Nur Anisa Muthia R.

1102016157

LI 1. Hemoglobin
1.1 Morfologi rantai globin

Sintesis globin
Dua rantai globin yang berbeda, alpha dan non-alpha (masing-masing dengan
molekul heme sendiri) bergabung membentuk hemoglobin. Dengan pengecualian
pada minggu pertama perkembangan embrio, salah satu rantai globin selalu alpha.
Sejumlah variabel mempengaruhi sifat dasar dari rantai non-alpha di dalam
molekul hemoglobin. Fetus mempunyai sebuah rantai non-alpha yang berbeda
yaitu gamma. Setelah lahir, rantai globin non-alpha berbeda dinamakan beta,
berpasangan dengan rantai alpha. Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai
non alpha menghasilkan sebuah molekul hemoglobin yang lengkap (total 4 rantai
per molekul).

Gabungan dari dua rantai alpha dan dua rantai gamma membentuk hemoglobin
fetal (janin) yakni Hb F. Dengan pengecualian bahwa 10 hingga 12 minggu
pertama setelah pembuahan, Hb F sebagai hemoglobin dasar di dalam
perkembangan janin. Gabungan dua rantai alpha dan dua rantai beta membentuk
hemoglobin adult (dewasa) yang juga disebut sebagai Hb A. Walaupun Hb A
dinamankan dewasa, Hb A menjadi hemoglobin yang menonjol sekitar 18 hingga
24 minggu kelahiran.

Sepasang dari satu rantai alpha dan satu rantai non-alpha menghasilkan sebuah
dimer (dua rantai) hemoglobin. Dimer hemoglobin tidak efisien membawa
oksigen. Dua dimer bergabung membentuk sebuah tetramer hemoglobin yang
merupakan bentk fungsional dari hemoglobin. Ciri-ciri biofisika lengkap dari
tetramer hemoglobin yakni mengontrol pengambilan oksigen di paru-paru dan
melepaskannya di jaringan yang membutuhkan untuk mempertahankan hidup.

Gen-gen yang mengkode rantai globin alpha terletak pada kromosom 16,
sedangkan gen-gen yang mengkode rantai globin non-alpha terletak pada
kromosom 11. Kompleks alpha disebut lokus globin alpha, sedangkan kompleks
non-alpha disebut lokus globin beta. Keseimbangan ekspresi gen pada rantai
globin dibutukan untuk fungsi normal sel darah merah. Gangguan keseimbangan
ekspresi gen pada rantai globin menghasilkan sebuah penyakit yang dinamakan
talasemia

(Bunn dan Forget, Saunders, 2002)

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

Gambar 2 Sintesis
globin

Embryonic hemoglobins Fetal hemoglobin Adult hemoglobins

gower 1- zeta(2), epsilon(2)
hemoglobin A- alpha(2), beta(2)
gower 2- alpha(2), epsilon (2) hemoglobin F- alpha(2), gamma(2)
hemoglobin A2- alpha(2), delta(2)
Portland- zeta(2), gamma (2)

Tabel 1 Hemoglobin manusia

Biosintesis hemoglobin
Sintesis hemoglobin di mulai dalam proteoblast dan berlanjut bahkan dalam
stadium retikulosit pada pembentukan sel darah merah.
Oleh karena itu ketika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke
aliran darah, retikulosit tetap membentuk sejumlah kecil hemoglobin satu hari
sesudah dan seterusnya sampai sel tersebut menjadi eritrosit yang matur.

Tahap dasar pembentukan secara kimiawi :

Suksinil-KoA, di bentuk dalam siklus krebs berikatan dengan glisin membentuk
molekul priol.
Empat priol bergabung membentuk protoporfirin IX bergabung dengan besi
membentuk molekul heme.
Setiap molekul heme bergabung dengan rantai polipeptida panjang yaitu globin
yang di sintesis oleh ribosom membentuk sub unit hemoglobin yang di sebut rantai
hemoglobin.
 Guyton 11th edition, 2006

1.2 Sintesis Globin (Gen penyandi)

Pembentukan rantai globin berlangsung di kromosom 11 dan kromosom 16 tubuh.
Pada kromosom 16 dibentuklah rantai globin alpha dan zeta. Sedangkan, pada
kromosom 11 dibentuklah rantai globin yang lainnya ( beta, delta, epsilon, gamma).
Pembentukan rantai globin bervariasi dari mulai embrionik, janin, hingga dewasa.

Globin : Dibentuk mulai dari prenatal sampai dengan dewasa.

Globin : Dibentuk mulai dari minggu ke-6 sampai ke-8 kehamilan, sampai dengan
tinggi setelah lahir sampai dewasa.
Globin : Jumlahnya tetap kecil, mulai dibentuk di akhir kehamilan sampai dengan
dewasa.
Globin : Jumlahnya tinggi saat awal kehamilan, mulai menurun setelah 10-12
minggu.
Globin : Meningkat saat keadaan janin dan menurun setelah lahir.
Globin : Jumlahnya tinggi saat awal kehamilan, menurun setelah 10-12 minggu
kehamilan.

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

Hemoglobin normal pada 95% orang dewasa yaitu HbA (22). Pada 2% orang
dewasa dapat mengalami perbedaan yaitu HbA2 (22). Sedangkan pada janin HbF
(22).

LI 2. Thalasemia
2.1 Definisi
Kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat
penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan
diklasifikasikan menurut rantai yang terkena (alfa, beta, gamma) ; 2 kategori utama
adalah Thalasemia alfa & beta.

(Kamus Kedokteran Dorland edisi 31)

2.2 Epidemiologi

No Jenis Thalassemia Peta sebaran

1. Thalassemia-Beta Populasi Mediteranian, Timur Tengah, India, Pakistan,
Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina jarang di : Afrika
kecuali Liberia & dibeberapa bagian Afrika Utara
Sporadik : Pada semua ras.

2. Thalassemia-Alfa Terentang dari Afrika ke Mediteranian, Timur Tengah,

Asia Timur & Tenggara Hb bart"s" Hydrops Syndrome &
HbH disease sebagian besar terbatas dipopulasi Asia
Tenggara & Mediteranian.

(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi VI Hal : 2627)

2.3 Etiologi

Thalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen
(ini terdapat terutama pada thalassemia atau mutasi noktah pada gen (terutama pada
talasemia , kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang
menyusun globin. (Sunarto, 2000)

Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah
berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran
sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam
folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi
dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian
biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai
alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)
2.4 Klasifikasi

A. Genotip dan Fenotip Thalassemia Beta

Individu normal memeliki dua alel gen globin beta, sehingga genotip Thalassemia
Beta dapat muncul dalam bentuk heterozigot atau homozigot. Kedua bentuk genotip
ini dapat melahirkan berbagai bentuk fenotip hetetozigositas Thalassemia Beta
disebut juga sebagai Thalassemia-Beta Trait. Homozigositas atau heterozigositas
ganda disebut Thalassemia-Beta Major.

No Bentuk Thalassemia- Genotip Fenotip

1. Thalassemia- Thalassemia Bervariasi (ringan
(-Zero-Thalassemia) Homozigot ( ) s/d berat)
2. Thalassemia-+ Mutasi gen Bervariasi (ringan
(-plus-thalassemia) bervariasi s/d berat)
heterozigot
3. Thalassemia- dan Thalassemia- Heterozigot

+ ganda: 2
berbeda atau 2 +
berbeda atau
dan +

1) Thalassemia- , Thalassemia-, Thalassemia homozigot dan heterozigot

Thalassemia
Karena gen normal tidak diekspresikan atau terjadi delesi gen (jarang). Pada
Thalassemia homozigot ( ) rantai- tidak diproduksi sama sekali. Pada
Thalassemia-+ ekspresi gen normal menurun, namun tidak menghilang
sehingga hemoglobin A masih diproduksi.

2) Thalassemia- trait
Mempunyai genotip heterozigot Thalssemia-, seringkali disebut
Thalssemia- minor. Fenotip kelainan ini secara klinis tidak memberikan
gejala (asimptomatis)

3) Thalassemia- major
Genotip homozigot atau heterozigot ganda Thalassemia- menunjukkan
fenotip klinis berupa kelainan yang berat karena penderita bergantung pada
transfuse darah untuk memperpanjang usia.

