tidak lancarnya buang
air kecil (BAK), saat miksi kadang kesulitan/ merasa sakit. BAK yang keluar sedikit-sedikit
dengan warna urine kuning agak keruh. Klien merasa nyaman dengan posisi semi powler.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah menderita penyakit yang sama, namun tidak sampai
menunjukan reaksi yang hebat seperti sekarang, klien belum pernah mengalami operasi dan
dirawat di RS seperti sekarang.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang
dideritanya dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit keturunan.

3. Keadaan Umum
1. Penampilan : Lemas
2. Kesadaran :
Kualitas : Compos mentis
Kuantitas (GCS) : E = 4; M= 5; V=6; GCS =15 ;
Fungsi Kortikal : Mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang.
3. Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan : 59 kg
4. Tanda Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 37OC

4. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala dan Rambut : Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih, warna rambut hitam,
tidak ada benjolan dan keluhan nyeri.
2. Mata : Bentuk simetris, fungfsi penglihatan baik, konjungtiva an anemis, sklera an
ikterik, bentuk pupil bulat isocor, lapang pandang baik, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
3. Hidung : Fungsi enciuman baik, mampu membedakan bau, bentuk
hidung simetris, keadaan cukup bersih, tidak ada alat terpasang, tidak ada keluhan.
4. Telinga : Bentuk simetris, fungsi pendengaran baik, keadaan cukup
bersih,tidak terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
5. Mulut : Mukosa bibir kering, kondisi gigi dan lidah agak kotor, fumgsi
menelan baik, fungsi pengecapan baik.
6. Leher : Pergerakan baik, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening, tidak ada peninggian JVP, tidak ada keluhan.
7. Dada : Bentuk simetris, pergerakan dada baik, tidak terdapat Ronchi/ whezing,
frekuensi 20x/menit, keluhan tidak ada, pola nafas teratur.
8. Abdomen : Bising usus 10x/menit, BAB (+), nyeri di bagian pinggang.
9. Punggung dan Bokong : Tidak ada lesi maupun decubitus.
10. Ekstremitas
o Ekstremitas Atas : Bentuk dan ukuran simetris, pergrakan bebas tanpa ada nyeri,
namun terbatas karena pada tangan kanan terpasang infuse, tidak ada oedema.
o Ekstremitas Bawah : Bentuk dan ukuran simetris, kadang terjadi keterbatasan gerak karena
adanya nyeri pinggang.

o Kekuatan Otot :5 5

4 4
11. Genetalia : Tidak ada oedema, varises, perdarahan, kebersihan kurang

12. Integumen : Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, suhu 37 0 celcius,
tidak ada oedema, tidak ada kelainan warna maupun lesi.
5. Pola Aktivitas
No Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Nutrisi dan cairan
Nutrisi :
 Jenis Nasi Nasi
Frekuensi 3x/ hari 3x/ hari
Tambahan Sayur, lauk pauk Sayur, lauk pauk
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Cairan :
Jenis Air putih Air putih
Frekuensi +/- 6 8 gelas/ hari +/- 6 7 gelas/ hari
Jumlah +/- 1200-1600 cc/hari +/-1200-1600 cc/hari
Keluhan -tidak ada -tidak ada
2 Istirahat dan tidur
Tidur siang +/- 2 jam +/- 1 jam
Tidur malam +/- 6 8 jam +/- 5 jam
3 Eliminasi
BAK :
Frekuensi +/- 4 5 x/ hari +/- 3 4 x/hari
Warna Kuning jernih Keruh
Keluhan Susah BAK BAK kurang lancar,
terjadi nyeri saat miksi,
saat miksi keluar
sedikit-sedikit
BAB :
Frekuensi 2x/ hari 1x/ hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada
4 Personal hygiene
Mandi 2x/ hari 1x/ hari (di seka)
Gosok gigi 3x/ hari 1x/ hari
Cuci rambut 3x/ minggu Belum pernah
Ganti pakaian 2x/ hari 1x/ hari
Gunting kuku 1x/ minggu Belum pernah

5. Data Penunjang
 a. Data Sosial
Hubungan kilen dengan keluarga baik, terbukti dengan adanya keluarga yang merawat begitu
perhatian, menjaga dan banyak kerabat yang berkunjung menjenguknya.
b. Data Ekonomi
Kondisi ekonomi keluarga klien termasuk cukup
c. Data Spiritual
Klien beragama islam, taat beribadah, klien selalu berdoa akan kesembuhannya.
d. Data Psikologi
Klien selalu bertanya kepada perawat/ dokter tentang penyakitnya karena merasa cemas dan
belum mengetahui/ informasi tentang penyakitnya.
e. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
1 Hematologi
Hemoglobin 14,2 g/dl P : 12-16; L : 14-16
Leukosit 9,1 10^3/UL 4-11
Trombosit 307 10^3/UL 150-350
Hematokrit 39,1 % P : 35-45; L : 40-50
Eritrosit 4,80 Juta/UL 3,8-5,8

