KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR: 0351.K/10/DIM.S/2017 TENTANG PEDOMAN PENERBITAN PERSETUJUAN DALAM PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN INSTALASI DAN PERALATAN PADA KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI DIREKTUR JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI, Menimbang :a. bahwa dalam rangka pelaksanaan _pemeriksaan keselamatan instalasi dan peralatan pada kegiatan usaha minyak dan gas bumi sesuai Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 38 Tahun 2017 tentang Pemeriksaan Keselamatan Instalasi Dan Peralatan Pada Kegiatan Usaha Minyak Dan Gas Bumi, perlu menetapkan Keputusan Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi tentang Pedoman Penerbitan Persetujuan Dalam Pelaksanaan Pemeriksaan Keselamatan Instalasi dan Peralatan pada Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 136, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4152);. Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2004 tentang Kegiatan Usaha Hulu Minyak dan Gas Bumi (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4435) sebagaimana telah diubah dua kali dengan Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2009 (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 128, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5047); . Peraturan Pemerintah Nomor 36 Tahun 2004 tentang Kegiatan Usaha Hilir Minyak dan Gas Bumi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4436) scbagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2009 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4996); . Peraturan Presiden Nomor 68 Tahun 2015 tentang Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 132) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 105 Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 289); . Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 13 Tahun 2016 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 782); . Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 38 Tahun 2017 tentang Pemeriksaan Keselamatan Instalasi dan Peralatan pada Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 573);Menetapkan : KESATU KEDUA KETIGA Tembusan: MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI TENTANG PEDOMAN PENERBITAN PERSETUJUAN DALAM PELAKSANAAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN INSTALASI DAN PERALATAN PADA KEGIATAN USAHA MINYAK DAN GAS BUMI Menetapkan pedoman penerbitan persetujuan dalam rangka pelaksanaan Pemeriksaan Keselamatan Instalasi dan Peralatan pada Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Bumi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur Jenderal ini. Pedoman sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu menjadi acuan dalam penerbitan : a. Persetujuan Desain; b. Persetujuan Penggunaan; c. Persetujuan Layak Operasi; d. Persetujuan hasil Analisis Risiko; dan e. Persetujuan Perpanjangan Umur Layan. Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 Agustus 2017 Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral 1 2. 3, 4, 5. Sekretaris Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Inspektur Jenderal Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Direktur Teknik dan Lingkungan Migas selaku Kepala Inspeksi Kepala SKK MigasLAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI NOMOR —: 0351.K/10/DIM.$/2017 TANGGAL :8 Agustus 2017 ‘TATA CARA PENGAJUAN PERSETUJUAN DESAIN A. Proses Pengajuan 1. Kepala Teknik Kontraktor atau Pemegang Izin Usaha mengajukan permohonan Persetujuan Desain kepada Direktur Jenderal secara tertulis melalui surat permohonan. 2. Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud di atas, Direktur Jenderal melakukan Penelaahan Desain dan apabila diperlukan akan dilakukan klarifikasi terhadap permohonan Persetujuan Desain. 