4) Thalassemia- Intermedia
Fenotip klinis diantara Thalassemia- major & Thalassemia- minor.
Penderita secara klinis dapat berupa asimptomatik, namun kadang
memerlukan transfusi darah yang umumnya tidak bertujuan untuk
mempertahankan Hemoglobin. Merupakan kelompok kelainan yang heterogen
dengan derajat beratnya bervariasi, mencakup :

Homozigot dan Heterozigot ganda Thalassemia-+ minor

Heterozigot Thalassemia- yang diperberat dengan faktor pemberat
genetik berupa triplikasi dalam bentuk heterozigot maupun
homozigot.
Nur Anisa Muthia R
 1102016157

5) Thalassemia- dominan
Mutasi Thalassemia yang dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari
bentuk heterozigot

B. Genotip & Fenotip Thalassemia

1) Thalassemia-2- trait (-/)
Delesi satu rantai () yang diwarisi dari salah satu orang tuanya.
Sedangkan rantai lainnya yang lengkap ( ), diwarisi dari pasangan
orangtuanya dengan rantai normal. Penderita asimptomatik, silent carrier
state. Ditemukan pada 15-20% populasi keturunan Afrika.

2) Thalassemia-1- trait (- / - atau / - - )

Delesi 2 loki, dapat terbentuk Thalassemia-2a- homozigot (-/-) /
Thalassemia-1a- heterozigot ( / - -). Fenotip menyerupai fenotip
Thalassemia minior.

3) Hemoglobin H Disease (- -/-)

Ditemuka delesi 3 loki berbentuk heterozigot ganda untuk Thalassemia-2-
& Thalassemia-1- (/). Pada fetus terjadi akumulasi beberapa rantai
yang tidak ada pasangannya. Sedangkan pada orang dewasa akumulasi
unpaired- chains yang mudah larut membentuk tetramer 4. HbH
membentuk sejumlah kecil inklusi didalam eritroblas, tetapi tidak
berpresipitasi dalam eritrosit yang beredar. Fenotip HbH disease berupa
Thalassemia Intermedia ditandai dengan anemia hemolitik/sedang, namun
dengan inefektivitas eritropoesis yang lebih ringan.

4) Hydrop fetalis dengan Hb Barts (- - / - -)

Pada fetus ditemukan delesi 4 loki. Pada keadaan embrional sama sekali tidak
diproduksi rantai globin . Akibatnya, produksi rantai globin- yang
berlebihan dan membentuk tetramer globin-. memiliki afinitas oksigen
yang sangat tinggi. Akibatnya, oksigen tidak ada yang mencapai jaringan
fetus, sehingga menjadi asfiksia jaringan, edema, gagal jantung, kongestif, &
meninggal dalam uterus.

Genotip & Fenotip Thalassemia

No Bentuk Thalassemia- Genotip Fenotip
1. Thalassemia-2- trait (-/) Asimtopmatik
2. Thalassemia-1- trait Menyerupai
 Thalassemia-2a- (- / -) thalassemia-
homozigot minor.
Thalassemia-1a- ( / - -)
heterozigot
3. Hemoglobin H Disease (- -/-) Thalassemia
intermedia
4. Hydrop fetalis dengan Hb (- - / - -) Hydrop fetalis ->
Barts meninggal di
utero.

(Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 Edisi VI Hal : 2627 2629)

2.5 Patofisiologi

Nur Anisa Muthia R

1102016157

Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali pruduksi
rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara bermakan
kecepatam sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai atau )
menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada keadaan
normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai dan rantai ,
yakni berupa 22, maka pada thalassemia o, idmana tidak disintesis sama
sekali rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai yang
berlebihan (4). Sedangkan pada thalassemia o, dimana tidak disintesis
sama sekali rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai
yang berlebihan (4)
a. Patofisiologi thalassemia
Terdapat penurunan produksi rantai , terjadi produksi berlebihan rantai
. Produksi rantai globin , dimana pasca kelahiran masih tetap
diproduksi rantai 2 2 (HbF), tidak mencukupi untuk mengkompenssasi
defisiensi 22 (HbA).Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai
globin dan rantai globin tidak pernah mencukupi untuk mengikat
rantai yang berlebihan.Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri
khas pada pathogenesis thalassemia.
Rantai berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin
lainnya, akan berpresipitasi pada precursor sel darah merah dalam
sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini
akan menimbulkan gangguan pematangan precursor eritoid dan
eritropoiesis yang tidak efektif( infektif),sehingga umur eritrosit menjadi
pendek. Akibatnya timbul anemia.Anemia ini lebih lanjut lagi akan
menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus
(intens) dalam sumsum tulang yang infektif, sehingga terjadi ekspansi
sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal
dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolism. Anemia kemudian
akan ditimbulkan lahi (exacerbated) danegan adanya hemodilusi akibat
adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang
berekspansi dan juga oleh adanya splenomegaly.pada limpa yang
membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk
kemudian akan dihancurkan oleh system fagosit. Hyperplasia sumsum
tulang jemudian akan meningkatkan absprbsi dam muatan besi. Tranfusi
yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan
menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai
organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian.
Bila besi ini tidak segera dikeluarkan.

Patofisiologi thalassemia
Hal yang terjadi
Mutasi primer terhadap produksi
globin
Rantain globin yang berlebihan
terhadap metabolism dan ketahanan
hidup (survival)eritrosit
Eritrosit abnormal terhadap fungsi
organ
Anemia terhadap fungsi organ
Metabolisme besi yang abnormal
Sel seleksi
Modifers genetic sekunder
Akibatnya/manifestasinya
Sintesis globin yang tidak seimbang
Anemia
Anemia, splenomegaly, hepatomegaly,
dan kondisi hiperkoagulabilitas
Produksi eritropoietin dan ekspansi
sumsum tulang, deformitas skeletal,
gangguan metabolism, dan perubahan
adaptif dungsi kardiovaskular
Muatan besi berlebih , menyebabkan
kerusakan jaringan hati, endokrin,
miokardium, kulit
Rentan terhadap infeksi spesifik
Penigkatan kadar HbF, heterogenitas
populasi sel darah merah
Variasi fenotip ; khususnya melalui
Nur Anisa Muthia R
 1102016157

respon HbF
Variasi metabolism bilirubin, besi dan
tulang
Pengobatan Muatan besi berlebih, kelainan tulang,
infeksi yang ditularkan lewat darah,
toksisitas obat
Riwayat evolusioner Variasi dari latar belakang genetic:
respon terhadap infeksi
Factor ekologi dan etnologi

b. Patofisiologi thalassemia
Patofisiologi thalassemia umumnya sama dengan yang dijumpai pada
thalassemia kecuali beberapa perbedaan utama akibat delesi (-) atau
mutasi (T) rantai globin tunggal (-/ atau T/) tidak berdampak
pada fenotip. Sedangkan thalassemia 2a homozigot (-/-) atau
thalassemia 1a-heterozigot (/--0 memberi fenotip seperti thalassemia
carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat
penyakit berat menengah (moderat), yang diakatakan sebagai JbH
disease. Sedangkan thalassemia o homozigot (--/--) tidak dapat
bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart;shydrops syndrome.
Kelainan dasar thalassemia sama dengan thalassemia , yakni
ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar
dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini.
Pertama, karena rantai dimiliki oleh hemoglobin fetus ataupun
dewasa (tidak seperti thalassemia ), maka thalassemia
bermanifestasi pada masa fetus.
Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara
berlebihan rantai dan yang dusebabkan oleh defek produksi
rantai globin sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi
berlebih rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut
menyebabkan presipitasi oada precursor eritrosit, maka thalassemia
menimbulakan tetramer yang larut (soluble) yaakni 4, Hb Barts
dan 4
2.6 Manifestasi klinis

