DENAH PUSKESMAS RUNDING KOTA SUBULUSSALAM

KEC. S. DAULAT
Rumah Rumah

SuakDah
.
Perkebunan
Paramedis Paramedis

Jampak
Sepadan
.... .
Gudang 2 Gudang 4
Rumah
Bidan
Gudang
1
Halaman Tengah PT. MSSB
Sibuhasan lama Gudang 3

Ruang Poli Gigi

Sibungke
Lae Pemualan Kp. B
.
JKN
Rumah Poli Umum
Perawat Ruang
Gigi Imunisas
i Poli KIA/KB

P. Sahman Harapan Ba
KAB. ACEH SELATAN
. .
Ruang Gizi Toilet

.
GeruguhBaru
Teladan
... ..
Rumah
Dokter
M. Batu-batu
Mandilam Kuala K
Toilet R. TU
Lae
Ps. Rundeng
Apotik
mate
Sibuhasan
R. Lab IGD

Kantin
PKM
Tangga

Halaman Depan
Belukur
Tualang
T. Tumbuh
Binanga ...
makmur Tangga

.
Kuta Beringin
KEC
Jalan Hamzah Fansuri Kec. Runding
Siperkas
..
 .
Siperkas
..
Oboh
 PETA KECAMATAN RUNDING

U
bunan
SSB
ama
.
Kp. Badar
rapan Baru
KEC. SP. KIRI
n Baru

.
Kuala
asan
akmur
Kepeng

Beringin
KEC. LONGKIP
erkas
erkas
 Daftar Isi
Kode Kode
No Isi Hal No Isi Hal
Form Form
A. Data Statis 13 Pantauan Gizi Buruk P13 20
1 Struktur Organisasi P1 4 14 Penemuan Kasus TB-Kusta-DBD-dP14 21
2 Peta Wilayah Kerja & Sebaran P2 5 C. Rekap Bulanan
3 Denah Komplek & Ruangan P3 6 15 Data KIA & Capaiannya P15 22
4 DUK & Pembagian Tugas P4 7-10 16 Data Gizi & Capaiannya P16 23
5 Data Sarana Kesehatan & Petuga P5 11 17 Data Imunisasi & Capaiannya P17 24
6 Data Umum Wilayah Kerja/Desa P6 12-13 18 Angka Kejadian Luar Biasa P18 25
7 Mitra Kerja P7 14 19 Profil Kinerja Utama P19 26
8 Rencana Kegiatan Tahunan 2013 P8 15 20 Contoh SMS 27-28
9 Program Unggulan P9 16 21 Resume Pst & Pemanfaatan
dana Kapitasi JKN 2014 JK1 29
10 Sumber Dana Thn 2013 P10 17
 Panduan Puskesmas Kota Format
Buku Kerja Struktur Organisasi
Ka. PKM Runding Subulussalam P1
Jumlah Pegawai Menurut Status
Kepala Puskesmas
Kepegawaian

SAPRIADI No Status Kepeg Jumlah Persen

Manajer Representatif 1 PNS 23 35,38

TU Nirwansyah 2 PTT 14 21,54
KHAIDIR 3 Kontrak 4 6,15
4 Bakti 24 36,92
Upaya Kes. Perorangan Upaya Kes. Masy 5 Titipan 0 0.00
Basirun Lilis Satriani, SKM Jumlah 65 99,99

Pengelola
Kepala R. Kepala R. Poli Pengelola Prog. Pengelola Kes. Pengelola Pengelola Pengelola
Kepala R. Poli Umum Kepala R. UGD Kepala R Apotek Kes.
KIA Gigi Gizi Kerja R/R UKS Promkes Imunisasi
Olahraga
dr. Ghamal Arif Siti fatimah Am.
drg Lola P.Dewi Khaidir Jisma Susanti Elvi Andayani Khaidir Nirwansyah drg Lola P.Dewi Rina Devianti R. Nanda Syafarina
Hanafiah Keb

Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota

Elvi Andayani Nurhasni Nelizar Nirwansyah Martidismarni Lilis Satriani, SKM Pengelola Pengelola
Surveilans Pengelola Usila Pengelola Gizi
Rina Devianti Rao Rita Santi Basirun Eti Dartika UKGS Kesling
Misbahul Jannah Agus Fitri Marti dismarni Irda Marlina
Nelizar Sa'adah Khaidir Rita Santi Lilis S
Syahlinawati Nur afni Ima Harlena
Yusmalinda Karmida

Pengelola
Pengelola Pengelola
Kepala R. Pendaftaran Program Usila Kepala R. Lab Jumlah Tenaga Menurut Pendidikan Jumlah Tenaga Menurut Jenis Kelamin
Tb Paru Imunisasi
dan Haji
M.Ikbal Wahyuni Fitri Rita Santi Nanda Syafarina Jalifah No Pendidikan Jumlah Persen No Jenis Kelamin Jumlah Persen
1 SMA Sederajat 9 13,85 1 Perempuan 53 81,54
Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota 2 Diploma 1 4 6,15 2 Laki-Laki 12 18,46
Johari Jalifah Nurhasni Misbahul Jannah 3 Diploma III 48 73,84 Jumlah 65 100,0
Helmiani Agus Fitri Husnul Khatimah Wahyuni Fitri 4 Diploma IV 0 0
Husnul Khatimah 5 Sarjana 4 6,15
Ati Rahmah 6 Magister 0 0
Jumlah 65 99,99
 Simbo
No Fasilitas Wilayah Jml
l
1 Pustu 0
2 Polindes/Poskesdes 21
3 Klinik bersalin 0
4 Praktek Dokter Swasta 0
5 Praktek Bidan Swasta 0
6 SD/MI 21
7 SMP/MTs 4
8 SMA/MA 2
9 Pesantren 2
10 PAUD 8

Simbo
No LOKUS Jml
l
1 Bumil risti 83
2 Gibur 6
3 Penykt.Potensi KLB 0
4 Rawan bencana 9
5 TB Tb 35
6 Kusta Kt 1
7 Malaria Ml 0
8 DBD D 0
b
9 Diare Di ###
10 Surveilans AFP Sv 0
Panduan Buku Puskesmas Kota Format
Kerja Ka. PKM DUK & Pembagian Tugas Tahun 2014
Runding Subulussalam P4
Masa Tugas
Umur Pendidikan akhir
No Nama Kerja Gol Ket
(Thn) (Sebutkan) Pokok Tambahan Khusus
(Thn)
1 Sapriadi 19 II/d SPK Kepala Pusk Rundeng

2 Roslaini 15 III/c SPK Staf Pusk Rundeng

3 Martidismarni 13 III/d SPK Staf Pusk Rundeng Bendahara BOK

4 Elvi Andayani, AMK 07 III/b AKPER B.Aceh Staf Pusk Rundeng

5 Nelizar, AMKG 05 III/b Poltekes Banda Aceh Staf Pusk Rundeng Perawat Gigi

6 Dr. Ghamal Arif Hanafiah 02 III/b FK Staf Pusk Rundeng Dokter Poli Umum

7 Galloh Mayasari Moto, Am.Keb 05 III/a Akbid Bidan Desa

8 Khaidir 11 II/d SPK Staf Pusk Rundeng Bendahara PKM

9 Jisma Susanti 06 II/d SPK Staf Pusk Rundeng Kepala Apotik

Sumarni Berutu,
10 Am.Keb
07 II/d Akbid Bidan Desa
Mustika
11 Harianja, 07 II/d Akbid Staf Pusk Rundeng
Am.Keb
Ernita Mahdi,
12 AMK
07 II/d Akper Staf Pusk Rundeng
Irma Isriany,
13 Am.Keb
07 II/d Akbid Bidan Desa Pengelola JKN
Shari Agustina
14 Tanjung, Am.Keb
07 II/d Akbid Staf Pusk Rundeng