3. Direktur Jenderal menerbitkan Persetujuan Desain atau penolakan terhadap permohonan Persetujuan Desain dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah dokumen diterima dan lengkap. B. Dokumen dan Kelengkapan 1, Surat Permohonan Persetujuan Desain Surat permohonan Persetujuan Desain yang ditanda tangani oleh Kepala Teknik dengan menyampaikan nama Instalasi yang akan dibangun atau Instalasi yang akan dilakukan penambahan dan/atau perubahan terhadap Instalasi, jenis Instalasi, lokasi Instalasi dan nama Lembaga Enjiniring (bila ada). 2. Izin Usaha atau Izin Usaha Sementara (untuk kegiatan usaha hilir migas); Front End Engineering Design (FEED); Sistem Proses; Manajemen risiko; Rencana tingkat komponen dalam negeri; NONE Y Khusus untuk Instalasi Pengolahan wajib dilengkapi dengan hasil penilaian desain (design appraisal) terkait fasilitas dan sistem keselamatan yang dilakukan oleh Lembaga Enjiniring.C. Bagan Alir Kepala Teknik Mengajukan Permohonan Penerbitan Persetujuan Penggunaan Kepala Inspeksi Persetujuan PenggunaanD. Format Persetujuan Penggunaan KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI PERSETUJUAN PENGGUNAAN Nomor ; (no. persetujuan}/{kode perusahaan}/[kode peralatan]/PP/DJM.Ti{tahun terbit] Kepala Inspeksi Minyak dan Gas Bumi berdasarkan Undang ~ Undang Republik Indonesia No, 22 Tahun 2001; Mijn Poltie Reglement Sb. 1930 No. $41; Peraturan Pemerintah Republik indonesia No. 19 Tahun 1973; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 17 Tahun 1974; (RNUSUSTGHSHORE) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 11 Tahun 1979; Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 38 Tahun 2017; zin Usaha (Jenis |U][Nama perusahaan pengguna] Nomor: [nomor IU); (US8HaIHIli) Keterangan Hasil Inspeksi Kepala Teknik [Nama Perusahaan Pengguna) No. (nomor dokumen|; menyatakan bahwa [JENIS PERALATAN] dengan Laporan Pemeriksaan Keselamatan Nomor: [oomor lap. hasil pemeriksaan keselamatan] s.4. [nomor lap. hasil pemeriksaan keselamatan} 4. Pengguna 2 {nama penggunal 2. Lokasi pemasangan [kecamatan, kabupaten] / {derajatlintang’, derajat Bujur") 3, Jumiah peralatan + [unit jumlah peralatan) telah memenuhi persyaratan keselamatan sehingga dapat digunakan, dengan ketentuan’ 1. nama pengguna] bertanggung jawab sepenuhnya atas keselamatan [jenis peralatan} tersebut di atas; 2. Pemeriksaan Keselamatan atas [jenis peralatan] dlakukan kembali selambat-lambatnya tiga bulan sebelum berakhir masa berlaku Persetujuan ini; dan 3, Apabila terjadi hal-hal yang menyebabkan [Jenis peraiatan] tersebut tidak layak dan tidak aman untuk dioperasikan maka Persetujuan ini dapat ditnjau kembali Persetujuan Penggunaan ini berleku sesuai dengan Laporan Pemeriksaan sebagaimana teriampir. Diterbitkan di Jakarta Tanggal Kepala Inspeksi [Nama Kopala Inspeksi]IL. TATA CARA PENGAJUAN PENERBITAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN A. Proses Pengajuan B. gare 1, Kepala Teknik Kontraktor atau Pemegang Izin Usaha mengajukan permohonan penerbitan Persetujuan Penggunaan kepada Kepala Inspeksi. Permohonan hanya dapat diajukan setelah selesai dilakukan Inspeksi dan Pemeriksaan Keselamatan. 2. Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud di atas, Kepala Inspeksi melakukan evaluasi dan apabila diperlukan akan dilakukan klarifikasi terhadap hasil pelaksanaan Inspeksi dan/atau tindak lanjut dari hasil Pemeriksaan Keselamatan. 3. Kepala Inspeksi menerbitkan Persetujuan Penggunaan atau surat penolakan terhadap permohonan penerbitan Persetujuan Penggunaan dalam jangka waktu paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak dokumen diterima dan lengkap. Dokumen dan Kelengkapan 1. Surat Permohonan Surat permohonan yang ditanda tangani oleh Kepala Teknik dengan menyampaikan daftar peralatan, nama Instalasi, dan nama Perusahaan Inspeksi (bila ada); Inspection and Test Plan (ITP); Keterangan Hasil Inspeksi dari Kepala Teknik; Sertifikat Inspeksi dari Perusahaan Inspeksi (bila ada); Laporan hasil Inspeksi yang sekurang kurangnya terdapat data teknis peralatan, data Analisis Risiko (bila ada), data penilaian sisa umur layan (bila ada), dan data pemeriksaan keselamatan. 