2 Kimia Klinik
Ureum 26,0 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,59 mg/dl 0,7-1,36
Asam Urat 6,6 mg/dl 3,5-7,2
3 Urine
Kimia Urine
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
pH 5,0 4,6-8,0
Berat Jenis 1,015 1,005-8,0
Protein (++) Negatif
Reduksi Neg (-) Negatif
Urobilinogen (+)/ Normal 0,1-1,0
Bilirubin Neg (-) Negatif
 Nitrit Neg (-) Negatif
Keton Neg (-) Negatif

Mikroskopis
Urine
Leukosit Penuh 0-5
Eritrosit Banyak 0-3
Sel epitel 3-5 5-15
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif

f. . Hasil Pemeriksaan Rotgen

IVP (Pielografi)
Bayangan batu bawah kanan dan pyelum kiri
Fase ekskresi kedua ginjal tmpak pada menit ke-5
7. Therapy
Inf : RL 20 gtt/ Menit
Ceftriaxone : 2x 2 gr
 8 .Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Peningkatan frekuensi atau Nyeri
Klien mengeluh nyeri dorongan kontraksi ureter
pinggang, nyeri semakin
terasa saat miksi keluar Luka sayatan
sedikit-sedikit.
DO : Sel rusak
Klien tampak lemah,
Klien meringis kesakitan, Mediator bradikenen
dengan skala nyeri 2 cerotamin

0 1 2 3 4 5
Stimulasi reseptor
(Nyeri dengan tidak

nyaman)
nyeri
Warna urine keruh
2 DS : Stimulasi kandung kemih Gangguan pola eliminasi
Klien mengeluh BAK oleh batu BAK
tidak lancar dan terasa
sakit saat miksi. Iritasi ginjal/ureter
DO :
BAK keluar sedikit- Sakit saat miksi
sedikit,
Warna urine: keruh.

II.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan frekuensi atau dorongan kontraksi ureter
2. Gangguan pola eliminasi BAK b/d Stimulasi kandung kemih oleh batu ginjal/ ureter

C. Rencana Keperawatan
RENCANA KEPERAWATAN
 Nama : Tn. D
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Umur : 42 Tahun
No.Med Rec : 179188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Nefrolithiasis
Prencanaan
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Jam Keperawatan Hasil
1 19/12/11 Gangguan rasa Setelah dilakukan
nyaman nyeri b/d tindakan keperawatan 1
peningkatan frekuensi x 24 jam rasa nyaman
atau dorongan teratasi dengan kriteria
kontraksi ureter hasil :
ditandai dengan : Nyeri pinggang
berkurang, atau bahkan
DS : hilang.
Klien mengeluh nyeri
pinggang, nyeri semakin
terasa saat mengalami
batuk.
DO :
Klien tampak lemah,
Klien meringis
kesakitan, dengan skala
nyeri 2

0 1 2 3 4 5
(Nyeri dengan tidak
nyaman)
2 19/12/11 Gangguan pola Setelah dilakukan
eliminasi BAK b/d tindakan keperawatan 1
Stimulasi kandung x 24 jam gangguan pola
kemih oleh batu ginjal/ eliminasi teratasi dengan
ureter yang ditandai kriteria hasil :
dengan : Pola eliminasi BAK
DS : lancar,
Klien mengeluh BAK Warna urine kuning.
tidak lancar dan terasa
sakit saat miksi.
DO :
BAK keluar sedikit-
sedikit,
Warna urine kuning
dengan kejernihan :
keruh.
3 Mual, muntah b/d Setelah dilakukan
 therapy obat yang tindakan keperawatan 1
diberikan (parmasetika) x 24 jam, mual dan
yang ditandai dengan : muntah teratasi dengan
DS : kriteria hasil :
Klien mengeluh pait Mual dan muntah hilang.
dimulut setelah di beri
therapy,
Klien mengatakan
muntah, terjadi setelah
diberi therapy IV
(ceftriaxone)
DO :
Mual, muntah (+)
Adanya sensasi
menelan pada klien
Adanya peningkatan
salivasi.