15 Nur Afni, Am.Keb 07 II/d Akbid Bidan Desa Bikor KIA

Siti Fatimah,
16 Am.Keb
07 II/d Akbid Bidan Desa

17 Irda Marlina 07 II/c PPB-A Staf Pusk Rundeng

18 Nurhasni 16 II/c PPB-A Staf Pusk Rundeng KB
Feri Hendarlika
19 Sari
16 II/c PPB-A Bidan Desa

20 Agus Fitri 14 II/c PPB-A Staf Pusk Rundeng

21 Rita Santi 13 II/c PPB-A Staf Pusk Rundeng Lansia
Nanda Syafarina,
22 Am.Keb
06 II/c Akbid Staf Pusk Rundeng Surveilance

23 Eti Dartika 09 II/c SPK T.Tuan Staf Pusk Rundeng Keswa

24 Sa'adah 06 II/c SPK Staf Pusk Rundeng

25 Johari 07 II/a SLTA Staf Pusk Rundeng Kepala TU

26
Hal 8 dari 57
 Masa Tugas
Umur Pendidikan akhir
No Nama Kerja Gol Ket
(Thn) (Sebutkan) Pokok Tambahan Khusus
(Thn)

Hal 9 dari 57
 Panduan
Data Sarana
Buku Kerja Puskesmas Kota Format
Ka. PKM Kesehatan & Petugas
Kepala
PKM 2014
Runding Subulussalam P5
Puskesmas
Ket : Hijau : Pelayanan 24 Jam Kuning Pelayanan Tdk 24 Jam Merah : Tdk Ada Pelayanan
Penduduk Jarak Sasaran Petugas Status
Thn di
No Nama Sarkes dgn
Bangun Jml Lk Pr PKM Bumil Bulin Bayi Balita Nama Jabatan Hp H K M
Jumlah ### 6,309 6,591 250 228 371 1,265 8 2 0
1 Muara Batu-Batu 2008 1070 513 557 1 Km 10 10 22 117 Feri Hendarlika Sari Bidan Des 085760082377 K
2 Kampong Badar 2006 918 440 478 8 Km 9 9 18 82 Galoh Maya Sari Moto, Am.Keb Bidan Des 0812 6385 4606 K
3 Kuala Kepeng 2010 368 177 191 7 Km 8 8 7 29 Hilmiani Sanur, Amd.Kep Bidan Des 0821 6886 3832 H
4 Tualang 2010 474 227 247 0,5 Km 10 10 9 37 Sumarni Berutu, Am.Keb Bidan Des 0853 7226 1549 H
5 Mandilam 2013 126 60 66 0,5 Km 3 3 3 10 Siti Fatimah, Am.Keb Bidan Des 0813 7702 2564 H
6 Tanah Tumbuh 316 158 158 0,5 Km 6 2 4 32 Asliana, Am.Keb Bidan Des 0857 6012 3401 H
7 Lae Mate 2008 1463 702 761 1 Km 40 15 83 265 Siti Aisyah, Am. Keb Bidan Des 085664140183 H
8 Harapan Baru 2008 404 196 208 7 Km 2 11 42 32 Dira Wahyuni, Am.Keb Bidan Des 0852 7736 0353 H
9 Panglima Sahman 2008 386 185 201 4 Km 8 8 8 30 Nur Laili Angkat, Am.Keb Bidan Des 0813 9732 9046 H
10 Geruguh 2010 235 112 123 4 Km 5 5 5 18 Arsi Sasmita, Am.Keb Bidan Des 0856 6417 6665 H
11 Sibungke 2011 438 210 228 5 Km 10 9 9 35 Nurmala, Am.Keb Bidan Des 0858 3608 4352

Hal 10 dari 57
 Panduan
Buku Kerja
Data Umum Wilayah Puskesmas Kota
Ka. PKM Kerja/Desa Tahun 2014 Runding Subulussalam
Penduduk Sasaran
No Nama Desa Nama Kades Nama Bides
Jml Lk Pr Bumil Bulin Bayi Balita PUS
Jumlah 12,895 ### ### 250 228 371 ### ###
1 Muara Batu-Batu 1070 513 557 10 10 22 117 530 M. Sailan K. Feri Hendarlika Sari
2 Kampong Badar 918 440 478 9 9 18 82 Rasidin Galoh Maya Sari Moto, Am.Keb
3 Kuala Kepeng 368 177 191 8 8 7 29 Sukri Nur Afni, Am.Keb
4 Tualang 474 227 247 10 10 9 37 Pulih Kombih Sumarni Berutu, Am.Keb
5 Mandilam 126 60 66 3 3 3 10 Kula Siti Fatimah, Am.Keb
6 Tanah Tumbuh 283 144 139 8 8 4 32 Aman Bancin Irma Isriany, Am.Keb
7 Lae Mate 1463 702 761 40 15 83 265 265 Ahmad Andri Maha Asliana, Am.Keb
8 Harapan Baru 404 196 208 2 11 42 32 Royal Dira Wahyuni, Am.Keb
9 Panglima Sahman 386 185 201 8 8 8 30 Ahmat Yani S. Nur Laili Angkat, Am.Keb
10 Geruguh 235 112 123 5 5 5 18 Sani Pardosi Arsi Sasmita, Am.Keb
11 Sibungke 438 210 228 10 9 9 35 M. Alima Nurmala, Am.Keb
12 Belukur Makmur 869 417 452 19 18 17 69 Hasbi Hayke Dayu Wanti, Am.Keb
13 Sepadan 932 486 446 21 20 19 74 126 Asruddin Jasni, Am.Keb
14 Dah 820 393 427 18 17 17 85 Malim Sabar Musyrifah, Am.Keb
15 Binanga 345 165 185 8 7 7 27 Suwardi Nur Laila Sinamo, Am.Keb
16 Sibuasan 285 152 133 6 6 5 21 Ali Imran Alummi Anak Ampun, Am.Keb
17 Oboh 329 175 154 4 5 37 42 42 M. Yahya Rosmita, Am.Keb
18 Suakjampak 387 230 157 5 5 4 28 Syahrul HS. Jamilah Manik, Am.Keb
19 Seperkas 330 158 172 4 4 7 30 Abdul Samad Siti Aisah, Am.Keb
20 Teladan Baru 640 307 333 14 13 13 45 H. M. Idris Maulidia Winanda, Am.Keb
21 Lae Pemualan 583 280 303 12 12 11 62 80 Darni T. Dina Safrida, Am.Keb
22 Pasar Runding 1128 533 578 24 23 22 88 Abd. Rahman Nurlaili Fitriani, Am. Keb
23 Kuta Beringin 99 47 52 2 2 2 7 Royal Siti Aisyah, Am. Keb