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di
dalam aliran darah. Hal ini terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah
merah dan hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada keparahan dari gangguan
yang terjadi.
a. Tidak Gejala
Alpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda
atau gejala. Hal ini terjadi karena kekurangan protein globin alfa sangat
kecil sehingga hemoglobin dalam darah masih dapat bekerja normal.
b. Anemia ringan
Orang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami
anemia ringan. Namun, banyak orang dengan jenis talasemia tidak
memiliki tanda-tanda atau gejala yang spesifik.Anemia ringan dapat
 membuat penderita merasa lelah dan hal ini sering disalahartikan
menjadi anemia yang kekurangan zat besi.

c. Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia
ringan sampai sedang. Mereka juga mungkin memiliki masalah
kesehatan lainnya, seperti:
a) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas. Anemia dapat
memperlambat pertumbuhan anak dan perkembangannya.
b) Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi
spons dalam tulang yang membuat sel-sel darah) tidak
berkembang. Hal ini menyebabkan tulang lebih luas daripada
biasanya. Tulang juga dapat menjadi rapuh dan mudah patah.
c) Pembesaran limpa. Limpa adalah organ yang membantu tubuh
melawan infeksi dan menghapus materi yang tidak
diinginkan. Ketika seseorang menderita talasemia, limpa harus
bekerja sangat keras. Akibatnya, limpa menjadi lebih besar dari
biasanya. Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah. Jika
limpa menjadi terlalu besar maka limpa tersebut harus disingkirkan.

d. Anemia berat dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor
(disebut juga Cooley's anemia) akan mengalami talasemia berat. Tanda
dan gejala-gejala muncul dalam 2 tahun pertama kehidupannya. Mereka
mungkin akan mengalami anemia parah dan masalah kesehatan serius
lainnya, seperti:
a) Pucat dan penampilan lesu
b) Nafsu makan menurun
c) Urin akan menjadi lebih pekat
d) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas
e) Kulit berwarna kekuningan
f) Pembesaran limpa dan hati
g) Masalah tulang (terutama tulang di wajah)
e. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6bulan setelah kelahiran ketika
seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai ke rantai
f. Pembesaran hati dan Limpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang
berlebihan , hemopoeisis extramedula, dan lebih lanjut akibat
penimbunan besi. Limpa yang besar , meningkatkan kebutuhan darah
dengan meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi
eritrosit dan cadangan eritrosit
g. Pelebaran tulang yang hebat menyebabkan fasies thalasemia dan
penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderungan
terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran
rambut berdiri pada rontegen
h. Usia pasien dapat di perpanjang dengan pemberian transfuse darah tetapi
penimbunan besi yang disebabkan oleh transfuse berulang tidak
terhindarkan kecuali bila diberikan terapi khelasi. Tiap 500 l darah
transfuse mengandung sekitar 250 mg besi. Yang lebih memperburuk,
absorpsi besi dari makanan meningkat pada thalasemia , kemungkinan
akibat eritropoesisi yang inefektif. Besi erusak organ endokrin (dengan
Nur Anisa Muthia R
 1102016157

kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat , atau tidak terjadi

diabetes mellitus, hipotiroidisme, hipoparatiroidise ) dan miokardium.
Tanpa khalesi yang besi yang intensif, kematian terjadi pada decade
kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kohesif atau aritmia
jantung.
i. Infeksi dapat terjadi karena berbagai alas an. Pada masa bayi tanpa
transfuse yang mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap
infeksi bakteri ( infeksi pneukokus, haemophilus dan meningokokus
mungkin terjadi jika telah dilakukan splenektomi dan tidak diberikan
profilaksis penisilin).
j. Yersinia enterocolitica terutama di temuakan pada paasien kelebihan
besi yang sedang menjalani pengobatan desferioksamin. Transfuse virus
elalui transfusi darah dapt terjadi , penyakit hati pada thalaseia paling
sering disebabkan hepatitis C, bias juga hepatitis B kalau penyakit itu
endemic, HIV
k. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfuse baik
biasanya terjadi pada pasien diabetes.

a. Thalassemia
Silent carrier thalassemia-
Penderita sehat secara hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit
(sel darah merah) yang rendah dalam beberapa pemeriksaan. Pada tipe ini,
diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan elektroforesis Hb. Bisa
juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga
(misalnya orang tua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah
lengkap pada salah satu orang tua yang menunjukkan adanya hipokromia dan
mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup kuat
menuju diagnosis thalasemia.
Trait thalassemia-
Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah
yang rendah. Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts (4)
dapat ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts
tidak terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal.
Penyakit Hb H
Terdapat anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel
darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai
dengan pewarnaan supra vital akan tampak sel-sel darah merah yang
diinklusi oleh rantai tetramer (Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di
dalam eritrosit, sehingga menampilkan gambaran golf ball. Badan inklusi ini
dinamakan sebagai Heinz bodies.
Thalassemia- mayor
Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang
lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat hidropik,
dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat.
b. Thalassemia
Silent carrier thalassemia-
Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit yang
rendah.
Trait thalassemia-
Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan
elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah HbA2,
HbF, atau keduanya.
Thalassemia Intermedia
Gambaran klinis dan intensitasnya berada diantara bentuk mayor dan minor.
Pasien-pasien thalassemia ini secara genetik bersifat heterogen.
Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)
Kadar hemoglobinnya berkisar antara 3-6 gm/dL. MCV dan MCH
rendah. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi
(iron binding capacity). Kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit.
Pada sediaan darah tepi memperlihatkan kelainan yang berat, seperti
anisositosis yang nyata disertai dengan banyak sel darah merah yang
mikrositik hipokromik, sel-sel target, sel darah merah yang berbintik-
bintik (stippling), atau terfragmentasi.
Pembesaran hati dan limpa akibat destruksi eritrosit yang berlebihan,
hemopoiesis ekstramedula dan penimbunan besi.
Pelebaran tulang. Hiperplasia sumsum tulangyang hebat menyebabkan
terjadinya facies cooley dan penipisan korteks di banyak tulang dengan
suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak
dengan gambaran hair on end pada foto rontgen.
Absorpsi besi meningkat, mengakibatkan eritropoiesis inefektif,
kerusakan hati, organ endokrin (kegagalan pertumbuhan, pubertas
terlambat atau tidak terjadi, DM, hipotiroidisme), gagal jantung

2.7 Diagnosis & Diagnosis Banding

Pemeriksaan & Pemeriksaan Penunjang

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

1. Anamnesis
Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh
kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati. Pada umumnya
keluh kesah ini mulai timbul pada usia 6 bulan
2. Pemeriksaan fisik
Pucat
Bentuk muka mongoloid (facies Cooley)
Dapat ditemukan ikterus
Gangguan pertumbuhan
Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar
3. Pemeriksaan penunjang
Darah tepi :
Hb rendah dapat sampai 2-3 g%
Gambaran morfologi eritrosit : mikrositik hipokromik, sel target,
anisositosis berat dengan makroovalositosis, mikrosferosit, polikromasi,
basophilic stippling, benda Howell-Jolly, poikilositosis dan sel target.
Gambaran ini lebih kurang khas.
Retikulosit meningkat.

Gambar 5. Sedimen Darah Tepi dari Penderita Thalassemia Trait dan Orang Normal.

Variasi bentuk eritrosit (sel darah merah) pada sedimen darah tepi dilihat dengan mikroskop
dari penderita thalassemia: a = hipokrom, b = teardrop, c = target cell, d = basophilic
stipling dengan pewarnaan giemsa Bentuk eritrosit (sel darah merah) pada orang normal
dengan pewarnaan giemsa

Sumsum tulang (tidak menentukan diagnosis)

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis
asidofil
Granula Fe (dengan pengecatan Prussian biru) meningkat
Pemeriksaan khusus
Hb F meningkat : 20%-90% Hb total
Elektroforesis Hb : hemoglobinopati lain dan mengukur kadar Hb F
Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor
merupakan trait (carrier) dengan Hb A2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)
Pemeriksaan lain
Foto Ro tulang kepala : gambaran hair on end, korteks menipis, diploe
melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks
Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang
sehingga trabekula tampak jelas
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
- Pada hapusan darah tepi di dapatkan gambaran hipokrom mikrositik, anisositosis,
polklilositosis dan adanya sel target (fragmentasi dan banyak sel normoblas).
- Kadar besi dalam serum (SI) meninggi dan daya ikat serum terhadap besi (IBC)
menjadi rendah dan dapat mencapai nol.
- Elektroforesis hemoglobin memperlihatkan tingginya HbF lebih dari 30%,
kadang ditemukan juga hemoglobin patologik. Di Indonesia kira-kira 45% pasien
Thalasemia juga mempunyai HbE maupun HbS.
- Kadar bilirubin dalam serum meningkat, SGOT dan SGPT dapat meningkat
karena kerusakan parankim hati oleh hemosiderosis.
- Penyelidikan sintesis / terhadap refikulosit sirkulasi memperlihatkan
peningkatan nyata ratio / yakni berkurangnya atau tidak adanya sintetis rantai
.