D.Implementasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. D
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Umur : 42 Tahun
No.Med Rec : 179188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Nefrolithiasis
No Tanggal/ No. Dx Implementasi Hasil/ Respon Paraf
Jam

E. Catatan Perkembangan (Evaluasi)

 CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
Nama : Tn. D
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Umur : 42 Tahun
No.Med Rec : 179188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Nefrolithiasis
No Tanggal/ No. Dx Perkembangan Pasien (Evaluasi) Pelaksana
Jam

III. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. D
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Umur : 42 Tahun
No.Med Rec : 179188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Nefrolithiasis
Prencanaan
No Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Jam Keperawatan Hasil
1 19/12/2011 Gangguan rasa Dalam 3 x 24 jam rasa 1.Lakukan penilaian
1. untuk m
nyaman nyeri b/d nyaman teratasi dengan terhadap nyeri, lokasi, yang ses
peningkatan frekuensi kriteria hasil : karakteristik dan faktor- dari thera
atau dorongan Nyeri pinggang faktor yang dapat
kontraksi ureter berkurang, atau bahkan menambah nyeri 2. Me
ditandai dengan : hilang. 2.Amati isyarat non mengide
verbal tentang ketidakn
DS : kegelisaan 3. Meningk
Klien mengeluh nyeri
pinggang, nyeri 3.Fasilitasi linkungan
4. Mengu
semakin terasa saat nyaman memung
miksi keluar sedikit- mobilisa
sedikit 4.Berikan obat anti sakit 5. Pen
 DO : menyeba
Klien tampak lemah,
Klien meringis 6. Meningk
kesakitan, dengan skala 5.Bantu pasien memban
nyeri 2 menemukan posisi menfoku
nyaman dapat m
0 1 2 3 4 5
coping
(Nyeri dengan tidak
nyaman)
6. Berikan massage di
Warna urine keruh
punggung

2 19/12/11 Gangguan pola Dalam 2 x 24 jam

eliminasi BAK b/d gangguan pola eliminasi
Stimulasi kandung teratasi dengan kriteria
kemih oleh batu hasil :
ginjal/ ureter yang Pola eliminasi BAK
ditandai dengan : lancar,
DS : Warna urine kuning.
Klien mengeluh BAK
tidak lancar dan terasa
sakit saat miksi.
DO :
BAK keluar sedikit-
sedikit,
Warna urine kuning
dengan kejernihan :
keruh.
3 Mual, muntah b/d Setelah dilakukan
therapy obat yang tindakan keperawatan 1
diberikan (parmasetika) x 24 jam, mual dan
yang ditandai dengan : muntah teratasi dengan
DS : kriteria hasil :
 Klien mengeluh pait Mual dan muntah
dimulut setelah di beri hilang.
therapy,
Klien mengatakan
muntah, terjadi setelah
diberi therapy IV
(ceftriaxone)
DO :
Mual, muntah (+)
Adanya sensasi
menelan pada klien
Adanya peningkatan
salivasi.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Tn. D
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Umur : 42 Tahun
No.Med Rec : 179188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Nefrolithiasis
No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Hasil/ Respon Paraf
Jam Keperawatan
1. 19/11/2011 Gangguan 1. Melakukan Hasil :
rasa nyaman penilaian terhadap -Skala nyeri 2
nyeri b/d nyeri, lokasi, (nyeri dengan
peningkatan karakteristik dan tidak nyaman).
frekuensi faktor-faktor yang -Lokasi nyeri :
atau menambah nyeri bagian
dorongan pinggang
kontraksi -Penyebaran :
ureter nyeri bagian
pinggang dan
terkadang nyeri
2. Memberikan
ke bagian
posisi tidur yang
abdomen.
nyaman dan
-Faktor yang
membantu klien
menambah
menemukan
nyeri : saat
posisi yang
miksi urine
nyaman (semi
yang keluar
powler)
sedikit-sedikit.
3. Melakukan
Respon Klien :
masase punggung
-Klien merasa
4. Mengajari
lebih nyaman
keluarga untuk
 melakukan
masase punggung
5. Menganjurkan memakai
balsem/minyak untuk
menghangatkan dan
mengurangi nyeri

V. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Nama : Tn. D
Tgl. Masuk : 15 Desember 2011
Umur : 42 Tahun
No.Med Rec : 179188
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa : Nefrolithiasis
No Tanggal/ No. Dx Perkembangan Pasien (Evaluasi) Pelaksana
Jam
1. 21/11/2011 DX. 1 S:
Klien mengatakan masih mengeluh
nyeri pada daerah pinggang dan
pada saat berkemih namun
berkurang.
O:
Klien tampak lemah,
Klien meringis kesakitan, dengan
 skala nyeri1

0 1 2 3 4 5
(Nyeri tanpa gangguan) Nadi: 92
x/m

A:
Masalah teratasi sebagian
Nyeri masih terjadi
P:
Rencana tindakan 1,2,3,4 dan 5
dilanjutkan.
2. 21/11/2011 DX. 2

Diposkan 4th February 2012 oleh budi nugraha