Hal 11 dari 57
Format
P6
Jml
kader

4
4
3
3
3
3
5
4
4
3
3
4
5
2
5
3
1
2
2
4
3
5
2

Hal 12 dari 57
 Panduan Buku Puskesmas Kota Format

Kerja Ka. PKM Mitra Kerja Runding SUBULUSSALAM P7

No Jabatan Nama Hp Ket No Jabatan Nama Hp Ket
1 Camat Irwan Faisal, SH SMP / MTs
2 Sekcam Ihsan David 1 SMP Neg. 1 Runding Makmur, S.Pd
3 Kapolsek Firdaus 2 SMP Neg. 2 Runding Yusalli S.Pd
4 Danramil Rusli 3 SMP Neg. 3 Runding Sabirin, SPdi 8216779306
5 Ketua PKK Ratna Juwita, S Pd 4 MTs. S Runding Khairul Amri SPdI
PAUD SMA / MA
1 KB Sayang Bunda Yusmidar ###1 SMA Neg. 1 Runding Annadwi SPd
2 Mekar Sari Drs. Siti Iriani 0853 7273 9357 ###
3 Asiah Bustanul Atfhal Siti Aman 0853 7380 8370 ###
4 Lae Soraya Marlaini
5 Paud Tualang Dewi Ermawati 0856 6410 7712
6 Asiah Tanah Tumbuh Sinarmi 0857 6114 1118
7 Paud TK Darma Wanita Siti Hapsah
8 Paud dan TK Lae Mate Liswati 85658088382
Pasantren
1 Husni Thamrin Husni Thamrin 0823 6824 8442
2 Darul AmAn Rasyid Anhar Bancin 0813 1000 3862
Sekolah Dasar / MI
1 SD Neg. 1 Runding Suhada, S.Pd
2 SD Neg. 2 Runding Kariandi, A.Ma
3 SD Neg. Muara Batu Bat Eko Wahyudi, A.Ma
4 SD Neg. Sibuasan Ulil Amri, A.Ma
5 SD Neg. Panglima Sahm Tukino, S.Pdi
6 SD Neg. Suak Jampak
7 SD Neg.Tualang Sahadat, A.Ma
8 SD Neg. Sepadan Zarmawi, S.Pd
9 SD Neg. Belukur Makmu Putri Sakti, A.Ma
10 SD Neg. Siperkas Syapril, Am. Pd
11 SD Neg. Dah
12 SD Neg. Teladan Baru Siti Mulia
13 SD Neg. Binangga Ismail Syahputra
14 SD Neg. Kp Badar Jahiri, Spd
15 SD Neg. Ggeruguh T. Irfan Syahputra
16 SD Neg. Lae Mate Harun Ar rasyid, S.Pd.I
17 SD Neg. Oboh Sarbaini,
18 SD Neg. Kuala Keupeng Burhanudin, S.Pd
19 SD Neg. Sibungke Sumardi, S.Pd 8535877008
No Jabatan Nama Hp Ket No Jabatan Nama Hp Ket
20 SD Neg. Lae Pemualan Ali Nasir,
21 Min Neg. Runding Jajuli, S.Pdi 8130263025
Panduan Buku Puskesmas Kota Format
Rencana Kegiatan Tahunan 2014
Kerja Ka. PKM
Runding Subulussalam P8
Penanggung Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sept Okt Nop Des Status
No Kegiatan
Jawab
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV H K M
A Umum
Penyusunan Rencana
1 H
Kegiatan Tahunan Basirun, AMK
2 Update Data Umum Johari H

B Dalam Gedung
1 Pelayanan Poli Umum dr. Ghamal A.H H
2 Pelayanan KIA Shari Agustina T H
3 Adm Keuangan Khaidir H
4 Pelaporan Nirwansyah H
5 Lokakarya Mini Dina Safrida H

C Luar Gedung
1 Posyandu bayi balita Epi Yuliana H
2 Keswa Eti Dartika H
3 UKS Nelizar H
4 Posyandu Lansia Rita Santi H
5 Kespro Remaja Nurhasni H

D Evaluasi
1 Rapat Bulanan Rina Devianti H
2 Rapat Triwulan H
 Panduan
Buku Kerja
Program Unggulan Puskesmas Kota Format

Ka. PKM Tahun 2015 Runding Subulussalam P9

Tekhnis Waktu Dana
No Kegiatan Sasaran Penjab Ket
Pelaksanaan Pelaksanaan Sumber Rp

1 Imunisasi PUS dan Bayi Poli & posyandu Jurim Tiap hr / bln JKN

2 ASI Eksklusif Bayi 0-6 bulan Poli Gizi & KIA TPG Tiap minggu BOK

3 Ibu Hamil PUS Poli KIA Bikor Hari Kerja BOK

4 Angka Kematian Ibu dan Bayi PUS dan Bayi Poli KIA Bikor Tiap Bulan BOK

5 Gizi Balita dan Lansi Poli Gizi TPG Tiap Minggu BOK
 Sumber
Panduan Puskesmas Kota Format
Buku Kerja Dana Thn
Ka. PKM Runding Subulussalam P10
2015
No Sumber Dana Pagu Kegiatan Sasaran Pengelola Ket

Jumlah 0
Kegiatan Luar Gedung Promkes Basirun, AMK

1 BOK

Pelayanan Kesehatan P. Poli Irma Isriany, Am. Keb

2 Jamkesmas
Obat & Rujukan P.Poli
Obat P. Poli Irma Isriany, Am. Keb
3 JKN/BPJS Pelayanan Kesehatan P.Poli
Kegiatan Luar Gedung
4 Askessos Pelayanan Kesehatan P. Poli dr. Ghamal Arif Hanafiah
Gaji Honor S.Ambulan & P.Operasional Johari
Listrik
5 APBD
BBM
ATK
6 Dst
 Panduan Pantauan Calon Partus Puskesmas Kota Format
Buku Kerja
Ka. PKM Bulanan Tahun 2015 Runding Subulussalam P11
Taksiran Deteksi Persalinan
Umur Anak Bidan Penanggung Non
No Bulan Nama Alamat Tgl Persali Rest Nor
(thn) Ke jawab Rest Tgl Tindakan Tempat
nan i mal
i
1 Jan Musliati Sibuasan 1/10/2014 2 Nurlaili Angkat, Am.Keb 1/8/2015 rumah
2 Rabumah 28 Lae Mate 1/25/2014 3 Nurhasni 1/25/2015 rumah
3 Sediati 24 Lae Mate 1/15/2014 2 Nurhasni 20-01-2015 rumah
4 Nurlinda 27 Lae Mate 1/23/2014 3 Nurhasni 1/25/2015 rumah
5 Siti Asparina 19 Lae Mate 1/23/2014 1 Nurhasni 1/26/2015 rumah
6 Yarmisah 20 Lae Mate 1/20/2014 1 Nurhasni 22-01-2015 rumah
7 Siti Mulia 34 Lae Mate 1/19/2014 4 Nurhasni 1/13/2015 rumah
8 Kaida 34 Runding 08-01-2014 1 Rita Santi
9 Suryani Lae Mate 1/10/2014 1 Nurhasni
10
11
12
13
14
 Panduan Pantauan Gizi Buruk 2014 Puskesmas Kota Format
Buku Kerja
Ka. PKM & 2015 Runding Subulussalam P13
Tgl Berat Badan
Umur Tgl
No Bulan Nama Alamat ditemu Saat Petugas Penanganan
(thn) Ideal Sembuh
kan ini

