LAPORAN KELOMPOK L

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA

MEDIS STEMI INFERIOR DIRUANG IGD RUMAH SAKIT KOTA
MATARAM

DISUSUN OLEH

1. BAIQ ERLIN LINDAYANTI

2. BAIQ SELLY NURDILA
3. DANDY SETIA RAMADHAN
4. MULIANA
5. SISWAYUNING AINAFSARI FITRIA
6. RIAJI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI NERS

MATARAM 2017

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN STEMI INFERIOR

A. Pengertian
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot
jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses
degeneratif maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan
nyeri dada, peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan
EKG. STEMI adalah cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang
tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti, otot jantung
yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.
STEMI adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat
trombus arteri koroner. Terjadinya trombus disebabkan oleh ruptor plak yang
kemudian di ikuti oleh pembentukan trombus oleh trombosit. STEMI
umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak.
Infark mokard akut dengan elevasi ST (ST elevation myiocardinal
infrarction = STEMI) merupakan bagian dari spektrum koroner akut (SKA)
yang terdiri dari angina pektoris tak stabil, IMA tanpa elevasi ST dan IMA
dengan elevasi ST (ilmu penyakit dalam, 2006).

B. Etiologi
1. Penyempitan arteri koroner nonsklerolik
2. Penyempitan aterorosklerotik
3. Trombus
4. Plak aterosklerotik
5. Lambatnya aliran darah didaerah plak atau oleh viserasi plak
6. Peningkatan kebutuhan oksigen miokardium
7. Penurunan darah koroner melalui yang menyempit
8. Penyempitan arteri oleh perlambatan jantung selama tidur
9. Spasme otot segmental pada arteri kejang otot.

2
C. Patofisiologi
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara
mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada
sebelumnya. Stenosis arteri koroner derajat tinggi yang berkembang secara
lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak
kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi
secara cepat pada lokasi injuri vascular. Pada sebagian besar kasus, infark
terjadi jika plak aterosklerosis mengalami fisur, rupture atau ulserasi dan jika
kondisi local atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi thrombus
mural pada lokasi rupture yang mengakibatkan oklusi arteri koroner.
Penelitian histology menunjukkan plak koroner cendeeung mengalami rupture
jika mempunyai vibrous cap yang tipis dan intinya kaya lipid (lipid rich core).
Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai
endokardium sampai epikardium,disebut infark transmural.namun bisa juga
hanya mengenai daerah subendokardial,disebut infark subendokardial. Setelah
20 menit terjadinya sumbatan,infark sudah dapat terjadi pada
subendokardium,dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi
infark transmural.Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium
menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4 jam.Meskipun nekrosis miokard
sudah komplit,proses remodeling miokard yang mengalami injury terus
berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan
daerah non infark mengalami dilatasi.

3
 D. Pathway

Aterosklerosis, trombosis, spasme arteri

koronaria, beban jantung meningkat

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi menurun

Jaringan miokard iskemik

Nekrosis lebih dari 30 menit

Suplay dan kebutuhan oksigen

ke jantung tidak seimbang

Suplay oksigen ke miokard

menurun

STEMI

Metabolisme an aerob Seluler hipoksia

Gangguan Timbunan asam laktat Integritas membran sel berubah

pertukaran meningkat
gas
Risiko Kontraktilitas menurun
Nyeri dada penurunan
curah jantung
Nyeri akut COP Kegagalan pompa
jantung

Gangguan perfusi
Kelelahan, jaringan Gagal jantung
kelemahan

Risiko kelebihan
Intoleransi
volume cairan
aktivitas
ekstravaskuler

4
E. Gejala Kelinis
Keluhan utama adalah sakit dada yang terutama dirasakan di daerah
sternum,bisa menjalar ke dada kiri atau kanan,ke rahang,ke bahu kiri dan
kanan dan pada lengan.Penderita melukiskan seperti tertekan,terhimpit,
diremas-remas atau kadang hanya sebagai rasa tidak enak di dada. Walau
sifatnya dapat ringan ,tapi rasa sakit itu biasanya berlangsung lebih dari
setengah jam.Jarang ada hubungannya dengan aktifitas serta tidak hilang
dengan istirahat atau pemberian nitrat.
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat
dingin dan lemas. Kulit terlihat pucat dan berkeringat, serta ektremitas
biasanya terasa dingin. Volume dan denyut nadi cepat, namun pada kasus
infark miokard berat nadi menjadi kecil dan lambat. Bradikardi dan aritmia
juga sering dijumpai. Tekanan darah menurun atau normal selama beberapa
jam atau hari. Dalam waktu beberapa minggu, tekanan darah kembali normal.
Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang
melemah. Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior,
terdengar pulsasi sistolik abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot
jantung. Penemuan suara jantung tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas
suara jantung dan paradoxal splitting suara jantung S2 merupakan pertanda
disfungsi ventrikel jantung.

