Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Laporan Kasus Mater Perbaikan-1

    Diunggah oleh

    Hafizatul Hasnah
    18 tayangan11 halaman
    Mater

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Mater

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan11 halaman

    Laporan Kasus Mater Perbaikan-1

    Diunggah oleh

    Hafizatul Hasnah
    Mater

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 11

    CATATAN PERKEMBANGAN

    NAMA PASIEN : NY.A


    NO MR :

    N DIAGNOSA
    IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) TTD
    O KEPERAWATAN
    1 Resiko cidera (kejang) Pagi, 11 september 2017 Pagi, 11 september 2017
    b/d Tekanan darah 1.Mengukur tekanan darah = S: pasien mengatakan badan
    tinggi 140/60 mmHg terasa lemah, kepala sakit
    2.Menghitung nadi = 89 dan terasa pusing
    x/menit O: ku = sedang
    3.Menghitung pernapasan = Pasien tampak pucat , dan
    23 x/menit lemah
    4.Mengukur suhu = 37,8 C TD : 140/ 60 mmHg
    5.Memberikan terapi obat Nd :89 x / menit
    metildopa 500 gram RR : 23 x / menit
    6.Memberikan infus S:37,8 C
    paracetamol A: masalah sebagian teratasi
    7.Memberikan transfusi P: intervensi dilanjutkan
    trombosit 9 kantong
    sebanyak 50 cc

    Sore, 11 september 2017 Sore, 11 september 2017


    1.Mengukur tekanan darah = S: Pasien mengatakan
    157/86 mmHg badannya masih terasa
    2.Menghitung nadi = 112 lemah, sakit dan kepala
    x/menit terasa pusing
    3.Menghitung pernapasan = O: ku = sedang
    23 x/menit Pasien tampak pucat
    4.Mengukur suhu = 37,2 C dan lemah
    5.Memberikan terapi obat TD : 157 / 86 mmHg
    metildopa 500 gram Nd : 112 x / menit
    6.Mengambil sampel darah RR : 23 x / menit
    untuk pemeriksaan labor

    S:37,2 C
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilanjutkan
    Malam, 11 september 2017
    1.Mengukur tekanan darah =
    Malam, 11 september 2017
    151/69 mmHg
    S: pasien mengatakan
    2.Menghitung nadi = 99
    badannya terasa panas
    x/menit
    O:ku = sedang
    3.Menghitung pernapasan =
    TD : 151/ 69 mmHg
    21 x/menit
    Nd: 99 x/ menit
    4.Mengukur suhu = 38,7 C
    RR: 21 x/ menit
    5.Memberikan terapi obat
    Suhu: 38,7 C
    infus paracetamol
    A:masalah sebagian teratasi
    6.Memberikan terapi obat
    P:intervensi dilanjutkan
    metildopa 500 gram

    2 Nyeri akut b/d Agen Pagi, 12 september 2017 Pagi, 11 september 2017
    cidera fisik 1.Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan nyeri
    (pembedahan/insisi) :lamanya nyeri = 5-10 di bagian operasi,lama nyeri
    menit ,lokasi nyeri = pada 5 10 menit,nyeri seperti di
    bekas luka post operasi sc, tusuk-tusuk, skala nyeri =5,
    skala nyeri = 5, nyeri nyeri seperti di tusuk-tusuk
    seperti di tusuk-tusuk O: ku = sedang
    2.Memberikan terapi obat vit pasien tampak meringis
    C 50 gram kesakitan
    3.Mengontrol lingkungan tampak ada luka post operasi
    pasien yang dapat (SC)
    memperngaruhi nyeri A: masalah sebagian teratasi
    4.Mengajarkan teknik P: intervensi di lanjutkan
    relaksasi untuk mengurangi
    rasa nyeri

    Sore, 11 september 2017 Sore ,11 september 2017


    1. Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan masih
    :lamanya nyeri = 5-10 terasa nyeri di bagian
    menit ,lokasi nyeri = pada operasi,lama nyeri 5 10
    menit,nyeri sperti di tusuk-
    tusuk,skala nyeri = 5
    bekas luka post operasi sc, O: ku = sedang
    skala nyeri = 5, nyeri seperti pasien tampak meringis
    di tusuk-tusuk kesakitan
    2.Memberikan terapi obat vit tampak ada luka post operasi
    C 50 gram (SC)
    3.Mengontrol lingkungan A: masalah sebagian teratasi
    pasien yang dapat P: intervensi di lanjutkan
    mempengaruhi nyeri
    4.Membimbing pasien
    melakukan teknik relaksasi Malam,11 september 2017
    S: Pasien mengatakan masih
    Malam, 11 september 2017 terasa nyeri di bagian
    1. Mengkaji nyeri seperti operasi,lama nyeri 3-5
    :lamanya nyeri = 3-5 menit menit,nyeri seperti di tusuk-
    ,lokasi nyeri = pada bekas tusuk, skala nyeri 4
    luka post operasi sc, skala O: ku = sedang
    nyeri = 4, nyeri seperti di -pasien tampak meringis
    tusuk-tusuk kesakitan
    2.Memberikan terapi obat vit -tampak ada luka post
    C 50 gram operasi (SC)
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi di lanjutkan