Gambaran radiologis
Radiologi menunjukkan gambran khas hair on end. Tulang panjang menjadi tipis
akibat ekspansi sumsum tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi
khas, berupa menonjolnya dahi, tulang pipi dan dagu atas. Pertumbuhan fisik dan
perkembangannya terhambat.

-Facies Mongoloid- -Splenohepatomegali-

(Sunarto, 2000)

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

Menjelaskan Diagnosis Banding Thalassemia

Thalassemia Anemia Defisiensi Besi

Splenomegali + -
Icterus + -
Perubahan morfologik Tak sebanding dengan derajat Sebanding dengan derajat
eritrosit anemi anemi
Sel target ++ +/-
Resistensi osmotic Meningkat N
Besi serum Meningkat Menurun
TIBC Menurun Meningkat
Cadangan besi Meningkat Kosong
Feritin serum Meningkat Menurun
HbA2/HbF Meningkat Normal

2.8 Penatalaksanaan

Pengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari

gangguan. Seseorang pembawa atau yang memiliki sifat alfa atau beta
talasemia cenderung ringan atau tanpa gejala dan hanya membutuhkan
sedikit atau tanpa pengobatan. Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk
thalassemia tingkat menengah atau berat, yaitu transfusi darah, terapi besi
dan chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat. Selain itu,
terdapat perawatan lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum tulang
belakang, pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human Leukocyte
Antigens).

a. Transfusi darah
Transfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk mempertahankan
hemoglobin diatas 10 g/dl setiap saat. Darah segar, yang telah di saring
untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan
yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya
pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul
antibody eritrosit terhadap eritrosit yang di transfusikan.
Efek samping dan indikasi cara pemberian trasfusi darah
Indikasi :
1. Kehilangan darah akut, bila 2030% total volume darah hilang dan perdarahan
masih terus terjadi.
2. Anemia berat
3. Syok septik (jika cairan IV tidak mampu mengatasi gangguan sirkulasi darah
dan sebagai tambahan dari pemberian antibiotik)
4. Memberikan plasma dan trombosit sebagai tambahan faktor pembekuan,
karena komponen darah spesifik yang lain tidak ada
5. Transfusi tukar pada neonatus dengan ikterus berat.

Memberikan Transfusi Darah

Sebelum pemberian transfusi, periksa hal sebagai berikut:

a. Golongan darah donor sama dengan golongan darah resipien dan nama anak
serta nomornya tercantum pada label dan formulir (pada kasus gawat darurat,
kurangi risiko terjadinya ketidakcocokan atau reaksi transfusi dengan
melakukan uji silang golongan darah spesifik atau beri darah golongan O bila
tersedia)
b. Kantung darah transfusi tidak bocor
c. Kantung darah tidak berada di luar lemari es lebih dari 2 jam, warna plasma
darah tidak merah jambu atau bergumpal dan sel darah merah tidak terlihat
keunguan atau hitam
d. Tanda gagal jantung. Jika ada, beri furosemid 1mg/kgBB IV saat awal
transfusi darah pada anak yang sirkulasi darahnya normal. Jangan menyuntik
ke dalam kantung darah.

Lakukan pencatatan awal tentang suhu badan, frekuensi napas dan denyut nadi
anak.
Jumlah awal darah yang ditransfusikan harus sebanyak 20 ml/kgBB darah
utuh, yang diberikan selama 3-4 jam.

Selama transfusi

1. Jika tersedia, gunakan alat infus yang dapat mengatur laju transfusi (lihat
gambar)
2. Periksa apakah darah mengalir pada laju yang tepat
3. Lihat tanda reaksi transfusi (lihat di bawah), terutama pada 15 menit pertama
transfusi
4. Catat keadaan umum anak, suhu badan, denyut nadi dan frekuensi napas setiap
30 menit
5. Catat waktu permulaan dan akhir transfusi dan berbagai reaksi yang timbul.

Setelah transfusi

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

Nilai kembali anak. Jika diperlukan tambahan darah, jumlah yang sama harus
ditransfusikan dan dosis furosemid (jika diberikan) diulangi kembali.

RISIKO TRANSFUSI DARAH

Risiko transfusi darah sebagai akibat langsung transfusi merupakan bagian situasi
klinis yang kompleks. Jika suatu operasi dinyatakan potensial menyelamatkan nyawa
hanya bila didukung dengan transfusi darah, maka keuntungan dilakukannya transfusi
jauh lebih tinggi daripada risikonya. Sebaliknya, transfusi yang dilakukan pasca
bedah pada pasien yang stabil hanya memberikan sedikit keuntungan klinis atau sama
sekali tidak menguntungkan. Dalam hal ini, risiko akibat transfusi yang didapat
mungkin tidak sesuai dengan keuntungannya. Risiko transfusi darah ini dapat
dibedakan atas reaksi cepat, reaksi lambat, penularan penyakit infeksi dan risiko
transfusi masif.20

A. Reaksi Akut

Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi atau dalam 24 jam setelah
transfusi. Reaksi akut dapat dibagi menjadi tiga kategori yaitu ringan, sedang-berat
dan reaksi yang membahayakan nyawa. Reaksi ringan ditandai dengan timbulnya
pruritus, urtikaria dan rash. Reaksi ringan ini disebabkan oleh hipersensitivitas ringan.
Reaksi sedang-berat ditandai dengan adanya gejala gelisah, lemah, pruritus, palpitasi,
dispnea ringan dan nyeri kepala. Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya
warna kemerahan di kulit, urtikaria, demam, takikardia, kaku otot. Reaksi sedang-
berat biasanya disebabkan oleh hipersensitivitas sedang-berat, demam akibat reaksi
transfusi non-hemolitik (antibodi terhadap leukosit, protein, trombosit), kontaminasi
pirogen dan/atau bakteri.1

Pada reaksi yang membahayakan nyawa ditemukan gejala gelisah, nyeri dada, nyeri
di sekitar tempat masuknya infus, napas pendek, nyeri punggung, nyeri kepala, dan
dispnea. Terdapat pula tanda-tanda kaku otot, demam, lemah, hipotensi (turun 20%
tekanan darah sistolik), takikardia (naik 20%), hemoglobinuria dan perdarahan yang
tidak jelas. Reaksi ini disebabkan oleh hemolisis intravaskular akut, kontaminasi
bakteri, syok septik, kelebihan cairan, anafilaksis dan gagal paru akut akibat
transfusi.1

1) Hemolisis intravaskular akut

Reaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan inkompatibilitas

sel darah merah. Antibodi dalam plasma pasien akan melisiskan sel darah merah yang
inkompatibel. Meskipun volume darah inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun
sudah dapat menyebabkan reaksi berat. Semakin banyak volume darah yang
inkompatibel maka akan semakin meningkatkan risiko.1,8

Penyebab terbanyak adalah inkompatibilitas ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat
kesalahan dalam permintaan darah, pengambilan contoh darah dari pasien ke tabung
yang belum diberikan label, kesalahan pemberian label pada tabung dan

ketidaktelitian memeriksa identitas pasien sebelum transfusi. Selain itu penyebab

lainnya adalah adanya antibodi dalam plasma pasien melawan antigen golongan darah
lain (selain golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd,
Kell atau Duffy.1,8,16,17