A Tahun 2014

1 Safira 4,6 Muara Batu-Batu 10 kg Lilis Satriani, SKM

B Tahun 2015
1 1 Safira 4,6 Muara Batu-Batu ### 10 kg 17 Kg Lilis Satriani, SKM Pengawasan dlm Pengobat -
2 2 Aulia 1,2 Belukur Makmur ### 6 kg 10 Kg Lilis Satriani, SKM Pengawasan dlm Pengobat -
3 3 Khairunisa 2,2 Belukur Makmur ### 6 kg 12,5 Kg Lilis Satriani, SKM Pengawasan dlm Pengobat -
4
5
dst
 Panduan
Pantauan Kematian Puskesmas Kota Format
Buku Kerja Ibu dan Bayi 2014 &
Ka. PKM
2015 Runding Subulussalam P12
Meninggal Petugas
Umur Riwayat
No Bulan Nama Alamat Penanggung Keterangan
(thn) Tanggal Tempat Kematian
jawab
A Tahun 2014
1 Januari By. Nurainun 3 hari Desa Kamp. Badar01-01-14 rumah BBLR Galloh MS
2
3
4
5
B Tahun 2015
1
2
3
4
5

Hal 20 dari 57
 Panduan Penemuan Kasus : Puskesmas Kota Format
Buku Kerja TB-Kusta-Malaria-HIV dll Tahun 2014 &
Ka. PKM
2015
Runding Subulussalam P14
Penyakit
Tgl
Umur

Malaria

Campa
Rabies

Difteri
No Nama Alamat ditemu Petugas Penanganan

Kusta

klinis
AFP
HIV
(thn)

TB
kan

k
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0
A Tahun 2014
1
2
3
4
5
6
7
8

10

B Tahun 2015
1
2
3
4
5
dst

Hal 21 dari 57
 Panduan Buku Data KIA & Capaiannya Tahun Puskesmas Kota Format
Kerja Ka. PKM
2015 Runding Subulussalam P15
Sasaran Kumulatif Setahun :
Bumil : Bumil Risti: C. Par : Bulin : 19 Bayi : 17 Balita : 69 PUS : 132
Capaian Indikator KIA
KN Kematian
K1 K4 Deteks PN KB KN1 Kematian bayi (0-11 bln)Kematian
No Bulan Lngkp ibu (abs)
i Risti 0-7 hr 7-28 hr >28 hr Balita

Hamil

Nifas
Bulin
abs % abs % (abs) abs % abs % abs % abs % (1-5 th)
L P L P L P
1 Januari 0 0 2 10,6 2 1 5,2 1 5,2 7 5,3 2 11,7 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
2 Februari 1 5,2 0 0 2 1 5,2 1 5,2 2 1,5 1 5,2611,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Maret 2 5,2 0 0 3 1 5,2 1 5,2 2 1,5 1 5,26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 April 7 0 7 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Mei 3 5,2 2 10,6 0 3 15,7 3 15,7 2 1,5 3 15,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Juni 1 5,2 1 5,2 0 0 0 0 0 3 2,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Juli 2 0 0 0 0 0 0 2 10,5 2 1,5 2 11,7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Agustus 0 0 5 26,3 0 0 0 1 5,2 2 2,2, 1 5,8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 September 1 0 5 26,3 0 0 0 0 0 5 3,78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Oktober 0 0 5 26,3 0 0 0 0 0 5 3,78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 November 0 0 5 26,3 0 0 0 0 0 5 3,78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Desember 0 0 5 26,3 0 0 0 0 0 5 3,78 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total

Ket :

mencapai target
tidak mencapai target
 Panduan Data GIZI dan Puskesmas Kota Format
Buku Kerja Capaiannya Tahun
Ka. PKM
2014
Runding Subulussalam P16
Sasaran Bayi : 17 Balita : 69
Capaian Indikator GIZI
D/S Fe3 Rt
Vit A Bayi Vit A Balita
No Bulan Gizi Gizi ASI
konsum
kurang buruk Eksclus
si
(abs) (abs) abs % abs % abs % abs % if (abs)
yodium
1 Januari 0 0 47 56,6 0 0 0 0 0 0 0 127
2 Februari 0 0 53 63,8 2 15,7 7 41,1 53 76,8 0 127
3 Maret 0 0 54 65 0 0 0 0 0 0 0 127
4 April 0 0 55 66,2 0 0 0 0 0 0 0 127
5 Mei 0 0 53 63,8 0 0 0 0 0 0 0 127
6 Juni 2 0 21 30,4 1 5,2 0 0 0 0 0 127
7 Juli 2 0 27 39,1 1 5,2 0 0 0 0 0 127
8 Agustus 2 0 47 60,8 2 10,5 8 47,0 34 49,2 0 127
9 September 1 0 57 82,6 3 15,7 0 0 0 0 0 127
10 Oktober 1 0 68 98,5 0 0 0 0 0 0 0 127
11 Nopember 1 0 70 101,4 1 15,7 0 0 0 0 0 127
12 Desember 1 0 70 101,4 1 15,7 0 0 0 0 0 127
Total
Catatan : gizi kurang dan gizi buruk by name , by address terlampir
1. Perhitungan utk ASI eks sasarannya adlh bayi lhir bln Juli s/d Des thn seblumnya dan bln Jan s/d Juli thn berjln
2. Pastikan Kohor terisi
3. D adalah Balita yang datang ke posyandu
4. S adalah jumlah seluruh balita di posyandu yang melapor
 Panduan Data Imunisasi dan Puskesmas Kota Format
Buku Kerja Capaiannya Tahun
Ka. PKM
2015 Runding SubulussalamP17
saran Bayi : 423
Capaian Indikator IMUNISASI
No Bulan BCG Hb0 POLIO-1 POLIO-4 DPT-HB1 DPT-HB3 Campak Desa
abs % abs % abs % abs % abs % abs % abs % UCI
1 Januari 0 2 17 6 10 6 9
2 Februari 16 6 20 19 7 17 18
3 Maret 7 4 9 19 12 17 5
4 April 10 2 16 11 12 5 18
5 Mei 17 9 19 22 16 10 16
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Total 50 23 81 77 57 55 66
 Panduan Angka Kejadian Penyakit Puskesmas Kota Format
Buku Kerja
Ka. PKM Menular Tahun 2015 Runding Subulussalam P18
Jumlah Penduduk :12895
Jenis Penyakit
No Bulan Cam
Diare DBD Malaria Rabies TB Kusta AFP Difteri
pak klinis
1 Januari 19 0 0 0 10 0 0 0 0
2 Februari 22 0 0 0 12 0 0 0 0
3 Maret 19 0 0 0 13 0 0 0 0
4 April 20 0 0 0 14 0 0 0 0
5 Mei 17 0 0 0 16 0 0 0 0
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 Nopember
12 Desember
Total
 Panduan Profil Kinerja Utama Tahun Puskesmas Kota Format
Buku Kerja
Ka. PKM 2014 Runding SubulussalamP19
Capaian : 2014
No Aktifitas Target Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
1 Posyandu 20 buah
2 Bidan Faskesdes 23 orang
3 Dokter Pusk 1 /pusk
4 Desa U C I 23 Desa
5 Balita Yang diimunisasi Campa %
6 Jml Kematian Ibu 0 ibu
7 Jml Kematian Bayi 0 bayi
8 Jml Kematian Balita 0 balita
9 Kasus Gizi Buruk 0 kasus
10 Gizi Kurang 0 kasus
11 Cakupan D/S %
12 Kasus TBC kasus
13 Kasus Malaria kasus
14 Kasus DBD kasus
15 Kasus Kusta kasus
16 Kasus HIV/AIDS kasus
17 Suspek Difteri kasus
18 Kasus Campak Klinis kasus
19 Kasus AFP kasus
20 Keberadaan dokter malam har /Pusk orang
Puskesmas : Runding
Kab/Kota : Subulussalam
Resume Peserta & Pemanfaatan DANA Kapitasi JKN 2014
JK1