6. Hasil Pemeriksaan Kesclamatan.C. Bagan Alir Mengusulkan Kepala Teknik Mengajukan Permohonan Persetujuan Desain + Lembaga Enjiniring, (bila ada) I Direktur Jenderal = Inspeksi Penelaahan/Klarfikasi? ve Persetujuan Desai dati Direktur Jenderal ( bt ik i JD. Format Persetujuan Desain KEMENTERIAN ENERG! DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI 'SETUJUAN DESAIN Nomor: [no. persetujuan] /[kode perusahaan)/PD/DJM.T/[tahun torbit] kek Jendera Minyak dan Gas Bul berdasakan: Undang ~ Undang Repub Indonesia No. 22 Tahun 2007; Mijn Pole Reglement Sb, 1930 No. 341, Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 19 Tahun 1973: luran Pemerintah Republik Indonesia No, 47 Tahun 1974; (RAUUBTBTSHOTE) Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. +1 Tahun 1979, Peraturan Menter' Energi dan Sumber Daya Mineral No, 18 Tahun 2019; Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 38 Tahun 2017; tzin Usaha (Jenis 1Ul|Nama perusahaan penggunal _Nomor: [nomor UI; enusustuRetniN Hasil Penilaian Desain (Design oleh [Lembaga Enjiniring] No. (Nomor Dokumen} Tahun [tahun dikeluarkan}s m1 menyatekan bahwa Desain Instalasi: [JENIS INSTALASI] dengan keterangan’ 4. Pengguna [Nama perusahaan penggunal 2. Pemilik [Nama perusahaan pernilik) 3. Dokumen FEED [nomor identifixasi] oleh [Nama perusahaan pembuat) 4. Standard Acuan [Nama standar utama (bisa lebih dart satu)] 5. Teknologi yang digunakan _: [Teknolog| utama yang digunaksn} 8 Lisensi [Nama Lisensi} (bila ada, jika banyak (teriampin) 7. Kapasitas Inlet Kapasitas inlet] dan Outlet (kapasitas outlet] 8. Panjang Pipa Penyalur {meter (bila ada) 8. Rencana TKDN ang [persen] dan Jasa [persen) 10. Lokasi / Keordinat !fkecamatan, Kabupaten] /[derajat lintang”, derajat Buju] 11. Digunakan untuk [Subjenis Instalasi) lamatan dan penerapan kaidah facuan dalam. [pembangunan; Keteknikan yang balk sehingt penambahan: perubahan (pilih salah satu)), dengan ketentuan: 4. [Nama Pengguna] bertanggung jawab sepenuhnya dalam pemenuhan regulas! dan persyaratan keselamatan dalam Kegiatan Usaha Minyak dan Gas Sumi 2, Menerapkan Standar yang diacu serta kaidah keteknikan yang balk; 3. Memanfaatkan barang, asa, teknologi, kemampuan rekayasa dan rancang bangun dalam negeri sekurang-kurangnya sesual dengan komitmen TKON; 4, Seliap penambahan atau perubahan Desain wailb dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Sumi untuk dilakukan Penelaahan Desain; dan 5. Apabila tefladi pelanggaran terhadap ketentuan peraturan perundangan maka Persetujuan ini dapat ditinjau kemball Persetuluan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan. Dlerbitkan di Jakarta Tanga! Direktur Jena Minyak dan Gas Bumi [nama Dirjen MigasyLampiran Persetujuan Penggunaan No. ‘Tanggal ELAMATAN ALAT PEI Nomor : [no. Laporan / {kode perusahaan}{kode peralatany/DMT/[tahun terbit) Pengguna Pemile Lokasi /Unit Instalasi DATA ALATPENGAMAN: Jens [Safety ValverBreather Valv!..) Nomor tem Patrik Pembuat Tipe Model Ukuran Nomor Seri ‘Area (Galouloted / Selected / Designation) “Tahun Dibuat/ Digunakan Kapasitas Yang Disyeratkan Kapasitas Katup Pengaman Nomor P & 1D Nomor Bata She Nomor dan Tanggal Laparan Pemeriks IL {denis Peralatan yang cincung} 2. Nomor Item 3. Tekanan Desain Peralatan 4. Tekenan Operasi BT 6 peratur Operasi Fhide DATA ANALISIS RISIKO/ PENILAIAN SISA UMUR LAYAN [bia ada) “Nom: Dokuren : 2. Nama Lembaga Enjiring 3. Metoce napeks! 