F. Komplikasi
Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI, adalah:
1. Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial
dalambentuk, ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark
dan non infark. Proses inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya
mendahului berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan
bulan atau tahun pasca infark. Segera setelah infark ventrikel kiri
mengalami dilatasi.
Secara akut, hasil ini berasal dari ekspansi infark al ; slippage serat otot,
disrupsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona

5
 nekrotik. Selanjutnya, terjadi pula pemanjangan segmen noninfark,
mengakibatkan penipisan yang didisprosional dan elongasi zona infark.
Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang terjadi dikaitkan
ukuran dan lokasi infark, dengan dilatasi tersebar pasca infark pada apeks
ventikrel kiri yang yang mengakibatkan penurunan hemodinamik yang
nyata, lebih sering terjadi gagal jantung dan prognosis lebih buruk.
Progresivitas dilatasi dan konsekuensi klinisnya dapat dihambat dengan
terapi inhibitor ACE dan vasodilator lain. Pada pasien dengan fraksi ejeksi
< 40 % tanpa melihat ada tidaknya gagal jantung, inhibitor ACE harus
diberikan.
2. Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan ( puump failure ) merupakan penyebab utama kematian
di rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai
korelasi yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada
awal ( 10 hari infark ) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai
adalah ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada
pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti paru.
3. Gagal jantung
4. Syok kardiogenik
5. Perluasan IM
6. Emboli sitemik/pilmonal
7. Perikardiatis
8. Ruptur
9. Ventrikrel
10. Otot papilar
11. Kelainan septal ventrikel
12. Disfungsi katup
13. Aneurisma ventrikel
14. Sindroma infark pascamiokardias

6
G. Faktor Resiko
Faktor yang tidak dapat dimodifikasi:
1. Umur
2. Jenis kelamin
3. Suku bangsa dan warna kulit
4. Genitik
Faktor yang dapat dimodifikasi:
1. Hipertensi
2. Hiperlipidemia
3. Merokok
4. Diabetes mellitus
5. Kegemukan
6. Kurang gerak dan kurang olahraga
7. Konsumsi kontrasepsi oral.

H. Diagnosis
1. Anamnesis
Adanya nyeri dada yang lamanya lebih dari 30 menit di daerah
prekordial,retrosternal dan menjalar ke lengan kiri,lengan kanan dan ke
belakang interskapuler. Rasa nyeri seperti dicekam,diremas-
remas,tertindih benda padat,tertusuk pisau atau seperti terbakar.Kadang-
kadang rasa nyeri tidak ada dan penderita hanya mengeluh lemah,banyak
keringat, pusing, palpitasi, dan perasaan akan mati.
2. Pemeriksaan fisik
Penderita nampak sakit,muka pucat,kulit basah dan dingin.Tekanan darah
bisa tinggi,normal atau rendah.Dapat ditemui bunyi jantung kedua yang
pecah paradoksal,irama gallop. Kadang-kadang ditemukan pulsasi
diskinetik yang tampak atau teraba di dinding dada pada IMA inferior.
3. EKG
Nekrosis miokard dilihat dari 12 lead EKG. Selama fase awal miokard
infark akut, EKG pasien yang mengalami oklusi total arteri koroner
menunjukkan elevasi segmen ST. Kemudian gambaran EKG berupa