Jumlah Penambahan Peserta Susulan (Non PNS, TNI, POLRI, Jamsostek, Jamkesmas) Tahun
Peserta
KK Jiwa 2014 Bulan & Jiwa
2013 11507 Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agt Sep Okt Nov Des
2014 12895

Pembelajaran Strategi 2014

2013
Rincian Penerimaan 2013 2014
No Keterangan
(Perbub/Wal)
% Rp % Rp
1 Obat dan BHP 10 57,183,450
2 Dana Luar Gedung 53,880,000
Jan-Apr 2014 = 12%, Mei-Nov 2014 = 10%
3 Jasa Pelayanan 70-80 398,845,500
Jan-Apr 2014 = 70%, Mei-Nov 2014 = 80%
4 Jasa Rawat Inap
5 BBM Ambulance
Jumlah 509908950
Resume Pemanfaatan Secara Umum 2014 Mengetahui, Kec Runding
Pemeriksaan Rutin pasien di
Dalam Gedung Poli,kartu,apotik, laboratorium , UGD,
Rawat inap Kepala Dinas Kab/Kota Kepala Puskesmas

Luar GedungSPT Penyuluhan,Pengambilan Vaksin,Bias dll

Rawat Gedung
ADRI,SKM,M.Kes SAPRIADI

Jasa Pelayanan

Puskesmas : Runding
Resume Peserta dan Jenis Jamkes Serta Penamb
Kab/Kota : Subulussalam

Data Awal Peserta dan Jenis Jamkes Tahun 2014 Penamb

Jumlah Jumlah
No Desa
KK Penduduk Jamsost Jamke
PNS TNI POLRI JKRA Jml Jan Feb
ek smas
1 Muara Batu-Batu
2 Kampong Badar
3 Kuala Kepeng
4 Tualang
5 Mandilam
6 Tanah Tumbuh
7 Lae Mate
8 Harapan Baru
9 Panglima Sahman
10 Geruguh
11 Sibungke
12 Belukur Makmur
13 Sepadan
14 Dah
15 Binanga
16 Sibuasan
17 Oboh
18 Suakjampak
19 Seperkas
20 Teladan Baru
21 Lae Pemualan
22 Pasar Runding
23 Kuta Beringin

Diterima Oleh M
Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS
BPJS Kab/Kota Kadi

___________________ A
es Serta Penambahan Peserta Susulan JKRA per Bulan JK2
2014

Penambahan Peserta Susulan JKRA Bulan dan Jiwa Tahun 2014

Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nop Des Jml
 Mengetahui Kec. Matangkuli
Kadinkes Kab/Kota Kepala Puskesmas

ADRI,SKM,M.Kes H.Syahrul
Puskesmas : Runding
Daftar Nama Penambahan Peserta Baru Jamkes Bulan :
Kab/Kota : Subulussal
Tanggal
No. Surat Ket
No. Nama Umur No. KK No. KTP Dusun Ditem Terima
Lahir *)
ukan BPJS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*) Khusus untuk bayi baru lahir
 Diterima Oleh Mengetahui
Kadinkes Kec. Matangkuli
Hasil Verifikasi dan Tindak Lanjut BPJS BPJS Kab/Kota Kab/Kota Kepala Puskesmas

___________________ ADRI,SKM,M. Kes H.SYAHRUL

JK3

Ket.
 Kec. Matangkuli
Kepala Puskesmas

H.SYAHRUL
 Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak
Kabid Yankes
KEMATIAN BAYI 7-Feb-17 7-Feb-17
Subulussalam
Kabid Yankes

Identitas BAYI No. Reg : 01/KB/I/2014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kem
- Nama : Nurkasidah Sex : L/P Umur kehamilan 30 mg, anak ke I, TTgl 06 / Februari / 2017 ibu Asfiksia : +
- Umur : 15 menit BB Lahir : 2900 gr, lahir tunggal 06022017 gerakan janin aktif, periksa hamil 5 Melahirkan di rumah karena BBLR :
kl, letak kepala, ANC lengkap. Saran Pasien tidak memberi tahu
- Alamat : Desa Teladan Baru. Kec. Runding
Bidan Melahirkan di Rumah Sakit, Keluarga bahwa di sedang Ikterus :
- Tempat Meninggal : ( Poskesdes ) Teladan Baru Pasien dan Keluarga menyetujui. mengalami inpatu. Bidan di Hipotermi :
_ Umur Ibu/Ayah : 21 thn/41 thn telpon oleh Tetangga. Sepsis : Bayi Lahir tidak mena
- Nama Ibu/Ayah : Nurkasidah T / Herianto Sesampainya di Rumah Pasien Trauma Lahir : megap, dilakukan Res
Bayi sudah keluar dalam berhasil
Keadaan Sungsang keluar Kaki
hingga Pinggang. Hasil USG
pada tanggal 24/12/2016 usia
kehamilan 32 Minggu
menyatakan Posisi Normal

Respon thd Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No 29 hr - < 12 Bln
1 Ka.Dinkes Masyhuri 1 IMD 1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Yankes 2 VIT.K 2 KN2 2 Imuniss dsr (BCG)
3 Kasie Ibu Sri Arafah, SST 3 P.Tali Pusat 3 KN3 3 MP Asi
4 Ka.PKM 4 HB 0 4 ASI.Eksklusif 4 VIT.A
5 dr. PKM dr. Dewi Indrawati Pelis 5 Salap mata 5 BCG 5 Penimbangan
6 Bidan KIA Siti Fatimah Am.Keb 6 Mandi > 6 ja 6 Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
7 Bidan Kordes 7 Pemant.tanda 7 Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
8 Bidan Desa Rina Devianti Rao, Am.K 8 Pemeriks.fisi
kembung
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelaya Resume . Ibu Mengalami Gangguan Jiwa (skizo)
11 dr.Obgin Ahmad Farwis Ketimpan
gan
12 dr.Anak dr.Afnita. SpA
Pelayana
n
 Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota
1 Asfeksia 1 Penilaian awal 1. Kompetensi Tenaga Kesehatan Pemantau Mengalokasikan dana utk
2 Kunjungan Nakes Ibu Hamill pelatihan
3 Kewaspadaan Resti
4 Penanganan
Kawal setiap kasus dan
kematian

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI

Identitas BAYI No. Reg : 02/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kem