4 Begien Kris 8 Intel inspeksh 6 Rekomendasi PEMERIKSAAN KESELAMATAN ‘Tekanan Buka Tekanan Balik ‘Temperatur Koreks! Gold Dif. Test Pressure (Popping Test) Uj kebocoran ‘Media Untuk Pengujan Pengukur Tekanan [rerek dan daerah ukur] kaloresi Olen / Tenggal Nomor Tal Laporan Pemerksaan Test Banch tjka berukuran lebih dari 6 NPS) ‘Tanggal Pemerksaan Keselamatan [bla tidak ada gunakan tanggalInspeksi) Masa Berlaku sampai dengan Pelaksana Pemeriksaan Kesclamatan (Namal NIP. [Nemon}Lampican Persetujuen Penggunaan No Tanggal LAPORAN PEMERIKSAAN KES! IN. BEJANA Ti Nomer (re. Laporan|! {kode perusahaan] [kode peralatan/ DMT [tahun terbit) Penoguna Perk Lokasi/ Unit instatasi DATA BEJAN, 1 Jeni (Bejena Tekenitieat Exchanger] 2 Nomor item (Fag No.) 3. Nomor Seri (Serial Number) 4, Pabrik Pembuat 5. Tahun Dibuat /Digunakan 8. Tipe {Vertkal/ Horizontal) 7. Dimensi ‘a, Tebal(ShellHeadrTube) b. Diameter dan Panjang 8. Data Desain 2. Tekanan Desein ». Temperatur Desain ‘c. Tekanzan Kerja Maksimum (MAWE) 4. Tebal Minimum Desain 2, Umur Layan Desain, 8. Data Operasi @, Tekanan Operasi b. Temperatur Operas! s Kapasitas [bia ada) 40. Bigunakan untuk DATA ANALISIS RISIKO/ PENILAIAN SISA UMUR LAYAN [bila ada) "Nomar Dokumen ‘Nama Lembaga Enjning Metode inepeksi Bagian Knits Interval Inspeks! Rekomendasi BEMERIKSAAN KESELAMATAN ‘MAINE Pemitungan Lai Koros isa Umur Lavan Peritungan dons Uj Tidak Marusak (NOT) ‘Uji Tekan (bila ada) 2. Media Untuk Pengujan (Test Mecia) 5 Texanan Uf 6. Tanggal Pemerksaan Keselamatan (ofa tidak ada menggunokan tanggalinspeks) ‘Masa berlaku sampai dengan Pelaksana Pemeriksaan Keselamatan {nama NIP. [nomor]Lampiran Persetujuan Penggunaan No, Tanggal LAPORAN PEMERIKS: ENIMBUN Nomor :[no. Laporan / [kode perusahaanj{kode peralatan/OMT/{tahun terbit) Pengguna Pemilk Lokast/ Unit instalas DATATANGKI PENIMGUN 4. denis Tangk) 2. Nomoritem (Tag No) 3, Nomor Seri (Serial Number) ‘Standar Konstruks| Standar Repair / Assessment inspeks! ‘Tahun Dibuat / Digunakan ‘Tahun Perbaikan Terakhir (Last Repair) Diameter Noming Tinggi Nominal Design Liquid Levet (Produk) Spestic Gravity / Berat Jenis 14, Tekanan Desain 18. Temperature Desain 48. Venting 17. Alat Ukur Ketingglan Permukaan Calcan 418), Digunakan untuk 1. denis Atap 2. Materal 3. Nominal Thickness: 4 5 ‘Actual Thickness Minimum Thickness: ‘Jumiah Cinein (Number of Course) Materiat Nominal Thickness ‘Actual Thickness Minimum Thickness ‘Material Foundation ‘Material Plat Nominal Thickness ‘Actual Thickness Support DATA PENILAIAN SISA UMUR LAYAN(apabila ada) 4. Nomor Dokumen Nama Lembaga Enjiiring Netode Inspeksi Bagian Kits Interval Inspekst Rekomendas! Mi (AN KESELAMATAN. 1, Lalu Korosi 2, Sisa Umur Layan Perhitungan 3. Jenis Uji Tidak Merusak (NOT) 4 UjTekan (bila ada) 5. Media Untuk Pengujian (Test Media) 8, 7 Me Pengukuran tahanan pentanahan mnggal Permeriksaan Keselamatan jasa berlaku sampai dengan [Above / Under} foylingrcatractangular) {Free Vent /Breather Valve] [FixedFloating] [Cone / Dome! Fat} [Betot! Tanaty Gravel | (AdarTidaki {bila tidak ada_qunakan tanga! nspeks' Pelaksana Pemeriksaan Keselamatan NIP. [Nomer]Lampiran Persetujuan Penggunaan No Tanggel LAPORA IKSAAN KESELAMATAN.PESAWAT ANGKAT ‘Nomor [no. Laporan}{kode perusahaanl/ [kode peralatany/ DMT/ [tahun terbit) Pemilk Pengguna Lokasi/Unit Instalasi DATA PESAWAT ANGKAT 1 Tipelenis + pesawat angkat bergerak / pesawat angkat tetap / pesawat angkat di atas kepala / forklift Noite Nomor Seri Kapasitas KabelWire rope a. Main Hoist b, Auxiliary Hoist No. Hook Block Panjang fork Panjang span Pabrik Pembuat 40. Tahun dibuat 41. Tahun digunakan 1 2. Nama lembaga enjiniring 3. Metode inspeksi 4. Bagian kritis, 5. Interval inspeksi 6, Rekomendasi PEMERIKSAAN KESELAMATAN 4. Pengujan tanpa beban (ul fungsi) 2. Penge dengan beban Panjang Boom Beban Kaya eninge" T suaukera | Raawe kere | sobanui | Peeenter® | conexs Wan | A 3. ‘Tanggal pemeriksaan keselamatan ‘Masa berlaku sampai dengan Pelaksana Pemeriksaan Keselamatan nama} NIP. fnomor]Lampiran Persetujuan Penggunaan No, Tanggal RAN PEMERIKSA, ino. Laporan / {kode perusahaan}/[kode peralatan/OMT/{tahun terbit] Nomor Lokasi / Unit instalasi DATA PERALATAN PUTAR 4, de 2. Nomor Item (Tag No.) 3. Tahun Dibuat/ Digunakan 4 6 7 Data a, Pabrik Pembuat b. Model Nomor ‘Seri Tipe Ukuran (Suction x Discharge) ‘Tekanan (Suction x Discharge) Putaran Maksimum Data Penggerak 1, Pabrik Pembuat