    3 Resiko infeksi b/d Pagi, 11 september 2017 Pagi, 11 september 2017


    Agen cidera fisik 1.melakukan pemeriksaan/ S: pasien mengatakan ada
    (pembedahan/insisi) perawatan luka post luka bekas operasi SC
    operasi O: ku =sedang
    2.memonitor tanda-tanda -Tampak ada luka bekas
    infeksi pada luka post operasi SC,ukuran luka 18
    operasi sc cm
    -Bentuk luka melintang
    -Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan
    Sore, 11 september 2017
    S: pasien mengatakan ada
    Sore, 11 september 2017 luka bekas operasi SC
    1.melakukan pemeriksaan/ O: ku =sedang
    perawatan luka post operasi -Tampak ada luka post
    2.melakukan vulva hygiene operasi SC,ukuran luka 18
    3.memonitor tanda-tanda cm
    infeksi pada luka post -Bentuk luka melintang
    operasi sc -Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    Malam,11 september 2017


    S: pasien mengatakan ada
    Malam, 11 september 2017 luka post operasi SC
    1.melakukan pemeriksaan/ O: ku =sedang
    perawatan luka post operasi -Tampak ada luka post
    2.melakukan vulva hygiene operasi SC,ukuran luka 18
    3.memonitor tanda-tanda cm
    infeksi pada luka post operasi -Bentuk luka melintang
    sc -Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    4 Resiko cidera (kejang) Pagi, 11 september 2017 Pagi, 12 september 2017


    b/d Tekanan darah 1. Mengukur tekanan darah S: Pasien mengatakan
    tinggi = 154/60 mmHg badannya masih terasa
    2. Menghitung nadi = 96 lemah, sakit dan kepala
    x/menit terasa pusing
    3. Menghitung pernapasan = O: ku :sedang
    22 x/menit - Pasien tampak lemah
    4. Mengukur suhu = 36,9 C -TD : 154 / 60 mmHg
    5. Memberikan terapi obat -Nd : 96 x / menit
    metildopa 500 gram -RR : 22 x / menit
    6. Memberikan transfusi -S:36,9 C
    PRC 1 kantong A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilanjutkan
    Sore, 12 september 2017
    Sore, 12 september 2017
    S: Pasien mengatakan
    1. Mengukur tekanan darah
    badannya masih terasa
    = 133/ 71 mmHg
    lemah, sakit dan kepala
    2. Menghitung nadi =
    terasa pusing
    98x/menit
    O: ku :sedang
    3. Menghitung pernapasan =
    - Pasien tampak lemah
    23 x/menit
    -TD : 133 / 71 mmHg
    4. Mengukur suhu = 37,2 C
    -Nd : 98 x / menit
    5. Memberikan terapi obat
    -RR : 23 x / menit
    metildopa 500 gram
    -S:37,2 C
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilanjutkan

    Malam,12 september 2017


    Malam, 12 september 2017
    S: Pasien mengatakan
    1. Mengukur tekanan darah
    badannya masih terasa
    = 146/ 84 mmHg
    lemah,pusing sudah tidak ada
    2. Menghitung nadi =
    O: ku :sedang
    102 x/menit
    - Pasien tampak lemah
    3. Menghitung
    -TD : 146 / 84 mmHg
    pernapasan = 20 x/menit
    -Nd : 102 x / menit
    4. Mengukur suhu =
    -RR : 20 x / menit
    36,9 C

    -S:36,9 C
    5. Memberikan terapi
    A: masalah sebagian teratasi
    obat metildopa 500 gram
    P: intervensi dilanjutkan

    5 Nyeri akut b/d Agen Pagi, 12 september 2017 Pagi, 12 september 2017
    cidera fisik 1.Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan nyeri
    (pembedahan/insisi) :lamanya nyeri = 5 menit di bagian operasi sudah
    ,lokasi nyeri = pada bekas berkurang ,lama nyeri 5
    luka post operasi sc, skala menit,nyeri seperti di tusuk-
    nyeri = 4, nyeri seperti di tusuk, skala nyeri =4, nyeri
    tusuk-tusuk seperti di tusuk-tusuk
    2.Memberikan terapi obat vit O: ku = sedang
    C 50 gram -pasien tampak meringis
    3.Mengontrol lingkungan kesakitan
    pasien yang dapat -tampak ada luka post
    memperngaruhi nyeri operasi (SC)
    4.Membimbing teknik A: masalah sebagian teratasi
    relaksasi untuk mengurangi P: intervensi di lanjutkan
    rasa nyeri