Respon thd Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No 29 hr - < 12 Bln
1 Ka.Dinkes 1 IMD 1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Yankes 2 VIT.K 2 KN2 2 Imuniss dsr (BCG)
3 Kasie Ibu 3 P.Tali Pusat 3 KN3 3 MP Asi
4 Ka.PKM 4 HB 0 4 ASI.Eksklusif 4 VIT.A
5 dr. PKM 5 Salap mata 5 BCG 5 Penimbangan
6 Bidan KIA 6 Mandi > 6 ja 6 Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
7 Bidan Kordes 7 Pemant.tanda 7 Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :
 Panas tinggi, Perut
8 Bidan Desa 8 Pemeriks.fisi
kembung
9 Ka.RSUD
10 Kabid Pelaya Ketimpan
11 dr.Obgin gan
12 dr.Anak
Pelayana
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota
1

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 1-Jan-14 27-Jan-14 Kabid Yankes A. Utara Kabid Yankes

Identitas BAYI No. Reg : 03/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kem
- NamaBy.: Darniah, sex : L, Tgl lahir 1-1-2014 Umur kehamilan 24 mg, anak ke Lahir di BPS . Berat Lahir Asfiksia : +
- Umur : 2 jam BB Lahir : 800 gr, lahir tunggal I, gerakan janin aktif, periksa 800 gram BBLR : +
- Alamat : Ds. Blang Rale. Kec. Simpang Kramat hamil 3 kl, letak kepala Ikterus : BBLrendah, Kebiruan,
- Tempat Meninggal : RSU. Cut Mutia Hipotermi : + menangis, megap-me
rujuk Ke rumah Sakit
 Umur kehamilan 24 mg, anak ke Lahir di BPS . Berat Lahir
I, gerakan janin aktif, periksa 800 gram
hamil 3 kl, letak kepala
BBLrendah, Kebiruan,
menangis, megap-me
_ Umur Ibu/Ayah : 27 thn/33 thn Sepsis : rujuk Ke rumah Sakit
- Nama Ibu/Ayah : Darniah/ Saiful Trauma Lahir :

Respon thd Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No 29 hr - < 12 Bln
1 Ka.Dinkes dr. Efendi, M.Kes 1 IMD 1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Yankes dr. Makhrozal, M.Kes 2 VIT.K 2 KN2 2 Imuniss dsr (BCG)
3 Kasie Ibu Asniati, Am.Keb 3 P.Tali Pusat 3 KN3 3 MP Asi
4 Ka.PKM Mardani, S.sos, SKM 4 HB 0 4 ASI.Eksklusif 4 VIT.A
5 dr. PKM dr. Nazaruddin 5 Salap mata 5 BCG 5 Penimbangan
6 Bidan KIA Fitrati 6 Mandi > 6 ja 6 Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
7 Bidan Kordes Mariana, Am.Keb 7 Pemant.tanda 7 Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
8 Bidan Desa Wahyuni, Am.Keb 8 Pemeriks.fisi
kembung
9 Ka.RSUD dr. Mistahuddin
10 Kabid Pelaya dr, Martunis Ketimpan Tidak Terdeteksinya Tanda Bahaya Pada Kehamilan
11 dr.Obgin dr. Nilawati. Sp.Og gan
12 dr.Anak dr. Makfiraf. SpA
Pelayana
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota
BBLR & 2 jam
1 1 Penilaian awal 1. Pemantaun ANC tidak Adequat ANC yang Mengalokasikan dana utk
Asfeksia
2 Kunjungan Nakes berkwalita pelatihan dan konseling
3 Kewaspadaan s.
4 Penanganan 2. Pemantuan Resiko Tinggi Pemanfaat Kawal setiap kasus risti dan
an Bkuku kematian bayi
KIA

Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima

Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 12-j1n-14 27-Jan-14 Kabid Yankes A. Utara Kabid Yankes
Identitas BAYI No. Reg : 04/KB/I/014 Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kem
- NamaBy.: Yusnidar, sex : P, Tgl lahir 22-12-2013 Umur kehamilan 38 mg, anak ke Bayi lahir tanggal 22-12-13, Asfiksia :
- Umur : 1 Bulan BB Lahir :3.200 gr, lahir tunggal 3, gerakan janin aktif, periksa bayi lahir Spontan , keadaan BBLR :
- Alamat : Ds. Sawang. Kec. Sawang hamil 4 kl, letak kepala Bugar Ikterus : Bila Bayi Menangis ke
- Tempat Meninggal : Rumah Hipotermi : Demam
_ Umur Ibu/Ayah : 26 thn/33 thn Sepsis :
- Nama Ibu/Ayah : Yusnidar/ Hasbi Trauma Lahir :

Respon thd Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No 29 hr - < 12 Bln
1 Ka.Dinkes dr. Efendi, M.Kes 1 IMD 1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Yankes dr. Makhrozal, M.Kes 2 VIT.K 2 KN2 2 Imuniss dsr (BCG)
3 Kasie Ibu Asniati, Am.Keb 3 P.Tali Pusat 3 KN3 3 MP Asi
4 Ka.PKM dr. Juniar 4 HB 0 4 ASI.Eksklusif 4 VIT.A
5 dr. PKM dr. Maulida 5 Salap mata 5 BCG 5 Penimbangan
6 Bidan KIA Sumiati, Am.Keb 6 Mandi > 6 ja 6 Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
7 Bidan Kordes Fitriani, Am.Keb 7 Pemant.tanda 7 Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
8 Bidan Desa Elfina, Am.Keb 8 Pemeriks.fisi
kembung
9 Ka.RSUD dr. Mistahuddin
10 Kabid Pelaya dr, Martunis Ketimpan Tidak Terdeteksinya Tanda Bahaya pada Bayi
11 dr.Obgin dr. Nilawati. Sp.Og gan
12 dr.Anak dr. Makfiraf. SpA
Pelayana
Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota
1 Demam 1 bln 1 Penilaian awal 1. Pemantauan tanda bahaya tidak terdeteksi Melakukan Mengalokasikan dana utk
2 Kunjungan Nakes Evaluasi pelatihan dan konseling
3 Kewaspadaan tentang
4 Penanganan 2. KN. Kurang Berkwalitas Kujungan
Kawal setiap kasus risti dan
Neonatal.
kematian bayi
Pemanfaat
an Buku
KIA
 Tgl Kematian Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN BAYI 22-Aug-16 22-Aug-16 Bidan Desa Bikor

Identitas BAYI Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Perinatal/Neonatal Riwayat Kem

- NamaBy.: Aida, sex : P, Tgl lahir 12 Agustus 2016 Umur kehamilan 37 mg, anak ke Bayi Lahir di rumah dengan Asfiksia :
- Umur : 3 bulan 10 hari BB Lahir :3.800 gr 4, gerakan janin aktif, periksa dengan normal , dengan BBLR :
- Alamat : Ds.Belukur Makmur. Kec. Runding hamil 10 kl, letak kepala TD berat badan lahir 3800 gram Ikterus :
140/100 mmhg,ANC Lengkap
- Tempat Meninggal : Rumah Hipotermi : Bayi sesak napas
_ Umur Ibu/Ayah : 31 thn/38 thn Sepsis :
- Nama Ibu/Ayah : Saadah/ Salman Trauma Lahir :