Jika pasien sadar, gejala dan tanda biasanya timbul dalam beberapa menit awal
transfusi, kadang-kadang timbul jika telah diberikan kurang dari 10 ml. Jika pasien
tidak sadar atau dalam anestesia, hipotensi atau perdarahan yang tidak terkontrol
mungkin merupakan satu-satunya tanda inkompatibilitas transfusi. Pengawasan
pasien dilakukan sejak awal transfusi dari setiap unit darah.1

2) Kelebihan cairan

Kelebihan cairan menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat terjadi
bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu cepat, atau penurunan
fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama terjadi pada pasien dengan anemia kronik
dan memiliki penyakit dasar kardiovaskular.1,8

3) Reaksi anafilaksis
Risiko meningkat sesuai dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma
merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada resipien
tertentu. Selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi anafilaksis sangat berat.
Hal itu dapat disebabkan produk darah yang banyak mengandung IgA. Reaksi ini
terjadi dalam beberapa menit awal transfusi dan ditandai dengan syok (kolaps
kardiovaskular), distress pernapasan dan tanpa demam. Anafilaksis dapat berakibat
fatal bila tidak ditangani dengan cepat dan agresif.1,8,16,17

4) Cedera paru akut akibat transfusi (Transfusion-associated acute lung injury =

TRALI)

Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang mengandung antibodi yang
melawan leukosit pasien. Kegagalan fungsi paru biasanya timbul dalam 1-4 jam sejak
awal transfusi, dengan gambaran foto toraks kesuraman yang difus. Tidak ada terapi
spesifik, namun diperlukan bantuan pernapasan di ruang rawat intensif.1,8

B. Reaksi Lambat

1)Reaksi hemolitik lambat

Reaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala dan tanda
demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi hemolitik lambat yang berat dan
mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang terjadi. Pencegahan
dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium antibodi sel darah merah dalam plasma
pasien dan pemilihan sel darah kompatibel dengan antibodi tersebut.1,8,16,17

2) Purpura pasca transfusi

Purpura pasca transfusi merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial

membahayakan pada transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini disebabkan
adanya antibodi langsung yang melawan antigen spesifik trombosit pada resipien.
Lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda yang timbul adalah perdarahan
dan adanya trombositopenia berat akut 5-10 hari setelah transfusi yang biasanya
terjadi bila hitung trombosit <100.000/uL. Penatalaksanaan penting terutama bila
hitung trombosit 50.000/uL dan perdarahan yang tidak terlihat dengan hitung
Nur Anisa Muthia R
 1102016157

trombosit 20.000/uL. Pencegahan dilakukan dengan memberikan trombosit yang

kompatibel dengan antibodi pasien.1,8

3) Penyakit graft-versus-host

Komplikasi ini jarang terjadi namun potensial membahayakan. Biasanya terjadi pada
pasien imunodefisiensi, terutama pasien dengan transplantasi sumsum tulang; dan
pasien imunokompeten yang diberi transfusi dari individu yang memiliki tipe jaringan
kompatibel (HLA: human leucocyte antigen), biasanya yang memiliki hubungan
darah. Gejala dan tanda, seperti demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis,
pansitopenia, biasanya timbul 10-12 hari setelah transfusi. Tidak ada terapi spesifik,
terapi hanya bersifat suportif.1,8

4) Kelebihan besi

Pasien yang bergantung pada transfusi berulang dalam jangka waktu panjang akan
mengalami akumulasi besi dalam tubuhnya (hemosiderosis). Biasanya ditandai
dengan gagal organ (jantung dan hati). Tidak ada mekanisme fisiologis untuk
menghilangkan kelebihan besi. Obat pengikat besi seperti desferioksamin, diberikan
untuk meminimalkan akumulasi besi dan mempertahankan kadar serum feritin <2.000
mg/l.1,8

5) Supresi imun

Transfusi darah dapat mengubah sistem imun resipien dalam beberapa cara, dan hal
ini menjadi perhatian karena adanya pendapat yang menyatakan bahwa angka
rekurensi tumor dapat meningkat. Selain itu juga terdapat pendapat yang menyatakan
bahwa transfusi darah meningkatkan risiko infeksi pasca bedah karena menurunnya
respons imun: sampai saat ini, penelitian klinis gagal membuktikan hal ini.1

Busch dkk18 (1993) melakukan randomized trial terhadap 475 pasien kanker
kolorektal. Penelitian membandingkan prognosis antara pasien kanker kolorektal yang
dilakukan transfusi autolog dengan transfusi allogenik. Didapatkan hasil bahwa risiko
rekurensi meningkat secara bermakna pada pasien yang dilakukan transfusi darah,
baik allogenik maupun autolog, bila dibandingkan dengan yang tidak dilakukan
transfusi; risiko relatif rekurensi adalah 2,1 dan 1,8; angka tersebut tidak berbeda
bermakna satu dengan yang lain.

Jensen dkk19 melakukan penelitian randomized prospektif terhadap 197 pasien yang
akan menjalani operasi elektif kolorektal. Fungsi sel natural killer diteliti sebelum
operasi, tiga, tujuh dan 30 hari pasca operasi pada 60 pasien. Didapatkan hasil bahwa
fungsi sel natural killer mengalami ketidakseimbangan secara bermakna (p<0,001)
sampai 30 hari pasca operasi pada pasien yang dilakukan transfusi darah lengkap.
Data di atas merupakan satu kasus kuat yang menentang penggunaan transfusi darah
lengkap pada pasien yang akan menjalani operasi kolorektal elektif.

Penelitian tentang hubungan antara transfusi darah perioperatif dan rekurensi tumor
padat telah menimbulkan kontroversi. Analisis pada pasien yang dilakukan transfusi
menyatakan bahwa rekurensi berhubungan dengan transfusi darah lengkap namun
tidak demikian halnya dengan transfusi konsentrat sel darah merah. Analisis
selanjutnya dilakukan pada pasien dengan kanker kolon, rektum, serviks dan prostat
untuk menentukan apakah terdapat perbedaan antara pasien yang menerima darah
lengkap, sel darah merah, atau tidak dilakukan transfusi. Pasien yang menerima 1
unit darah lengkap didapatkan keluaran yang jauh lebih buruk dibandingkan dengan
pasien yang tidak dilakukan transfusi (p<0,001). Sebaliknya, pasien yang hanya
menerima sel darah merah mengalami rekurensi progresif dan angka kematiannya
meningkat sesuai dengan jumlah transfusi; hal ini menggambarkan adanya hubungan
dengan jumlah transfusi. Berdasarkan analisis multivarian, transfusi darah 3 unit
darah lengkap berhubungan bermakna dengan rekurensi tumor yang lebih cepat
(p=0,003) dan kematian akibat kanker (p=0,02). Transfusi 3 unit konsentrat sel
darah merah tidak meningkatkan risiko rekurensi dibandingkan dengan pasien yang
tidak menerima transfusi (p=0,05). Perbedaan nyata terlihat antara pasien yang
menerima beberapa unit sel darah merah dan dibandingkan dengan pasien yang
menerima satu unit darah lengkap, hal tersebut sesuai dengan hipotesis bahwa
transfusi plasma darah simpan menyebabkan rekurensi tumor lebih awal pada
beberapa kasus.20

Agarwal dkk21 (1993) menganalisis data 5.366 pasien yang dirawat di rumah sakit
selama >2 hari pada 8 rumah sakit selama 2 tahun untuk menentukan apakah transfusi
darah mempengaruhi terjadinya infeksi setelah trauma. Dinyatakan bahwa insidens
infeksi berhubungan bermakna dengan mekanisme cedera. Hasil analisis regresi
logistik bertahap menunjukkan bahwa jumlah darah yang diterima dan skor tingkat
keparahan cedera merupakan dua variabel prediktor infeksi yang bermakna.
Meskipun pasien sudah dikelompokkan berdasarkan derajat keparahan, ternyata
angka infeksi meningkat secara bermakna sesuai dengan jumlah darah yang
ditransfusikan. Transfusi darah pada pasien cedera merupakan variabel prediktor
bebas penting akan terjadinya infeksi. Hal ini tidak dipengaruhi oleh usia, jenis
kelamin atau mekanisme dasar yang mempengaruhi tingkat keparahan cedera.

