LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN/NY ........

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktek :
Tanggal Pengkajian :

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tanggal MRS :
Tempat Tanggal Lahir : Sumber Informasi :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Pendidikan : Suku :
Pekerjaan : Lama Bekerja :
Alamat :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :
 1. Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri, dan lain-
lain)
Nama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat :
2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan

3. Kebiasaan : Merokok/kopi/obat/alkohol/lain-lain.
(Jika Ya jelaskan)
4. Obat-obatan
Lamanya :
Sendiri :
Orang lain (resep) :
5. Pola Nutrisi
Frekuensi/porsi Berat Jenis makanan Nafsu makan Perubahan BB 3
makan badan/tinggi Makanan yang Makanan yang Makanan bulan terakhir
badan disukai tidak disukai pantangan
[ ] baik [ ] bertambah
[ ] sedang = ..... kg
alasannya [ ] tetap
[ ] kurang = [ ] berkurang ...
alasannya kg

6. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : Waktu : pagi/siang/sore/malam
Warna : Konsistensi :
Penggunaan pencahar :
 b. Buang Air Kecil
Frekuensi : Warna :
Bau :

7. Pola Tidur dan Istirahat

Waktu tidur Lama tidur Kebiasaan pengantar Kebiasaan saat Kesulitan dalam tidur
(jam) perhari tidur tidur
[ ] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas
setelah bangun tidur
8. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam Olahraga Kegiatan di waktu Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
pekerjaan luang
[ ] pergerakan tubuh
[ ] bersolek
[ ] mandi, berhajat
[ ] mudah merasa kelelahan
[ ] mengenakan pakaian
[ ] sesak nafas setelah mengadakan
aktivitas

9. Pola Kerja
a. Jenis pekerjaan : Lamanya :
b. Jumlah jam kerja : Lamanya :
c. Jadwal kerja :
d. Lain-lain (sebutkan)
II. Riwayat Keluarga
Genogram
III. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan Ligkungan :
b. Bahaya :
c. Polusi :
IV. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan :
[ ] kaca mata [ ] Alat Bantu Pendengaran
b. Kesulitan yang dialami :
[ ] sering pusing
[ ] Menurunnya sensitifitas terhadap panas dingin
[ ] membaca/menulis
2. Persepsi diri
a. Hal yang dipikirkan saat ini :

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

c. Perubahan yang dirasa setelah sakit :

3. Suasana hati :
4. Hubungan /komunikasi
a. Bicara
[ ] Jelas Bahasa Utama :
[ ] Relevan Bahasa Daerah :
[ ] Mampu Mengekspresikan
[ ] Mampu Mengerti Orang Lain
b. Tempat tinggal
[ ] Sendiri
[ ] bersama orang lain, yaitu
c. Kehidupan keluarga
- Adat istiadat yang dianut :
- Pembuatan keputusan dalam keluarga :
- Pola komunikasi :
- Keuangan : [ ] memadai [ ] kurang
 d. Kesulitan dalam keluarga
[ ] hubungan dengan orang tua
[ ] hubungan dengan sanak keluarga
[ ] hubungan dengan suami/istri
5. Kebiasaan seksual
a. Gagguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
[ ] Fertilitas [ ] Menstruasi [ ] Ereksi
[ ] Libido [ ] Kehamilan [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual :

6. Pertahanan Koping
a. Pengambilan keputusan
[ ] sendiri
[ ] dibantu orang lain, sebutkan........
b. Yang disukai tentang diri sendiri :

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :

d. Yang dilakukan jika sedang stress :

[ ] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan

7. Sistem nilai kepercayaan

a. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda

[ ] Ya [ ] Tidak
c. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi),
sebutkan :

d. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin dilakukan selama dirumah sakit,
sebutkan :
V. Pengkajian Fisik
1. Vital Sign
Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan

2. Kesadaran :
GCS :
Eye :
Motorik :
Verbal :
3. Keadaan Umum
a. Sakit / nyeri : [ ] ringan [ ] Sedang [ ] Berat
b. Skala Nyeri :
Nyeri di daerah :
c. Status gizi : [ ] Gemuk [ ] Nomal [ ] Kurus
BB : TB :
d. Sikap Nyeri : [ ] Tenang [ ] Gelisah [ ] Menahan nyeri
e. Personal Hygiene : [ ] bersih [ ] Kotor [ ] lain-lain
f. Orientasi waktu/tempat/orang : [ ] Baik [ ] Terganggu........
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala :
- Bentuk : [ ] Mesochepale [ ] Mikrochepale
[ ] Hidrochehpale [ ] Lain-lain...........
- Lesi / luka : [ ] hematom [ ] Perdarahan
[ ] Luka Sobek [ ] lain-lain............
b. Rambut :
- Warna :
- Kelainan : rontok/dll..........
c. Mata
- Penglihatan : [ ] Normal [ ] Kaca mata/lensa
[ ] Lain-lain........
- Sklera : [ ] ikterik [ ] tidak Ikterik
 - Konjungtiva : [ ] Anemis [ ] Tidak anemis
- Pupil : [ ] isokor [ ] anisokor
[ ] Midriasis [ ] katarak
- Kelainan : kebutanaan kanan/kiri
- Data tambahan :
d. Hidung
- Penghidu : [ ] Normal [ ] ada gangguan
- Sekret/darah/polip :
- Tarikan caping hidung : [ ] Ya [ ] Tidak
e. Telinga
- Pendengaran : [ ] Normal [ ] Kerusakan
[ ] Tuli Kanan/kiri [ ] Tinnitus
[ ] Alat Bantu Dengar [ ] Lainnya
- Sekret/cairan/darah : [ ] Ada/tidak [ ] bau ......
[ ] Warna......
f. Mulut dan Gigi
- Bibir : [ ] Lembab [ ] Kering
[ ] Cianosis [ ] Pecah-pecah
- Mulut dan tenggorokan : [ ] Normal [ ] Lesi [ ] Stomatitis
- Gigi : [ ] Penuh/normal [ ] Ompong
[ ] Lainnya....
g. Leher
- Pembesaran tyroid : [ ] Ya [ ] Tidak
- Lesi : [ ] Tidak [ ] Ya, disebelah
- Nadi Karotis : [ ] Teraba [ ] Tidak
- Pembesaran Limfoid : [ ] Ya [ ] Tidak
h. Thorax
1. Jantung
- Nadi : ......x/menit
- Kekuatan : lemah/kuat
- Irama : teratur/tidak
- Lain-lain :
2. Paru-paru
- Frekwensi Nafas : Teratur/tidak
 - Kualitas : Normal/dalam/dangkal
- Suara Nafas : Vesikuler/ronkchi/wheezing
- Batuk : Ya/tidak
- Sumbatan Jalan Nafas : sputum/ lendir/darah/ludah
3. Retraksi Dada : [ ] Ada [ ] Tidak ada
i. Abdomen
1. Peristaltik Usus : [ ] Ada : ...... x/menit
[ ] Tidak ada [ ] Hiperperistaltik
[ ] lain-lain...
2. Kembung : [ ] Ya [ ] Tidak
3. Nyeri Tekan : [ ] Tidak [ ] Ya, dikuadran ...... / bagian .....
4. Ascites : [ ] Ada [ ] Tidak ada
j. Genetalia
- Pimosis : [ ] Ya [ ] Tidak
- Alat Bantu : [ ] Ya [ ] Tidak
- Kelainan : [ ] Tidak [ ] Ya , berupa...
k. Kulit
- Turgor : [ ] Elastis [ ] Kering [ ] Lain-lain
- Laserasi : [ ] Luka [ ] Memar [ ] Lain-lain, didaerah.....
- Warna kulit : [ ] Normal (putih/sawo matang/hitam)
[ ] Pucat [ ] Cianosis [ ] Ikterik
[ ] Lain-lain
l. Ekstremitas
- Kekuatan otot :

- ROM : [ ] Penuh [ ] Terbatas

- Hemiplegi/parase : [ ] Tidak [ ] Ya, kanan/kiri
- Akral : [ ] Hangat [ ] Dingin
- Capillary refill time : [ ] <3 detik [ ] > 3 detik
- Edema : [ ] Tidak ada [ ] Ada, didaerah......
- Lain-lain :
m. Data pemeriksaan fisik neurologis
VI. Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang : Laboratorium DLL

b. Program terapi
A. ANALISIS DATA
DATA FOCUS ANALISIS MASALAH
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. . ..........................................................................................................................
2. . ...........................................................................................................................
3. . ...........................................................................................................................
4. . ...........................................................................................................................

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN
NO TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
E. EVALUASI KEPERAWATAN
NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF
 Denpasar,.................................2016
Nama Pembimbing CI Nama Mahasiswa

NIP NIM

Nama Pembimbing CT

NIP