7
 elevasi segmen ST akan berkembang menjadi gelombang Q. Sebagian
kecil berkembang menjadi gelombang non-Q. Pada STEMI inferior, ST
elevasi dapat dilihat pada lead II, III, dan aVF.
4. Pemeriksaan laboratorium
Pada nekrosis miokard, protein intraseluler akan masuk dalam ruang
interstitial dan masuk ke sirkulasi sistemik melalui mikrovaskuler lokal
dan aliran limfatik. Oleh sebab itu, nekrosis miokard dapat dideteksi dari
pemeriksaan protein dalam darah yang disebabkan kerusakan sel. Protein-
protein tersebut antara lain aspartate aminotransferase (AST), lactate
dehydrogenase, creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB),
mioglobin, carbonic anhydrase III (CA III), myosin light chain (MLC)
dan cardiac troponin I dan T (cTnI dan cTnT). Peningkatan kadar serum
protein-protein ini mengkonfirmasi adanya infark miokard.6,7

I. Penatalaksanaan
1. Medis
Time is muscle semboyan dalam penanganan STEMI, artinya semakin
cepat tindakan maka kerusakan otot jantung semakin minimal sehingga
fungsi jantung kelak dapat dipertahankan. Terapi STEMI hanyalah
REPERFUSI, yaitu menjamin aliran darah koroner kembali menjadi
lancar. Reperfusi ada 2 macam yaitu berupa tindakan kateterisasi (PCI)
yang berupa tindakan invasive (semi-bedah) dan terapi dengan obat
melalui jalur infuse (agen fibrinolitik).
PCI walaupun terkesan lebih menyeramkan ketimbang terapi dengan
sekedar obat per infuse, sebenarnya memiliki efek samping yang lebih
kecil ketimbang terapi obat per infuse tersebut selain itu efektivitasnya
jauh lebih baik, bahkan mendekati sempurna. Tindakan PCI yang berupa
memasukkan selang kateter langsung menuju jantung dari pembuluh darah
di pangkal paha dapat berupa pengembangan ballon maupun pemasangan
cincin/stent..
Walaupun terkesan mudah saja untuk dilakukan (hanya seperti obat-obat
per infuse seperti umumnya), fibrinolitik menyimpan efek samping yang

8
 sangat berbahaya yaitu perdarahan. Resiko paling buruk adalah terjadinya
stroke perdarahan (sekitar 1,4 % pasien. Efektivitas fibrinolitik adalah
baik, walaupun tidak sebaik PCI.
2. Fisioterapi
Manajemen fisioterapi dapat dibagi menjadi tiga tahap yaitu pada tahap in
patient, tahap out patient, dan yang terakhir tahap long-term maintenance.
Selama fase inpatient, tujuan intervensi fisioterapi adalah mencegah atau
menangani sequelae dari bed rest. Teknik-teknik yang digunakan bertujuan
untuk mencegah kolaps paru dan membantu mengembalikan aktivitas
secara mandiri dengan bantuan sederhana. Aktivitas harus ditingkatkan
secara perlahan dan mencakupkan program latihan dan mobilisasi
sehingga pada saat pasien keluar dari rumah sakit, pasien mampu
melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Pada tahap outpatient, lanjutan fisioterapi untuk pasien jantung bisa
dilakukan dengan edukasi dan sesi latihan sekali atau lebih per minggu
selama 1-2 bulan, yang disertai dengan latihan di rumah, atau bisa juga
dibuatkan program latihan berbasis-rumah agar lebih memudahkan pasien.
Latihan long term maintenance untuk pasien jantung sekarang telah
banyak tersedia. Banyak pasien yang termotivasi untuk melakukan
program latihan bersama pasien jantung lainnya.
Adapun modalitas fisioterapi yang dapat digunakan dalam penanganan
pasien gagal jantung kongestif antara lain:
a. Breathing exercise. Merupakan latihan yang bertujuan untuk
memberikan latihan pernafasan, pada kasus ini untuk meningkatkan
volume paru selama bed rest, pemberianbreathing exercise dapat
memperlancar jalannya pernafasan. Latihan pernafasan ini dilakukan
bila pasien mampu menerima instruksi dari fisioterapis. Latihan
pernafasan ini juga dapat digunakan untuk relaksasi, mengurangi
stress,dan ketegangan.
b. Passive movement, adalah suatu latihan yang digunakan dengan
gerakan yang dihasilkan oleh tenaga/kekuatan dari luar tanpa adanya
kontraksi otot atau aktifitas otot. Semua gerakan dilakukan sampai