    Sore, 12 september 2017 Sore ,12 September 2017


    1. Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan nyeri
    :lamanya nyeri = 5 menit di bagian operasi,lama nyeri
    ,lokasi nyeri = pada bekas 5 menit,nyeri sperti di
    luka post operasi sc, skala tusuk-tusuk,skla nyeri 4
    nyeri = 4, nyeri seperti di O: ku = sedang
    tusuk-tusuk -pasien tampak meringis
    2.Memberikan terapi obat vit kesakitan saat berpindah
    C 50 gram posisi
    3.Mengontrol lingkungan tampak ada luka post operasi
    pasien yang dapat (SC)
    mempengaruhi nyeri A: masalah sebagian teratasi
    4.Membimbing pasien P: intervensi di lanjutkan
    melakukan teknik relaksasi

    Malam, 12 september 2017 Malam,12 september 2017


    1. Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan nyeri
    :lamanya nyeri = 5 menit di bagian operasi sudah
    ,lokasi nyeri = pada bekas berkurang ,lama nyeri 5
    luka post operasi sc, skala menit,nyeri sperti di tusuk-
    nyeri = 3, nyeri seperti di tusuk,skla nyeri 3
    tusuk-tusuk O: ku = sedang
    2.Memberikan terapi obat vit -pasien tampak meringis
    C 50 gram kesakitan saat berpindah
    posisi
    tampak ada luka post operasi
    (SC)
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi di lanjutkan
    6 Resiko infeksi b/d Pagi, 12 september 2017 Pagi, 12 september 2017
    Agen cidera fisik 1. melakukan pemeriksaan/ S: pasien mengatakan ada
    (pembedahan/insisi) perawatan luka post luka bekas operasi SC
    operasi O: ku =sedang
    2. memonitor tanda-tanda Tampak ada luka bekas
    infeksi pada luka post operasi SC,ukuran luka 18
    operasi sc cm
    3. melakukan vulva hygiene Bentuk luka melintang
    Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    Sore, 12 september 2017 Sore, 12 September 2017


    1.melakukan pemeriksaan/ S: pasien mengatakan ada
    perawatan luka post operasi luka bekas operasi SC
    2.melakukan vulva hygiene O: ku =sedang
    3.memonitor tanda-tanda Tampak ada luka bekas
    infeksi pada luka post operasi operasi SC,ukuran luka 18
    sc cm
    Bentuk luka melintang
    Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    Malam, 12 september 2017 Malam,12 september 2017


    1.melakukan pemeriksaan/ S: pasien mengatakan ada
    perawatan luka post operasi luka bekas operasi SC
    2.melakukan vulva hygiene O: ku =sedang
    3. memonitor tanda-tanda Tampak ada luka bekas
    infeksi pada luka post operasi operasi SC,ukuran luka 18
    sc cm
    Bentuk luka melintang
    Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    7 Resiko cidera (kejang) Pagi, 13 september 2017 Pagi, 13 september 2017


    b/d Tekanan darah 1.Mengukur tekanan darah = S: Pasien mengatakan
    tinggi 159 / 69 mmHg badannya masih terasa
    2.Menghitung nadi = 124 lemah,
    x/menit O: ku :sedang
    3.Menghitung pernapasan = - Pasien tampak lemah
    22 x/menit -TD : 159/ 69 mmHg
    4.Mengukur suhu = 36,7 C -Nd : 124 x / menit
    5.Memberikan terapi obat -RR : 22 x / menit
    metildopa 500 gram -S:36,7 C
    6.Memberikan obat adalat A: masalah sebagian teratasi
    oros 30 gram P: intervensi dilanjutkan
    7.Memberikan transfusi PRC
    1 kantong

    Sore, 13 september 2017 Sore, 13 september 2017


    1.Mengukur tekanan darah = S: Pasien mengatakan
    150/ 81 mmHg badannya masih terasa
    2.Menghitung nadi = 99 x lemah,
    /menit O: ku :sedang
    3.Menghitung pernapasan = - Pasien tampak lemah
    23 x/menit -TD : 150 / 81 mmHg
    4.Mengukur suhu = 37,2 C -Nd : 99 x / menit
    5.Memberikan terapi obat -RR : 23 x / menit
    metildopa 500 gram -S:37,2 C
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilanjutkan

    Malam, 13 september 2017 Malam,13 september 2017


    1. Mengukur tekanan darah S: Pasien mengatakan badan
    = 148/ 94 mmHg O: ku :sedang
    2. Menghitung nadi = 99
    - Pasien tampak lemah
    x/menit
    -TD : 148 / 94 mmHg
    3. Menghitung pernapasan =
    -Nd : 99 x / menit
    21 x/menit
    -RR : 21 x / menit
    4. Mengukur suhu = 37,0 C
    -S:37.0 C
    5. Memberikan terapi obat
    A: masalah sebagian teratasi
    metildopa 500 gram
    P: intervensi dilanjutkan

    Nyeri akut b/d Agen Pagi, 13 september 2017 Pagi, 13 september 2017
    cidera fisik 1.Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan nyeri
    8 (pembedahan/insisi) :lamanya nyeri = 2-3 menit di bagian operasi sudah
    ,lokasi nyeri = pada bekas mulai berkurang,lama nyeri
    luka post operasi sc, skala 2-3 menit, skala nyeri = 3, O:
    nyeri = 3 ku = sedang
    2.Memberikan terapi obat vit -pasien tampak meringis saat
    C 50 gram berpindah posisi
    3.Mengontrol lingkungan -tampak ada luka post
    pasien yang dapat operasi (SC)
    memperngaruhi nyeri A: masalah sebagian teratasi
    4.Membimbing teknik P: intervensi di lanjutkan
    relaksasi untuk mengurangi
    rasa nyeri

    Sore, 13 september 2017 Sore ,13 September 2017


    1. Mengkaji nyeri seperti S: Pasien mengatakan nyeri
    :lamanya nyeri = 2 menit di bagian operasi sudah
    ,lokasi nyeri = pada bekas mulai berkurang,lama nyeri
    luka post operasi sc, skala 2 menit, skla nyeri 3
    nyeri = 3, O: ku = sedang
    2.Memberikan terapi obat vit -pasien tampak meringis saat
    C 50 gram berpindah posisi
    3.Mengontrol lingkungan -tampak ada luka post
    pasien yang dapat operasi (SC)
    mempengaruhi nyeri -luka sudah tampak kering
    4.Membimbing pasien A: masalah sebagian teratasi
    melakukan teknik relaksasi P: intervensi di lanjutkan
    Malam,13 september 2017
    S: Pasien mengatakan nyeri
    di bagian operasi sudah
    Malam, 13 september 2017 berkurang ,lama nyeri 2
    1. Mengkaji nyeri seperti menit,nyeri sperti di tusuk-
    :lamanya nyeri = 2 menit tusuk,skla nyeri 2
    ,lokasi nyeri = pada bekas O: ku = sedang
    luka post operasi sc, skala -pasien tampak meringis
    nyeri = 2, kesakitan saat berpindah
    2.Memberikan terapi obat vit posisi
    C 50 gram tampak ada luka post operasi
    (SC)
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi di lanjutkan

    9 Resiko infeksi b/d Pagi, 13 september 2017 Pagi, 13 september 2017


    Agen cidera fisik 1.melakukan pemeriksaan/ S: pasien mengatakan ada
    (pembedahan/insisi) perawatan luka post operasi luka bekas operasi SC
    2.memonitor tanda-tanda O: ku =sedang
    infeksi pada luka post operasi -tampak ada luka bekas
    sc operasi SC,ukuran luka 18
    cm
    Bentuk luka melintang
    Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    Sore, 13 september 2017 Sore, 12 September 2017


    1.melakukan pemeriksaan/ S: pasien mengatakan ada
    perawatan luka post luka bekas operasi SC
    operasi,luka sudah tampak O: ku =sedang
    kering Tampak ada luka bekas
    2.melakukan vulva hygiene operasi SC,ukuran luka 18
    3.memonitor tanda-tanda cm
    infeksi pada luka post operasi Bentuk luka melintang
    sc Luka di balut dengan perban
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    Malam,13 september 2017


    S: pasien mengatakan ada
    Malam, 13 september 2017 luka bekas operasi SC
    1.melakukan pemeriksaan/ O: ku =sedang
    perawatan luka post -Tampak ada luka bekas
    operasi,luka tampak kering operasi SC,ukuran luka 18
    2.melakukan vulva hygiene cm
    3. memonitor tanda-tanda -Bentuk luka melintang
    infeksi pada luka post operasi -Luka di balut dengan perban
    sc -Luka tampak kering
    A: masalah sebagian teratasi
    P: intervensi dilajutkan

    Anda mungkin juga menyukai