Moore dkk22 dalam penelitian kohort prospektif terhadap 513 pasien trauma yang
dirawat di ICU dengan kriteria usia >16 tahun, skor keparahan trauma >15 dan
bertahan hidup >48 jam menyimpulkan bahwa transfusi darah merupakan faktor
risiko untuk terjadinya gagal organ multipel (multiple organ failure = MOF) yang
tidak bergantung pada indeks syok lainnya.

Zallen dkk23 melakukan studi kohort prospektif terhadap 63 pasien yang berisiko
menderita MOF pasca trauma untuk mengetahui apakah umur PRC yang
ditransfusikan merupakan faktor risiko timbulnya MOF pasca trauma. Dalam
penelitian ini terdapat 23 pasien yang diidentifikasi menderita MOF dan menerima 6-
20 unit PRC dalam 12 jam pertama setelah trauma. Umur PRC yang ditransfusikan
pada 6 jam pertama dicatat dan dilakukan regresi logistik multipel terhadap pasien
yang menderita MOF maupun tidak. Disimpulkan bahwa umur PRC yang
ditransfusikan pada 6 jam pertama merupakan faktor risiko tidak bergantung
(independent) atas terjadinya MOF.

C) Penularan Infeksi

Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada berbagai
hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, keefektifan skrining yang
digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah.8 Saat ini
dipergunakan model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah, antara lain
untuk penularan HIV, virus hepatitis C, hepatitis B dan virus human T-cell
Nur Anisa Muthia R
 1102016157

lymphotropic (HTLV). Model ini berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit

terutama timbul pada saat window period (periode segera setelah infeksi dimana
darah donor sudah infeksius tetapi hasil skrining masih negatif).24

Transmisi HIV

Penularan HIV melalui transfusi darah pertama kali diketahui pada akhir tahun 1982
dan awal 1983. Pada tahun 1983 Public Health Service (Amerika Serikat)
merekomendasikan orang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV untuk tidak
menyumbangkan darah. Bank darah juga mulai menanyakan kepada donor mengenai
berbagai perilaku berisiko tinggi, bahkan sebelum skrining antibodi HIV
dilaksanakan, hal tersebut ternyata telah mampu mengurangi jumlah infeksi HIV yang
ditularkan melalui transfusi. Berdasarkan laporan dari Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) selama 5 tahun pengamatan, hanya mendapatkan 5 kasus
HIV/tahun yang menular melalui transfusi setelah dilakukannya skrining antibodi
HIV pada pertengahan maret 1985 dibandingkan dengan 714 kasus pada 1984.24

Pengenalan pemeriksaan antibodi HIV tipe 2 ternyata hanya sedikit berpengaruh di

Amerika Serikat, yaitu didapatkan 3 positif dari 74 juta donor yang diperiksa.
Perhatian terhadap kemungkinan serotipe HIV tipe 1 kelompok O terlewatkan dengan
skrining yang ada sekarang ini, timbul setelah terdapat 1 kasus di Amerika Serikat,
sedangkan sebagian besar kasus seperti ini terjadi di Afrika Barat dan Perancis. Di
Amerika Serikat, dari 1.072 sampel serum yang disimpan tidak ada yang positif
menderita HIV tipe 1 kelompok O.24

Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui transfusi, bank darah mulai
menggunakan tes antigen p24 pada tahun 1995. Setelah kurang lebih 1 tahun skrining,
dari 6 juta donor hanya 2 yang positif (keduanya positif terhadap antigen p24 tetapi
negatif terhadap antibodi HIV).24

Penularan virus hepatitis B dan virus hepatitis C

Penggunaan skrining antigen permukaan hepatitis B pada tahun 1975 menyebabkan

penurunan infeksi hepatitis B yang ditularkan melalui transfusi, sehingga saat ini
hanya terdapat 10% yang menderita hepatitis pasca transfusi. Makin meluasnya
vaksinasi hepatitis B diharapkan mampu lebih menurunkan angka penularan virus
hepatitis B. Meskipun penyakit akut timbul pada 35% orang yang terinfeksi, tetapi
hanya 1-10% yang menjadi kronik.24

Transmisi infeksi virus hepatitis non-A non-B sangat berkurang setelah penemuan
virus hepatitis C dan dilakukannya skrining anti-HCV. Risiko penularan hepatitis C
melalui transfusi darah adalah 1:103.000 transfusi. Infeksi virus hepatitis C penting
karena adanya fakta bahwa 85% yang terinfeksi akan menjadi kronik, 20% menjadi
sirosis dan 1-5% menjadi karsinoma hepatoselular. Mortalitas akibat sirosis dan
karsinoma hepatoselular adalah 14,5% dalam kurun waktu 21-28 tahun.22 Prevalensi
hepatitis B di Indonesia adalah 3-17% dan hepatitis C 3,4% sehingga perlu dilakukan
skrining hepatitis B dan C yang cukup adekuat.16

Transmisi virus lain

Di Amerika Serikat prevalensi hepatitis G di antara darah donor adalah 1-2%.22

Banyak orang yang secara serologik positif virus hepatitis G juga terinfeksi hepatitis
C. Meskipun infeksi hepatitis G dapat menimbulkan karier kronik akan tetapi tidak
ada bukti yang menyatakan bahwa infeksi hepatitis G dapat menyebabkan hepatitis
kronis maupun akut.25

Infeksi yang disebabkan kontaminasi komponen darah oleh organisme lain seperti
hepatitis A dan parvovirus B19, untuk darah donor yang tidak dilakukan skrining
serologis, telah dicatat tetapi perkiraan angka infeksi melalui transfusi tidak ada.23
Infeksi karena parvovirus B19 tidak menimbulkan gejala klinis yang bermakna
kecuali pada wanita hamil, pasien anemia hemolitik dan imunokompromais. Di
Amerika Serikat, penularan virus hepatitis A melalui transfusi darah hanya terjadi
pada 1: 1 juta kasus.24

Di Kanada 35-50% darah donor seropositif terhadap sitomegalovirus (CMV).23 Di

Irlandia didapatkan angka 30%, tetapi hanya sebagian kecil dari yang seropositif
menularkan virus melalui transfusi.8 Risiko penularan CMV melalui transfusi
terutama terjadi pada bayi dengan berat badan sangat rendah (<1200 g), pasien
imunokompromais terutama yang menjalani transplantasi sumsum tulang dan wanita
hamil pada trimester awal yang dapat menularkan infeksi terhadap janin. Penularan
CMV terjadi melalui leukosit yang terinfeksi; oleh sebab itu teknik untuk mengurangi
jumlah leukosit dalam produk darah yang akan ditransfusikan akan mengurangi risiko
infeksi CMV. Komponen darah segar mempunyai risiko infeksi CMV yang lebih
tinggi daripada produk darah yang disimpan beberapa hari.25

HTLV-I dapat menyebabkan penyakit neurologis dan leukemia sel T pada dewasa.
Biasanya penyakit timbul beberapa tahun setelah infeksi dan hanya sedikit yang pada
akhirnya menderita penyakit tersebut. HTLV-I dapat ditularkan melalui transfusi
komponen sel darah. Prevalensi tertinggi ada di Jepang dan Kepulauan Karibia.8
Sedangkan hubungan antara HTLV-II dengan timbulnya penyakit masih belum jelas,
tetapi infeksi dapat ditemukan pada pengguna narkotika intravena. Dikatakan bahwa
infeksi akan timbul pada 20-60% resipien darah yang terinfeksi HTLV-I dan II.
Transmisi dipengaruhi oleh lamanya penyimpanan darah dan jumlah sel darah merah
dalam unit tersebut. Darah yang telah disimpan selama 14 hari dan komponen darah
nonselular seperti kriopresipitat dan plasma beku segar ternyata tidak infeksius.24

Kontaminasi bakteri

Kontaminasi bakteri mempengaruhi 0,4% konsentrat sel darah merah dan 1-2%
konsentrat trombosit.1 Kontaminasi bakteri pada darah donor dapat timbul sebagai
hasil paparan terhadap bakteri kulit pada saat pengambilan darah, kontaminasi alat
dan manipulasi darah oleh staf bank darah atau staf rumah sakit pada saat pelaksanaan
transfusi atau bakteremia pada donor saat pengambilan darah yang tidak diketahui.25