b, Model ‘&. Nomor Seri , Power 8, Putaran Maksimum f. Daya Fluida Digunakan untuk UTAR [Pompa /Kompresor [Centrifugal / Positive Displacement / Rotary / Turbin} {Motor Listik / Mesin Diesel / Turbin} (Gas Liquid} DATA ANALISIS RISIKO/PENILAIAN SISA UMUR LAYAN (bila ada] 1 ‘Nomor Dokumen Nama Lembaga Enjniring Metode Inspeks! Bagian Kris Interval inepeksi Rekomendasi PEMERIKSAAN KESELAMATAN Temperatur Vibrasi Sound Level Hasil Pengukuran Grounding Hasil Pengukuran Putaran Maksimum Tanggal Pemerkssan Kesolamatan ‘Masa Berlaku sampai dengan [bia tidak ada_gunakan tanggal Inspeks! Pelaksana Pemeriksaan Keselamatan al NIP. [Nomor}Lampiran Persetujuan Penggunaan No Tenggal LAPORAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN BANGUNAN STRUKTUR Nomor : (no. Laporani{kode perusahaan|/{kode peralatan/OMT/[tahun terbit) Pengguna Pemilik Nama Bangunan Stroktur DATA BANGUNAN STRUKTUR 4. Jenis platform, 2. Jumiah kaki 3. Maksud pengaunaan 4. Pembuat 5. Uokasi 8. Koordinat 7. Kedalaman 8, Kapasitas menahan beban Beban mati =... ; Beban hidup = 9. Tahun diouat /dipasang 410, Umur desain DATA ANALISIS RISIKO/PENIL AIAN SISA UMUR LAYAN [ba oda} 1. Nomor Dokumen 2. Nama Lembaga Enjriring 3, Metode Inepeks 4. Bagian Kritis: 5 Interval Inspekst 6. Rekomendas! PEMERIKSAAN KESELAMATAN 7, Dokumen Pemerksaan tahunan ‘a, Nomor Dokuren denis Pemerixsaan . Tenggal Pemeriksaan 2, Pemerksaan atas alr ‘a. As Built Drawing , Layout peralatan c. Kondisi Umum d._ Drop Cell 3. Pemeriksaan bawah air Kondisi Umum ‘Scour/Subsidence Debris Survey Cathodic Protection Reading ‘Anode Mapping Marine Growth Wall Thickness Jenis Uji Tidak Merusak (NDT) Flooded Member Detection 4, Tenggal Pemeriksaan Keselamatan {bila tidak ada gunakan tanggal Inspeksi) ‘Masa Berlaku sampal dengan Peleksaria Pemeriksaan Keselamatan {Nama} NIP. [Nomor]Lampiran Persetujuan Penggunaan No Tanggal LAPORAN PEMERIKSAAN KESELAMATAN PERALATAN LISTRIK Nomori{no. Laporanl{kade perusahaan} (Kode peralatanl/ DMT! [tahun terbi), Pengguna Pemilik ‘Lokasi / unit Instalasi TA RIK ‘Jenis : Power Generator / Powier Transformer / Panel Distribusi Kiasifikasiiokasi Pabrik pembuat Nomar item /nomor seri ‘Tegangan keria Tegangan primer / sekunder + (Power Transformer) ‘Arus primer / sekunder = (Power Transformer) ‘Arus nominal a: ‘Kapasitas daya 40, Fasa/ frekuensi/ cos © 41. Kelas isolasi oon ooneraig 12, Tenaga penggerak (Power Generator) 4. Kecepatan puter (Power Generator) 414, Jenis pendingin = (Power Transformer) 45, Perangkat pengaman 46. Tahun dibuat / tahun digunakan DATA ANALISS RISIKOVPENILAIAN SISAUMUR LAYAN (bila eda) Nomor dokumen % Nematerge ering 3. Metode 4, Rekomendas! 5. Siga umur layan pertitungan -MERIKS/ ‘LAM 4, Beban kerja maksimum 2. Penguin isolasi tegangan tinggi 3, Pengujian tahanan isolasi 4, Pengujian rutin 5 Pengujian dinamis Pengukuran tahanan pentanahan 7. Pengukuran parameter kelisikan _: (tegangan, arus, frekuensi, daya, faktor daya) 8, Pengukuran temperatur 9. Pengukuran kebisingan 40. Penguiian piranti pengaman 41, Penguiian getaraniibrasi 42. Tenggal pemerikeaan keselamatan Masa berlaku sampai dengan Pelaksana Pemeriksaan Keselamatan {nama} NIP. {romor]Lampiran Persetulusn Penggunaan No ‘Tanggal RIKSAAN KESEL AL, SERAH TERIMA, Nomor : (no. Laporan / {kode perusahaan|i{kode peralatan/OMT/[tahun terbit] Pengguna Pemilk Lokasi/ Unit nstaasi DATA SISTEM ALAT UKUR ‘eris~ Tipe Nomor item (Teg No.) Perusahaan Perakit Perekayasa ‘Tahun Dibvat/ Digunakan Standar yang digunakan Meteriat Data Operasi 4 Kopasias . Lalu Alic (Desain - minfnormémaks) fe Tekenan (Desain - minfnorm/maks) 4d. Temperatur (Desain - mininormimaks) @. Base Pressure 1. Base Temperature 8, Digunakan untuk ‘9, Nomor Prosedur Teknis Operas! Serah Terima 4. Elemen Primer (fow meter) [merek, model, daerah ukur. nomor sei) 2 Elemen Sekunder (Transmitter) [merek, daerah ukur, nomor sei 3. Volume Basar Ipada suhu 18°C, 15,6°C,28°C), Stream [1/21] 4. Elemen Primer (flow meter) [oerek, model, daerah ukur, nomer ser} 2. K faktor (ola ada) 3. Elemen Sekunder a. Transmiter 2 [merek, daerah ukur, nomer sei) b. Analyzer 2 [gas chromatograph it,S/molstvel..) 