Respon thd Status Status Status

No
pasien
Nama
H K M
No < 24 Jam H K M
No 1 - 28 Hari H K M
No 29 hr - < 12 Bln
1 Ka.Dinkes Masyhuri SKM 1 IMD 1 KN1 1 ASI.Eksklusif
2 Kabid Yankes Ambia 2 VIT.K 2 KN2 2 Imuniss dsr (BCG)
3 Kasie Ibu Nelly SKM 3 P.Tali Pusat 3 KN3 3 MP Asi
4 Ka.PKM sapriadi 4 HB 0 4 ASI.Eksklusif 4 VIT.A
5 dr. PKM dr.Ghamal 5 Salap mata 5 BCG 5 Penimbangan
6 Bidan KIA Siti Fatimah 6 Mandi > 6 ja 6 Pemant.tnd bhy 6 Stat.Gizi
7 Bidan Kordes Siti Fatimah 7 Pemant.tanda 7 Pemerks.fisik 7 Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
8 Bidan Desa Heyke 8 Pemeriks.fisi
kembung
9 Ka.RSUD Khainuddin SKM
10 Kabid Pelaya dr.Tri sari Ketimpan pasien lama membawa bayi ke tenaga kesehatan saat bayi sesak
11 dr.Obgin dr. Parwis, Sp.og gan
12 dr.Anak Dr.Afnita Spa
Pelayana
 Penyebab Kelalaian Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota
1 Sesak Napas 3 bln 1 Penilaian awal 1. Pemantauan tanda bahaya tidak terdeteksi Lakukan Mengalokasikan dana utk
2 Kunjungan Nakes Deteksi pelatihan dan konseling
3 Kewaspadaan Dini
4 Penanganan 2. pemantuan posyandu berkwalitas Resiko.
Kawal setiap kasus risti dan
Pemanfata
kematian bayi
n BUKU
KIA. Dan
kantong
Persalinan
diaktifkan
ng Manerima

Kabid Yankes
KB
Kematian Bayi

Riwayat Kematian

Bayi Lahir tidak menangis, Megap-

megap, dilakukan Resusitasi tidak
berhasil

Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi
VIT.A
Penimbangan
Stat.Gizi
Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung
Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
kasikan dana utk Pengendalian
kematian dengan
format investigasi

tiap kasus dan

ng Manerima
KB
Kematian Bayi

Riwayat Kematian

Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi

Penimbangan

Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh

ng Manerima
Kabid Yankes
KB
Kematian Bayi

Riwayat Kematian

BBLrendah, Kebiruan, tidak

menangis, megap-megap. Bayi di
rujuk Ke rumah Sakit
 BBLrendah, Kebiruan, tidak
menangis, megap-megap. Bayi di
rujuk Ke rumah Sakit

Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi

Penimbangan

Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung

an

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
Pengendalian
kasikan dana utk
kematian dengan
dan konseling
format investigasi

tiap kasus risti dan

bayi

ng Manerima
Kabid Yankes
KB
Kematian Bayi
 Riwayat Kematian

Bila Bayi Menangis kebiruan, Bayi

Demam

Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi

Penimbangan

Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
Pengendalian
kasikan dana utk
kematian dengan
dan konseling
format investigasi

tiap kasus risti dan

bayi
ng Manerima
Bikor
KB
Kematian Bayi

Riwayat Kematian

Bayi sesak napas

Status
29 hr - < 12 Bln
H K M
ASI.Eksklusif
Imuniss dsr (BCG)
MP Asi

Penimbangan

Komp.Penyakit :
Panas tinggi, Perut
kembung

n saat bayi sesak nafas

Tindak Lanjut
Kab/Kota Dinkes Aceh
Pengendalian
kasikan dana utk
kematian dengan
dan konseling
format investigasi

tiap kasus risti dan

bayi
 Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN IBU
Tgl Kematian
15-Nov-16
Tgl Lapor
17-Nov-16
Yang Melapor
Bidan desa
Yang Menerima
Bidan koordinator
Puskesmas
KI
Rundeng Kematian Ibu

Identitas IBU No. Reg : 001.KI.0 Riwayat Kehamilan

Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian
- Nama : Ny.Mariani G. II P.I Ab.0. Umur ibu datang ke klinik Ibu mengalami
- Umur : 35 Thn Hamil ke :2 kehamilan 37 tgl 14-11-2016 perdarahan kemudian
- Alamat :Desa Sepadan minggu,presentasi dirawat 1 hari. dirujuk kerumah
kepala,Djj(+),TD Melahirkan tanggal sakit.belum sempat
,Kec.Rundeng
110/80,ada odema di 15-11- 2016,pkl mendapatkan tindakan ibu
- Tempat Meninggal : RSUD Sidikalang kaki, 07.00 wib,partus meninggal di IGD RSUD
-Nama suami:Anto normal di klinik ,bayi S.salam

Status Status Status Status

NoRespon Thd Kasus Nama
H K M
No Kehamilan H K M
No Persalinan H K M
No Nifas H K M
1 Ka.Dinkes Masyhuri,SKM H 1 K1 1 IMD/ASI Eksklus 1 KF 1
2 Kabid Yankes Ambia H 2 K4 2 Patograf 2 KF 2
3 Kasie Ibu Nelly SKM H 3 Imunisasi TT 3 MAK III 3 KF 3
4 Ka.PKM Sapriadi H 4 Fe 3 4 Komplikasi 4 Komplikasi
5 dr. PKM dr.Dewi Indrawati P.H 5Status gizi ( LILA) 5 Normal 5
6 Bidan KIA Siti Fatimah,Am.KebH 6Penyakit penyerta 6 Tindakan 6
7
8
Bidan Desa Jasni
Direktur.RSUD Khainuddin,SKM H
H
Resume
9 Kabid Pelayanan dr.Tri Sari H Ketimpang
10 dr.Obgin dr. Parwis, Sp.og H an
11 dr.Anak dr Afnita SpA H
Pelayanan
Penyebab 4 Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Terlambat H K M Puskesmas Kab/Kota
- Pelatihan Dinkes Aceh
1 Pendarahan inpartu 1 Deteksi pentingnya menjaga - Konseling konseling dalam alokasikan anggaran
psikologis ibu setelah tentang ANC,inc kehamilan tuk pelatihan dan
2 2 Peng.Keputusan - kunjungan - Monitoring monitoring
3 3 Rujuk persalinan mengindari ke
rumahibu hamil
- Kawal oleh
dan bides kunjungan
komplikasi pasca persalinan pada bumil resti rumah oleh
4 4 Penanganan -follow up kel.
aktifkan
setiap
risti
kantong bulannya bides
persalinan dan
risti
 Format Pantau dan Rekam Jejak
KEMATIAN IBU
Tgl Kematian
1/22/2014
Tgl Lapor
24-Jan-14
Yang Melapor
Kadis Kab
Yang Menerima
Kadis Prov
KI
Kematian Ibu