Jumlah kontaminasi bakteri meningkat seiring dengan lamanya penyimpanan sel

darah merah atau plasma sebelum transfusi. Penyimpanan pada suhu kamar
meningkatkan pertumbuhan hampir semua bakteri. Beberapa organisme, seperti
Pseudomonas tumbuh pada suhu 2-6C dan dapat bertahan hidup atau berproliferasi
dalam sel darah merah yang disimpan, sedangkan Yersinia dapat berproliferasi bila
disimpan pada suhu 4C. Stafilokok tumbuh dalam kondisi yang lebih hangat dan
berproliferasi dalam konsentrat trombosit pada suhu 20-40C. Oleh karena itu risiko
meningkat sesuai dengan lamanya penyimpanan.1,22 Gejala klinis akibat kontaminasi
Nur Anisa Muthia R
 1102016157

bakteri pada sel darah merah timbul pada 1: 1 juta unit transfusi. Risiko kematian
akibat sepsis bakteri timbul pada 1:9 juta unit transfusi sel darah merah. Di Amerika
Serikat selama tahun 1986-1991, kontaminasi bakteri pada komponen darah sebanyak
16%; 28% di antaranya berhubungan dengan transfusi sel darah merah. Risiko
kontaminasi bakteri tidak berkurang dengan penggunaan transfusi darah autolog.25

Penularan sifilis di Kanada telah berhasil dihilangkan dengan penyeleksian donor

yang cukup hati-hati dan penggunaan tes serologis terhadap penanda sifilis.25

Kontaminasi parasit

Kontaminasi parasit dapat timbul hanya jika donor menderita parasitemia pada saat
pengumpulan darah. Kriteria seleksi donor berdasarkan riwayat bepergian terakhir,
tempat tinggal terdahulu, dan daerah endemik, sangat mengurangi kemungkinan
pengumpulan darah dari orang yang mungkin menularkan malaria, penyakit Chagas
atau leismaniasis. Di Kanada dan Amerika Serikat penularan penyakit Chagas melalui
transfusi sangat jarang.23 Risiko penularan malaria di Kanada diperkirakan 1:400.000
unit konsentrat sel darah merah, di Amerika Serikat 1:4 juta unit darah, sedangkan di
Irlandia saat ini tidak ada laporan mengenai penularan malaria melalui transfusi
darah.8,25

Penyakit Creutzfeldt-Jacob

Pasien yang berisiko terinfeksi penyakit Creutzfeldt-Jacob seperti pasien dengan

riwayat graft durameter atau kornea, injeksi hormon pertumbuhan atau gonadotropin
yang berasal dari otak manusia atau ada riwayat keluarga kandung garis keturunan
pertama yang menderita penyakit Creutzfeldt-Jacob secara permanen tidak boleh
menyumbangkan darah. Hal ini dilakukan meskipun penularan penyakit Creutzfeld-
Jacobs melalui transfusi belum pernah dilaporkan. Riwayat transfusi darah telah
dilaporkan pada 16 dari 202 pasien dengan penyakit Creutzfeldt-Jacob, angka ini
sama dengan yang terdapat pada kelompok kontrol.8,25

b. Suplemen asam folat

Asam folat diberikan secara teratur (missal 5 mg /hari ) jika asupan diet
buruk
c. Terapi Khelesi
Terapi khalesi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi.

Obat pengkelasi besi yang dikenal adalah deferoksamin, deferipron, dan deferasirox.3
1. Deferoksamin (DFO)
Dosis standar adalah 40 mg/kgBB melalui infus subkutan dalam 8-12 jam
dengan menggunakan pompa portabel kecil selama 5 atau 6 malam/minggu.
Lokasi infus yang umum adalah di abdomen, daerah deltoid, maupun paha
lateral. Penderita yang menerima regimen ini dapat mempertahankan kadar
feritin serum < 1000 g/L. Efek samping yang mungkin terjadi adalah
toksisitas retina, pendengaran, gangguan tulang dan pertumbuhan, reaksi lokal
dan infeksi.
2. Deferipron (L1)
Kelebihan deferipron dibanding deferoksamin adalah efek proteksinya
terhadap jantung. Anderson dkk menemukan bahwa pasien thalassemia yang
 menggunakan deferipron memiliki insiden penyakit jantung dan kandungan
besi jantung yang lebih rendah daripada mereka yang menggunakan
deferoksamin. Meskipun begitu, masih terdapat kontroversi mengenai
keamanan dan toksisitas deferipron sebab deferipron dilaporkan dapat
menyebabkan ES: agranulositosis, artralgia, kelainan imunologi, dan fibrosis
hati. Saat ini deferipron tidak tersedia lagi di Amerika Serikat.
3. Deferasirox (ICL-670)
Deferasirox adalah obat kelasi besi oral yang baru saja mendapatkan izin
pemasaran di Amerika Serikat pada bulan November 2005. Terapi standar
yang dianjurkan adalah 20-30 mg/kgBB/hari dosis tunggal. Deferasirox
menunjukkan potensi 4-5 kali lebih besar dibanding deferoksamin dalam
memobilisasi besi jaringan hepatoseluler, dan efektif dalam mengatasi
hepatotoksisitas. ES: yang mungkin terjadi adalah sakit kepala, mual, diare,
dan ruam kulit.
4. Terapi-Kombinasi

Dapat berupa terapi kombinasi secara simultan maupun sekuensial. Terapi

kombinasi secara simultan adalah pemberian deferoksamin 2-6 hari seminggu
dan deferipron setiap hari selama 6-12 bulan. Terapi kombinasi sekuensial
adalah pemberian deferipron oral 75 mg/kgBB selama 4 hari diikuti
deferoksamin subkutan 40 mg/kgBB selama 2 hari setiap minggunya. Terapi
kombinasi diharapkan dapat menurunkan dosis masing-masing obat, sehingga
menurunkan toksisitas obat namun tetap menjaga efektifitas kelasi.
d. Vitamin c
Vitamin c ( 200 mg perhari ) meningkatkan ekresi besi di sebabkan oleh
desferioksamin.

e. Transplantasi Sumsum tulang

Transplantasi sumsun tulang alorgenik memberi prospek kesembuhan
yang permanen.Tingkat kesuksesannya (ketahanan hidup bebas
thalassemia mayor jangka panjang) adalah lebih dari 80 % pada pasien
muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis
hati ataupun splenimegali. Saudara kandung dengan antigen leukosit
manusia ( human leucocyte antigen, HLA) yang sesuai (atau kadang
kadang, anggota keluarga lainnya atau donor sesuai yang tak memiliki
hubungan) bertindak sebagai donor. Kegagalan utama adalah akibat
kambuhnya thalsemia , kematian ( misalnya akibat infeksi ) atau
penyakit graft versus host ( cangkok versus pejamu) kronik yang berat

f. Splenectomy
Indikasi dilakukannya splenektomi dapat dilihat sebagai berikut.

1. Elektif :

- Kelainan hematologis

- Bagian dari bedah radikal dari abdomen atas

- Kista/tumor limpa

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

- Penentuan stadium limfoma (jarang dikerjakan)

2. Darurat:

- Trauma

Pendekatan terhadap limpa yang ruptur berbeda dari suatu splenektomi

elektif. Pasien yang mengalami trauma limpa harus ditangani pertama kali
dengan protokol ATLS (advanced trauma life support) dengan kontrol jalan
napas,pernapasan dan sirkulasi. Bilas peritoneum atau pemeriksaan
radiologis harus digunakan untuk menilai cedera abdomen sebelum operasi.

Kontraindikasi open splenektomi

1. Tidak ada kontraindikasi absolute terhadap splenektomy

2. Terbatasnya harapan hidup dan pertimbangan resiko operasi

Kontraindikasi Laparoscopic Splenectomy

1. Riwayat operasi abdominal bagian atas

2. Gangguan koagulasi yang tidak terkontrol
3. Jumlah trombosit yang sangat rendah (<20,000/100>
4. Perbesaran limpa secara massif misalnya perbesaran lebih dari 4 kali dari normal
5. Hipertensi porta

Persiapan

1. Anestesi umum.

2. Pipa nasogastrik.

3. Profilaksis antibiotik.

4. Profilaksis anti-DVT- stockings, heparin.

5. Posisi terlentang

Prosedur
Bisa digunakan insisi paramedian kiri atas, median, transversal atau subkostal kiri.
Pada kasus trauma, insisi mediana memungkinkan akses yang lebih baik ke alat dalam
lainnya.