4. Elemen Final a. Alat Penghitung b, Pen Recorder ‘DATA ANALISIS RISIKOIPENILAIAN SISA UMUR LAYAN [bila ada] "Nomar Dokumen ‘Nama Lembaga Enjiniring Metode Inspexs) agian Keitis Interval inspexsi Rekomendasi Pengujan statis Pengujian Dinamis Kondis! intemal piping sistom alat ukur ‘Tebal piping sister alat ukur Inominalrequired. actual} Lalu Korosi piping sisters alat ukur Sisa Umurlayan ‘engukuran tehanan pentanahen ‘Tanggal Pemeriksaan Keselamatan [bila tidek ada. gunekan tanga! Inspeks!] oO Or ey Masa beriaku sampai dengan Peiaksana Pomeriksaan Keselamatan inamal NIP. [nomor]DATA PERALATAN LISTRIK (GENERATOR ) [bila ada}. 4. Klastikasiokasi 2. Pabrk pembuat 3, Nomor tem /nomer seri 4 Tegangan keri 5. Tegangen primer /sekunder 6. Arus nominal 7. Kapasitas daya 8 Fasa /frekuensi/ cos @ 9 Kelas isolash 410. Tenaga penggerek 41, Bahen bakar $2, Kecepstan putar 48, Jenis pendingin 14, Perangkat pengamen 16. Tahun buat tahun cigunekan MAWP Pernitungan Lau Kerosi Sisa Umut Layan Perhitungan ‘Jenis Uji Tidak Merusak (NDT) Uj Tekan (bila eda) ‘2 Mecla Untuk Pengujian (Test Media) bb Tekenan Uj Peralatan Putar fPompa 4/21.) “Temperatur Vibres) Sound Level Hsil Pengukuran Grounding Hasil Pengukuran Putaran Maksimum adi ‘Beban ferja maksimum Pengujan isola! teganaan ting) Pengujlan tahanan isolasi Penguin rutin Bengujan dinars engukuran tahanan pentanahan engukuran parameter kelstikan ‘Gegangan,arus, rekuensl, daye, faktrdaya) engukuran temperatur engukuran kebisingan 10, Pengujian piranti pengaman 1. Pengujien getarenvibrasi “Tanggel pemerksaan keselamatan Mase berlaku sampal dengan Polaksana Pemerksaan Keselamstan loamal NIP Inomor}LLampiran Persetuluan Penggunaen No ‘Tenggal LAPORAN PEMERIKSAAN PERALATAN KESELAMATAN Nomor :[no. Laporany (kode perusahaan] [Kode peralatany OMT/ {tahun terbit) Pengguna Pemiik Lokasi/ Uni ns BEJANA TEKAN (TANGK! FOAM) Nomor em (Tag No.) Nomor Seri (Serial Number) Pabrik Pembuat ‘Tahun Dibvat/Digunakan Tipe Dimers [Vert Horizontal) a, Tebai (ShellHead/Tube) Diameter dan Panjang 7, Data Desain ‘2. Tekanan Dos >. Temperatur «, Tekanan Kerja Maksimum (MAWP) 4. Tebsl Minimum Desain ©. Umur Layan Desain 8 Data Operas ‘a. Tekanan Operasi . Temperatur Operas! © Kapasias 9. Digunakan untuk PERALATAN PUTAR [POMPA PEMADAM 17.) NNomorltem (Tag No.) 2. Tetun Deva / Biguneken Data 2 Pabrik Pembust b. Mace! © Nomar Ser 4. Tipe {[Centitugal/ Postive Displacement /..} 8. Ururan (Suction x Discharge) 1 Tekanan (Suction x Discharge) 9 Putaran Maksimum 5, Data Penagersk {Motor Listik/ Mesin Diesel Turbin] Patric Pembuat », Mode ‘6, Nomor Ser 9. Power '. Putaran Maksimum 1 DayaIl. TATA CARA PENGAJUAN PENERBITAN PERSETUJUAN LAYAK OPERASI A, Proses Pengajuan 1. 2 3. Kepala Teknik Kontraktor atau Pemegang Izin Usaha mengajukan permohonan penerbitan Persetujuan Layak Operasi kepada Direktur Jenderal. Permohonan penerbitan Persetujuan Layak Operasi hanya dapat diajukan setelah selesai dilakukan Inspeksi dan pemeriksaan keselamatan; Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud di atas, Direktur Jenderal melakukan evaluasi dan apabila diperlukan akan dilakukan Klarifikasi terhadap hasil pelaksanaan Inspeksi dan/atau tindak lanjut hasil Pemeriksaan keselamatan; Direktur Jenderal menerbitan Persetujuan Layak Operasi atau menolak permohonan penerbitan Persetujuan Layak Operasi dalam jangka waktu paling lama 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen diterima dan lengkap B, Dokumen dan Kelengkapan Z Surat permohonan yang ditanda tangani oleh Kepala Teknik dengan menyebutkan nama Instalasi, lokasi, dan nama Perusahaan Inspeksi (bila ada); Inspection and Test Plan (ITP); Izin Usaha atau Izin Usaha Sementara untuk kegiatan usaha hilir migas; Susunan direksi dan