PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK
Jln. Trans Kalimantan BalaiBerkuak Km 348 No.18 KodePos 78877
e-mail: puskesmasbalaiberkuak@gmail.com

BERITA ACARA
BARANG INVENTARIS INSTALASI LISTRIK YANG TIDAK TERDAFTAR
Nomor: 445/028/1690/TU/2019

Pada hari RABU tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. NAMA : THOMAS ALEMMANTARA, A.Md.Kep

NIIP : 19720609 199203 1 005
PANGKAT/GOL : PENATA TK.1 / III D
JABATAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK

2. NAMA : DIAN LESTARI, A.Md.Keb

NIP : 19890524 201705 2 001
PANGKAT/GOL : BIDAN PENGATUR / II C
JABATAN : PEMEGANG BARANG INVENTARIS

Dari hasil pemeriksaan barang inventaris di UPTD PUSKESMAS BALAI BERKUAK, ditemukan barang inventaris berupa Instalasi Listrik yang tidak
terdaftar di Inventaris Dinas, sesuai dengan rincian dibawah ini:
 Nomor Dokumen Nomor Harga Akumulas Kondisi
No Jenis Barang Konstruk Panjang Lebar Luas Status Nilai
Lokasi/ Letak Kode Asal- Usul Tahun Peroleha i (B, KB, Keterangan/ Bukti Dokumen
Urut Nama Barang Kode Barang Register si (Km) (M) (M2) Tamggal Nomor Tanah Buku
Tanah n Penyusut RB)

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

Jaringan Listrik Rawat Jalan
1 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 1 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik
Puskesmas Balai Berkuak
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

Jaringan Listrik Rawat Inap
2 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 2 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik
Puskesmas Balai Berkuak
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

3 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 1 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik Jaringan Listrik Rumah Dokter
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

Jaringan Listrik Rumah
4 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 1 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik
Paramedis 1
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

Jaringan Listrik Rumah
5 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 2 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik
Paramedis 2
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

Jaringan Listrik Rumah
6 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 3 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik
Paramedis 3
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Instalasi Pusat Jalan Trans Kalimantan

Jaringan Listrik Rumah
7 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 4 Balai Berkuak Desa Balai DINKES Baik
Paramedis 4
Kapasitas Sedang Pinang Kec. Simpang Hulu

Jalan Trans Kalimantan

Instalasi Pusat
Balai Berkuak Desa Balai Jaringan Listrik Poskesdes
8 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 1 DINKES Baik
Pinang Hulu Kec. Simpang Kujau Desa Balai Pinang Hulu
Kapasitas Sedang
Hulu

Instalasi Pusat Dusun Patobank Desa

Jaringan Listrik Poskesdes
9 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 1 Botuh Bosi Kec. Simpang DINKES Baik
Patobank Desa Botuh Bosi
Kapasitas Sedang Hulu

Jalan Trans Kalimantan

Instalasi Pusat
Balai Berkuak Desa Jaringan Listrik Pustu
10 Pengatur Listrik 1 3 4 04 02 03 1 DINKES Baik
Semandang Kiri Kec. Semandang Kiri
Kapasitas Sedang
Simpang Hulu

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat : BALAI BERKUAK

Tanggal : 7 OKTOBER 2019
Yang Melaporkan Mengetahui,
Kepala UPTD
PuskesmasBalaiBerkuak

DIAN LESTARI, A.Md.Keb

NIP 19890524 201705 2 001 THOMAS ALEMMANTARA,
A.Md.Kep
NIP 19720609 199203 1 005

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kabupaten Ketapang cq Bagian Barang Inventaris Dinas Kesehatan
2. Kepala UPTD Puskesmas Balai Berkuak
3. Arsip