Identitas IBU No. Reg : 002.KI.0 Riwayat Kehamilan

Riwayat Persalinan Riwayat Nifas Riwayat Kematian
- Nama : Ny. Agustinar Hamil keempat, anak Tgl 20/1/2014 jam Ibu di operasi tgl Pasien post sc ,ibu
- Umur : 42 Thn Hamil ke : 4 terkecil umur 7 16.00,Tiba di BPS, ibu 21/1/2014, jam 10.00 mengalami perdarahan,
- Alamat : thn,ANC lengkap di diperiksa TD 180/100 Wib, jam 16.00 pasca syok dan komaibu juga
BPS, ibu hamil dengan mmhg,wajah tampak operasi ibu mengalami mengalami gagal fungsi
Desa Cot Murong,Kec.Baktiya Barat Luas Kab
faktor Resti umur 42 bengkak, protein perdarahan, ibu ginjal, ibu meninggal
- Tempat Meninggal : RS Kasih Ibu Lhokseuma tahun, tidak ada urine +++, ibu mengalami syok dan tanggal 22 / 1/2014 jam
- Nama Suami : Abd.Wahab kelainan lain sampai dirujuk ke RS diantar koma, ibu dalam 03.15 pagi.
pada tgl 20 jan dtg ke keluarganya, di RS pengawasan dr Sp.OG
Status Status Status Status
NoRespon Thd Kasus Nama No Kehamilan No Persalinan No Nifas
H K M H K M H K M H K M
1 Ka.Dinkes dr.H.Efendi M.Kes H 1 K1 1 IMD/ASI Eksklus 1 KF 1
2 Kabid Yankes dr.Makhrozal,M.KesH 2 K4 2 Patograf 2 KF 2
3 Kasie Ibu Asniati,Am.Keb H 3 Imunisasi TT 3 MAK III 3 KF 3
4 Ka.PKM Ibrahim,SKM H 4 Fe 3 4 Komplikasi 4 Komplikasi
5 dr. PKM dr. Samsul Rizal H 5Status gizi ( LILA) 5 Normal 5
6 Bidan KIA Ellinawati,Am.Keb H 6Penyakit penyerta 6 Tindakan 6
7 Bidan Kordes Khairul Husna Am.Keb
8 Bidan Desa Wahyuni Am,Keb H
H
Resume Pemantauan masa kehamilan sudah
9 Ka.RSUD dr.Miftahuddin H Ketimpang dilakukan oleh bidan desa dan bidan BPS,
10 Kabid Pelayanan dr.Martunis H an saat ANC terakhir ibu mengalami kenaikan
11 dr.Obgin dr. Nilawati, Sp. OGH
Pelayanan
12 dr.Anak dr. Maghfirah, Sp. AH Tekanan darah, protein urine +++, wajah
Penyebab 4 Status Tindak Lanjut
No Ket No Pembelajaran
Kematian Terlambat H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
Post SC pelatihan
1 Pre Exlamsia 1 Deteksi - Ibu seharusya tidak hamil - Konseling Pengendalian
konseling
2 2 Peng.Keputusan M lagi
- Konseling KB tidak adekuat tentang ANC ke Penanganan
- kunjungan kematian
- Pelatihandg
Life
3 3 Rujuk M -Usia lebih dari 40 tahun -rumah
Kawaloleh
dan bides Kawal
Pre Examsia saving
menjadi akseptor MKJP follow up kel. kematian
4 4 Penanganan K - aktifkan kematian
kantong dengan format
 Format Pantau dan Rekam Jejak
GIZI BURUK
Tgl Deteksi Tgl Lapor Yang Melapor Yang Manerima
GB
Gizi Buruk

Identitas BAYI/ANAKNo. Reg : 001. 01. 2 Riwayat Penemuan Kasus Riwayat Penanganan Awal Kondisi Saat ini

NoRespon Petugas Nama

Status Pemantauan Berat Badan / 2 Mingguan Foto Kasus
H K M No Tanggal Tindakan BB SGZ Keterangan SBLM INTRV. STLH INTRV.
1 Ka.Dinkes Adri, SKM.M.Kes H
2 Kabid Yankes Hj.Ramedah Sinaga H
3 Kasie Gizi Sri Arafah,SST H
4 Ka. PKM Kasbar Amd.Kep H
5 dr. PKM dr.Umar Sitompul H
6 TPG Santina Dongoran,A.Md.Keb
H
7 Bidan Desa H
8
9
10

Status Kelalaian Status Tindak Lanjut

No Penyebab No Pembelajaran
H K M Nakes H K M Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
1 BBLR 1Kunjungan NAKES
2 ASI.Eks 2Salah Pengukuran
3 Peny.Bawaan 3 Kunj. Posyandu
4 Peny.Infeksi 4
5 Asupan Makanan 5
6 6
 Pantau dan Rekam Jejak
LAHIR MATI
Tgl Kematian
31-Dec-16
Tgl Lapor
31-Dec-16
Yang Melapor
bidan Nurhasni
Yang Manerima
Bikor Kec Runding
LM
Lahir Mati

Identitas BAYI No. Reg : .. Riwayat Kehamilan Riwayat Kelahiran Riwayat Kematian
Nama : BY. Ny Nurma
Umur : 0 hari
Alamat : Desa Lae Mate Kec. Runding G. IV P.III Ab.0. Umur kehamilan 36 Lahir secara sungsang di rumah.
Bayi lahir mati
Anak Ke : 4 minggu,presentasi bokong,Djj(+), Bayi Lahir mati

Status Status Status

No Jabatan Nama
H K M
No Kehamilan H K M
No Persalinan H K M
1 Ka.Dinkes Masyhuri SKM H 1 K1 1
2 Kabid Yankes Ambia H 2 K4 2
3 Kasie Ibu Nelly SKm H 3 Fe1 3
4 Ka.PKM Sapriadi H 4 Fe3 4
5 dr. PKM Dr.Dewi Indriwati H 5 TT 5
6 Bidan KIA Siti Fatimah H 6 6
7 Bidan Kordes Siti Fatimah H 7 7
8 Bidan Desa Maulidia Winanda H 8 8
9 Ka.RSUD Khainuddin SKM H
10 Kabid Pelayan Dr.Tri Sari H Resume
11 dr.Obgin Dr. Parwis SPOG H ibu sudah tau kalau letak bayi tidak normal, ibu melahirkan di desa Lae
Ketimpangan
Mate, di tolong oleh dukun.
12 dr.Anak Dr. Afnita H Pelayanan
Penyebab Kelalaian Tindak Lanjut
No Ket No Ket Pembelajaran
Kematian Nakes Puskesmas Kab/Kota Dinkes Aceh
pembekalan
1 Gawat Janin 1 Deteksi pengetahuan kepada Mengalokasikan
2 2 Peng.Keputusan bides tentang dana utk
Pemantauan adekuat ( konseling pelatihan dan Pengendalian
3 3 Rujuk pemantauan ibu
ibu hamil infartu , agar persalinan konseling kematian
masa inpartu
4 4 Penanganan di faskes terutama jika ibu sudah dengan format
menghindari gawat Kawal setiap
mempunyai komplikasi opstetri investigasi
5 5 janin untuk kasus risti dan
menurunkan kematian bayi
terjadinya komplikasi
 bides tentang
Pemantauan adekuat ( konseling Pengendalian
pemantauan ibu
ibu hamil infartu , agar persalinan kematian
masa inpartu
di faskes terutama jika ibu sudah dengan format
menghindari gawat Kawal setiap
mempunyai komplikasi opstetri kasus risti dan investigasi
janin untuk
6 6 menurunkan kematian bayi
terjadinya komplikasi