9
 batas nyeri atau toleransi pasien. Efek pada latihan ini adalah
memperlancar sirkulasi darah, relaksasi otot, memelihara dan
meningkatkan LGS, mencegah pemendekan otot, mencegah
perlengketan jaringan.
c. Active movement, Merupakan gerak yang dilakukan oleh otot-otot
anggota tubuh itu sendiri. Gerak yang dalam mekanisme pengurangan
nyeri dapat terjadi secara reflek dan disadari. Gerak yang dilakukan
secara sadar dengan perlahan dan berusaha hingga mencapai lingkup
gerak penuh dan diikuti relaksasi otot akan menghasilkan penurunan
nyeri. Disamping itu gerak dapat menimbulkan pumping
action pada kondisi oedem sering menimbulkan keluhan nyeri,
sehingga akan mendorong cairan oedem mengikuti aliran ke proximal.
d. Latihan gerak fungsional, Latihan ini bertujuan untuk mempersiapkan
aktivitas kesehariannya seperti duduk, berdiri, jalan sehingga penderita
mampu secara mandiri dapat melakukan perawatan diri sendiri.
e. Home program education, Dalam hal ini pasien diberi pengertian
tentang kondisinya dan harus berusaha mencegah cidera ulang atau
komplikasi lebih lanjut dengan cara aktifitas sesuai kondisi yang telah
diajarkan oleh terapis. Disamping itu juga peran keluarga sangatlah
penting untuk membantu dan mengawasi segala aktifitas pasien di
lingkungan masyarakatnya. Pasien diberi pengertian juga tentang
kontraindikasi dari kondisi pasien itu sendiri untuk menghindari hal-
hal yang dapat memperburuk keadaannya.

10
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
1) Identitas pasien
a) Nama
b) Umur
c) Alamat
d) Perkerjaan
e) Tanggal masuk
f) Status
2) Riwayat kesehatan
a) Riwayat masuk. Berapa jam sesak sebelum masuk RS; Onset 12
jam
b) Riwayat kesehatan saat ini keluhan pasien, seperti:
(1) Sesak
(2) Udema
(3) Nyeri dada
c) Riwayat kesehatan keluarga: tanyakan pada angota keluarganya
adakah anggota keluarganya yang mengalami penyakit yang sama
dengan pasien saat ini. Serta riwayat penyakit lainnya seperti:
(1) Darah tinggi
(2) Diabetes
(3) Penyakit jantung
d) Riwayat kesehatan masa lalu: tanyakan pada pasien apakah pernah
mengalami penyakit yang sama dengan yang dialami saat ini atau
penyakit lain seperti:
(1) Riwayat asma
(2) Diabetes
(3) Stroke
(4) Gastritis
(5) Alergi

11
 3) Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum:
b) Kesadaran:
4) Pemeriksaan penunjang:
a) Pemeriksaan Laboratorium
b) Hematologi: Terjadi peningkatan leukosit
c) Cardiac enzyms: Terjadi peningkatan enzim
d) Elektrokardiografi:
(1) Detak jantung
(2) Ekokardiografi: Pergerakan dinding jantung dan struktur
jantung
2. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
2) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan, iskemik, kerusakan
otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri
koronaria
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah
ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar-
kapiler (atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi,
sekresi berlebihan / perdarahan aktif)
4) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik
jaringan miocard
5) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
factor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
6) Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air ,
peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
3. Rencana Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologi
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan nyeri berkurang sampai hilang dengan kriteria hasil :

12
 a) Klien menyatakan nyeri berkurang
b) Penampilan rileks
c) Skala nyeri 0-2 dari 10 skala nyeri yang diberikan
Intervensi :
a) Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Rasional : untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, kualitas
dan apa saja yang dapat memicu munculnya nyeri.
b) Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
Rasional : reaksi non verbal seperti meringis sebagai indikasi nyeri.
c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
Rasional : komunikasi teraapeutik efektif untuk mengetahui hal-hal
yang menyebabkan nyeri.
d) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
Rasional : agar dapat mengurangi nyeri pasien.
e) Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Rasional : teknik non farmakologis berfungsi untuk mengurangi
nyeri.
2) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan, iskemik, kerusakan
otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri
koronaria
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan perfusi jaringan baik dengan kriteria hasil :
a) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
1) Tekanan systole dan diastole dalam rerntang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatik hipertensi
3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
b) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
1) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