Open splenektomi

Langkah pertama dan terpenting adalah memotong ligamen lieno-renalis. Dengan

berdiri di sebelah kanan pasien, dan dengan asisten menarik perlahan pinggir kiri dari
luka operasi, jalankan satu tangan pada limpa ke bawah sampai ligamen lieno-renalis.
Dengan lembut, tarik limpa dan potong ligamen lieno-renalis, mulai dari bagian
bawah dan bergerak ke atas kutup atas dengan menggunakan gunting dengan gagang
panjang.

Sekarang geser limpa ke atas dengan tangan kiri dan perlahan-lahan dorong
peritoneum dengan swab pada stick.. Jaringan terus disapu dari belakang limpa, saat
limpa dibawa ke arah luar. Kemudian omentum bisa dilepas dari kutup bawah dengan
memotong vasa gastroepiploica sinsitra antara forsep arteri dan ligasi dengan benang
serap. Pada tahap ini, vasa brevia yang berjalan dari kutup atas limpa ke lambung
melalui ligamen gastro-lienalis harus diikat dan dipotong sendiri-sendiri. Jaga untuk
tidak merusak lambung.

Kemudian perhatian dialihkan ke pembuluh limpa. Jalankan beberapa jari kiri ke

sekeliling hilus dan palpasi cabang-cabang arteri lienalis saat arteri tersebut memasuki
limpa. Dengan ibu jari pada kauda pankreas untuk melindunginya, klip dan pisahkan
cabang-cabang ini beserta vena-venanya.Selanjutnya sisa ligamen gastro-lienalis bisa
dipotong. Limpa bisa diangkat dan pembuluh-pembuluh utama diikat rangkap dua,
arteri sebelum vena. Suction drain ditempatkan pada rongga subfrenik dan dinding
abdomen ditutup lapis demi lapis.

2.9 Pencegahan
2.10 Komplikasi

1. Komplikasi pada Jantung

Kelainan jantung khususnya gagal jantung kiri berkontribusi lebih dari
setengah terhadap kematian pada penderita thalasemia. Penyakit jantung pada
penderita thalasemia mungkin bermanifestasi sebagai kardiomiopati
hemosiderrhosis, gagal jantung, hipertensi pulmonal, arrithmia, disfungsi
sistolik/diastolik, effusi pericardial, miokarditis atau perikarditis. Penumpukan
besi merupakan faktor utama yang berkontribusi terjadinya kelainan pada
jantung, adapun faktor-faktor lain yang berpengaruh antara lain genetik,faktor
imunologi, infeksi dan anemia kronik. Pada pasien yang mendapatkan
transfusi darah tetapi tidak mendapatkan terapi kelasi besi penyakit jantung
simtomatik dilaporkan 10 tahun setelah pemberian transfusi pertama kali.

2. Komplikasi endokrin
Insiden yang tinggi pada disfungsi endokrin telah dilaporkan pada anak,
remaja, dan dewasa muda yang menderita thalasemia mayor. Umumnya
komplikasi yang terjadi yaitu hypogonadotropik hipogonadisme dilaporkan di
atas 75% pasien. Pituari anterior adalah bagian yang sangat sensitif terhadap
kelebihan besi yang akan menggangu sekresi hormonal antara lain disfungsi
gonad. Perkembangan seksual mengalami keterlambatan dilaporkan 50% anak
laki-laki dan perempuan mengalami hal tersebut, biasanya pada anak
perempuan akan mengalami amenorrhea. Selama masa kanak-kanak
pertumbuhan bisa dipengaruhi oleh kondisi anemia dan masalah endokrin.
Masalah tersebut mengurangi pertumbuhan yang harusnya cepat dan progresif
menjadi terhambat dan pada akhirnya bia sanya anak dengan thalasemia akan

Nur Anisa Muthia R

 1102016157

mengalami postur yang pendek. Faktor-faktor lain yang berkontribusi antara

lain yaitu infeksi, nutrisi kurang, malabsorbsi vitamin D, defisiensi kalsium,
defisiensi zinc dantembaga, rendahnya level insulin seperti growth faktor-
1(IGF-1) dan IGF-binding protein-3(IGFBP-3). Komplikasi endokrin yang
lainnya adalah intoleransi glukosa yang disebabkan penumpukan besi pada
pancreas sehingga mengakibatkan diabetes. Disfungsi thyroid dilaporkan
terjadi pada pasien thalasemia di mana hypothyroid merupakan kasus yang
sering ditemui, biasanya terjadi peningkatan kadar TSH. Hypothyroid pada
tahap awal bisa bersifat reversibel dengan kelasi besi secara intensif. Selain
Hypotyroid kasus lainnya dari kelainan endokrin yang ditemukan yaitu
hypoparathyroid. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan
kadar serum kalsium, phosphate dan hormon parathyroid di mana kelainan ini
biasanya ditemukan pada dekade kedua kehidupan.

3. Komplikasi metabolic
Kelainan metabolik yang sering ditemukan pada penderita thalasemia yaitu
rendahnya masa tulang yang disebabkan oleh hilangnya pubertas spontan,
malnutrisi, disfungsi multiendokrin dan defisiensi dari vitamin D, kalsium dan
zinc. Masa tulang bisa diukur dengan melihat Bone Mineral Density (BMD)
dengan menggunakan dual x-ray pada tiga tempat yaitu tulang belakang,
femur dan lengan. Rendahnya BMD sebagai manifestasi osteoporosis apabila
T score <-2,5 dan osteopenia apabila T score-1 sampai-2.
Komplikasi hepar

Setelah dua tahun dari pemberian transfusi yang pertama kali pembentukan
kolagen dan fibrosis terjadi sebagai dampak dari adanya penimbunan besi
yang berlebih. Penyakit hati yang lain yang sering muncul yaitu hepatomegali,
penurunan konsentrasi albumin, peningkatan aktivitas aspartat dan alanin
transaminase. Adapun dampak lain yang berkaitan dengan penyakit hati
adalah timbulnya Hepatitis B dan Hepatitis C akibat pemberian transfusi.

4. Komplikasi Neurologi
Komplikasi neurologis pada penderita thalasemia beta mayor dikaitkan
dengan beberapa faktor antara lain adanya hipoksia kronis, ekspansi sumsum
tulang, kelebihan zat besi dan adanya dampak neurotoksik dari pemberian
desferrioxamine. Temuan abnormal dalam fungsi pendengaran, timbulnya
potensi somatosensori terutama disebabkan oleh neurotoksisitas desferioxamin
dan adanya kelainan dalam konduksi saraf.

2.11 Prognosis
Prognosis dari thalassemia tergantung pada tingkat keparahan penyakit dan sejauh
mana seorang individu mengikuti pengobatan yang telah ditetapkan dengan tepat.
Penderita beta-thalassemia mayor (bentuk yang paling parah dari thalassemia), dapat
hidup sampai usia lima puluhan dengan transfusi darah, terapi khelasi besi, dan
splenektomi. Tanpa terapi khelasi besi, bagaimanapun, hidup dibatasi oleh tingkat
kelebihan zat besi dalam hati, dengan kematian sering terjadi antara usia 20 dan 30.
Transplantasi sumsum tulang dengan sumsum dari donor yang cocok menawarkan
tingkat 54% sampai 90% hidup untuk orang dewasa.

Hampir semua bayi lahir dengan alpha-thalassemia mayor akan meninggal akibat
anemia. Ada, Namun, sejumlah kecil yang dapat bertahan hidup setelah menerima
prenatal (intrauterin) transfusi darah. Prospek untuk pasien dengan HBH tergantung
pada komplikasi dari transfusi darah, splenomegali (pembesaran limpa), atau
splenektomi (pengangkatan limpa) dan derajat anemia.

Nur Anisa Muthia R