Organisasi yang bertanggung jawab langsung di lapangan atas operasi Instalasi; Fotokopi kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan, Dewan Komisaris, dan Direksi; Data lokasi dan Kapasitas; Keterangan Hasil Inspeksi dari Kepala Teknik; Sertifikat Inspeksi dari Perusahaan Inspeksi (bila ada); Laporan hasil Inspeksi yang sekurang kurangnya terdapat data teknis, data Instalasi dan data peralatan; dan 10. Hasil Pemeriksaan Keselamatan.C. Bagan Alir Kepala Teknik Mengajukan Permohonan Penerbitan Persetujuan Layak Operasi + Direktur Jenderal [ve Persetujuan Layak OperasiD. Format Persetujuan Layak Operasi KENENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI PERSETUJUAN LAYAK OPERAS! Nomor : [no. persetujuan] /[kode perusahaan]/PLO/DJM.T/[tahun terbit] Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi, berdasarkan Undang ~ Undang Republik Indonesia No. 22 Tahun 2001; Mijn Pole Reglement Sb. 1930 No. 341 Peraturan Pemerintah Republik indonesia No. 19 Tahun 1973; Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 17 Tahun 1974; (khusus offshore) Peraturan Pemerintah Republik indonesia No. 11 Tahun 1979; Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral No. 39 Tahun 207 Jain Usaha [Jenis IU]|Nama perusahaan pengguna]. Nomor: {nomor 1U}; (UBaHalA) Perselujuan Desain No [nomor Persetujuan Desain); nr es fete er: (instatast yangttetahi 40.Keterangan Hasil Inspeksi Kepala Teknik [Nama Perusahaan Pengguna} No. [nomor dokument} ‘4, Laporan Hasil Pemeriksaan Keselamatan No [nomor laporan}, ii menyatakan bahwa Instalasi [JENIS INSTALASI] dengan keterangan, 4: Pengguna {nama penggunal 2. Pemi arta pemilik] 3. Lokasi / Koordinat ‘ecamatan, Kabupaten] derajat lintang”, derajat Buju) 4. Kapasitas :{kapasitas instalas!) 5. Tahun dibuat/ digunakan {tahun dibuat} / {tahun digunakan) 6. Umur Layan Desain ‘ {tahun mur layan} 7, Digunakan untuk 8, Data Teknis {ofan memenuhi peraturan perundangan, persyaratan keselamatan dan penerapan kaidah Ketexitan yang bak, dengan elena: . [Nama Pengguna] bertanggung jawab sepenuhnya atas keselamatan Instalasi tersebut di atas; 2. Setiap penambahan atau perubahan instalasi walib dilaporkan kepada Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi dan dapat dllakukan Pemeriksaan Keselamatan terhadap Instalasi fersebut; 3. Pemeriksaan Keselamatan dilakukan kembali selambat-lambatnya tiga bulan sebelum berakhir masa beriaku Persetujuan ini: dan 4, {Dapat ditambahkan sesuei kondisi) 5. Apabila terjadi hel-hal yang menyebabkan Instalasi tersebut tidak layak dan tidak aman untuk dioperasikan maka Perselujuan ini dapat citinjau kemball Persetujuan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan berakhir tanggal 13 Desember 2021. Diterbitkan di Jakarta Tenggal Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi [nama Dirjen Migas]Lampiran Persetujuan Layak Operasi No Tanggal DATA TEKNIS INSTALASI XXXX[sesuai jenis instalasi] ‘Dokumen Lingkungan_| (No persetuluan AMDAL atau UKL/UPL) ‘Standar yang diacu Perusahaan Inspeksi | (bila ada) No. Sertifkat Inspekst_| (bila ada) Pabrik Pembuat / Kontraktor Dokumen RLA i Bahan Baku | Jeni Fi eae Lalu Air Tekenan Temperatur Kiasifikasi Daerah Berbahaya ‘Sistem pencegahan dan penanggulangan kebakaran ‘Sistem pencegahan dan ‘pemantauan pencemaran Jingkungan Rekomendasi RLA Alat Pengaman ‘Bejana Tekan ‘Tangkl Penimbun Pesawat Angkat Pefalatan Putar Bangunan Strokiur Peralatan Listrik ‘Sistem Alat Ukur Serah Terima Peralatan Keselamatan Migas DDirektur Teknik dan Lingkungan Migas ‘Selaku Kepaia Inspeks! Nama} NP, (NomeLampiran Persetujuan Layak Operasi No : Tanggal DATA TEKNIS INSTALASI PIPA PENYALUR ‘Dokumen uingkungan Perusahaan inspeksL (bia ade] | ‘No. Seika Insoetal {bia ada) 1 Dokumen RLA. [bila ada i Koordinat bentangan Koordinat KP. 0 xxx ; sampal Koordinat KP. xxx 100. Sander nan Kelas okasi ‘Bahan ir ie i a Mm [OD ox mm (WT me ‘Sistem pengendal korea) ll pengamnan ROW. Jarek minimum “Tekanan Desain “Temperatuir Desain ‘Tearan Opsral alata yeng a ‘Umur Layan Desain Teka as Te ‘Operas (OP Permitungan jv Karosi ‘isa Umut Layan Perit ‘Jens Uj Tidak Menusak (NOT) ia Uj Tekan “Tekanan Uji Tekan, “Tanggal Pemenksaay Kesslamstan "Nomor Dokumen ‘Nama Lembage Enjning, Metode inspeks! Bagian Interval inspexst ‘Rekomendasi “Tenis Peralatan ‘No. Persetujuan Penggunaan Joris Peralstan ‘No. Perselujuan Per i Koordinal Bentangan Koordinat KP. 0 Koordinat KP. tx “Siandar pembangunanKelas 1okas) Bahan pipa penyalur ‘Dimensi pipa penyalur ox mm (OD oa mm WI) xe istem pengendall korosi ti pengaman ROW. Jarek Pi “Tekanan "emperatur Desan “Tokanan Operasi Makeimum yang 1AOP) ‘Sita. 8. Uji Tidak Mer Media Uj Tel fan Uj Tekan Tanggal ar ‘Nomor Ookumen ‘Nama Lembaga enjiining ‘Matode Inspeksi jan Kris interval ins ‘Rekomendasi denis Peralatan 5. Persetujuan Penggunaan “Z.Jenis Peral on jan Penggunaan Direktur Teknik dan Lingkungan Migas Selaku Kepala Inspeksi iNama} NIP. {Nomor]IV. TATA CARA PENGAJUAN PERSETUJUAN HASIL ANALISIS RISIKO A. Proses Pengajuan 1. Kepala Teknik Kontraktor atau Pemegang Izin Usaha mengajukan hasil Analisis Risiko sebagai dasar Pemeriksaan Keselamatan kepada Kepala Inspeksi. 2. Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud di atas, Kepala Inspeksi melakukan evaluasi dan apabila diperlukan akan dilakukan klarifikasi terhadap hasil Analisis Risiko. 3. Kepala Inspeksi menerbitkan surat persetujuan Hasil Analisis Risiko atau penolakan terhadap permohonan persetujuan hasil Analisis Risiko dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah dokumen diterima dan lengkap. B. Dokumen dan Kelengkapan 1. Surat Permohonan Surat permohonan yang ditanda tangani oleh Kepala Teknik dengan menyebutkan nama Instalasi dan/atau peralatan, lokasi Instalasi dan /atau peralatan dan nama Lembaga Enjiniring (bila ada); Daftar Instalasi dan/atau peralatan; Manajemen Risiko; Metode dan teknik yang dipergunakan; Pelaksana Analisis Risiko; Kualifikasi/kompetensi penyusun Analisis Risiko; dan NOUR OD Rekomendasi interval dan metode Inspeksi. C. Bagan Alir Kepala Teknik Mengajukan Permohonan Persetujuan Hasil Lembaga Enjiniring Kepala Inspeksi Surat persetujuan Hasil Analisis Risiko-24- V.TATA CARA PENGAJUAN PERSETUJUAN PERPANJANGAN UMUR LAYAN A. Proses Pengajuan 1. Kepala Teknik Kontraktor atau Pemegang Izin Usaha mengajukan hasil penilaian sisa umur layan (Residual Life Assessment/RLA) kepada Kepala Inspeksi. 2. Berdasarkan permohonan sebagaimana dimaksud di atas, Kepala Inspeksi melakukan evaluasi dan apabila dipertukan akan dilakukan klarifikasi terhadap hasil penilaian sisa umur layan 3. Kepala Inspeksi berdasarkan hasil penilaian sisa umur layan menyetujui perpanjangan umur layan atau tidak menyetujui terhadap pengajuan perpanjangan umur layan dalam jangka waktu paling lama 20 (dua puluh) hari kerja setelah dokumen diterima dan lengkap. B. Dokumen dan Kelengkapan a. Surat Permohonan Surat permohonan yang ditanda tangani oleh Kepala Teknik dengan menyebutkan nama Instalasi dan/atau peralatan, lokasi Instalasi dan/atau peralatan dan nama Lembaga Enjiniring (bila ada); b. Daftar Instalasi dan/atau peralatan; Dokumen RLA, yang sekurang kurangnya meliputi: 1) penelaahan dokumen teknis Instalasi dan/atau peralatan; 2) penentuan mekanisme kerusakan; 3) penentuan lingkup Inspeksi terhadap mekanisme kerusakan; 4) pemeriksaan bagian Instalasi dan/atau peralatan; 5) pemeriksaan uji tidak merusak sesuai lingkup Inspeksi; 6) pemeriksaan uji merusak (apabila diperlukan); 7) fitness for services (FFS); 8) penilaian risiko terhadap Instalasi dan/atau peralatan; 9) penentuan sisa umur layan; dan 10) penentuan metode dan interval inspeksi selama perpanjangan umur layan. d. Dokumen desain ulang (re-enjiniring). (apabila diperlukan)C. Bagan Alir Kepala Teknik Mengajukan Perpanjangan sisa umur layan Lembaga Enjiniring ¥ Kepala Inspeksi ve Surat persetajuan perpanjangan sisa umur layan 2