13
 2) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
3) Memproses informasi
4) Membuat keputusan dengan benar
c) Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter
Intervensi :
a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Rasional : untuk mengetahui adanya penurunan sirkulasi darah
ke daerah tertentu.
b) Monitor adanya paratese
Rasional : untuk mengetahui adanya paratese terjadi.
c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi
atau laserasi
Rasional : Agar tidak terjadi lesi atau laserasi pada kulit pasien
terutama bagian yang tertekan dan tidak mendapatkan suplay
oksigen dan darah yang cukup.
d) Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Rasional : Sebagai alat pelindung diri dan mengurangi risiko
infeksi terjadi.
e) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Rasional : agar tidak terjadi penurunan kesadaran.
f) Monitor kemampuan BAB
Rasional : untuk mengetahui kemampuan BAB pasien.

g) Kolaborasi pemberian analgetik

Rasional : untuk mengurangi nyeri pasien.
h) Monitor adanya tromboplebitis
Rasional : adanya tromboplebitis sebagai indikasi adanya
perdarahan.
i) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

14
 Rasional : untuk mengetahui penyebab perubahan sensasi pada
pasien.
3) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah
ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar-
kapiler (atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi,
sekresi berlebihan / perdarahan aktif)
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2x24jam,
diharapkan tidak terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria hasil
:
a) Frekuensi jantung normal (16-20x/mnt)
b) Tidak terdapat disaritmia
c) Melaporkan penurunan dispnea
d) Menunjukkan perbaikan dalam laju aliran ekspirasi
Intervensi :
a) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot
aksesoris, napas bibir, ketidakmampuan bicara
Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan/
kronisnya proses penyakit
b) Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi
yang mudah untuk nafas. Dorong nafas dalam perlahan/ nafas bibir
sesuai dengan kebutuhan
Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi
duduk tinggi dan latihan nafas untuk menurunkan kolaps jalan
nafas, dispnea dan kerja nafas
c) Kaji atau awasi secara rutin kulit dan warna membrane mukosa
Rasional : Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau
sentral (sekitar bibir/ daun telinga) dapat mengindikasikan beratnya
hipoksemia.
d) Auskultasi bunyi nafas, catat area menurunnya aliran udara/ bunyi
tambahan

15
 Rasional : Bunyi nafas mungkin redup karena adanya penurunan
aliran udara atau area konsolidasi. Adanya mengi mengindikasikan
spasme bronkus.
e) Evaluasi tingkat toleransi aktivitas, berikan lingkungan tenang
Rasional : Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada
hipoksia.
f) Awasi tanda vital dan irama jantung
Rasional : Takikardia, disritmia dan perubahan TD dapat
menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung
4) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik
jaringan miocard.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan klien bisa melakukan ADL secara mandiri dengan kriteria
hasil :
a) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
b) Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) secara mandiri
Intervensi :
a) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
Rasional : untuk mengetahui aktivitas apa saja yang dapat
dilakukan pasien saat ini secara mandiri.
b) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Rasional : memilih aktivitas yang sesuai dengan kondisi pasien
berguna untuk perkembangan kesehatan pasien.
c) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Rasional : agar pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri
dan bertahap.
d) Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda

16
 Rasional : kursi roda dapat digunakan sebagai alat bantu untuk
aktivitas sehari-hari pasien bila diperlukan.
e) Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Rasional : dengan mengetahui aktivitas yang disukai pasien, maka
keinginan pasien untuk ADL secara mandiri akan lebih besar.
f) Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang
Rasional : agar pasien dapat melakukan aktivitasnya dengan teratur
secara mandiri.
g) Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Rasional : agar dapat membantu pasien dalam melakukan apa yang
belum bisa dilakukannya.
h) Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Rasional : penguatan yang positif dapat membantu pasien dalam
hal motivasi.
i) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Rasional : agar dari dalam diri pasien muncul keinginan untuk
cepat dapat melakukan ADL secara mandiri.
j) Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Rasional : untuk mengetahui keadaan psikososial pasien.
k) Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Rasional : mengetahui apakah ada pembatasan pasien dalam
beraktivitas.
l) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Rasional : adanya kelemahan jantung dapat sebagai indikasi mudah
lelah.
m) Monitor nutrisi dan sumber energi tenaga adekuat
Rasional : nutrisi yang adekuat dapt memberikan tenaga yang
cukup untuk pasien.
n) Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas
Rasional : untuk mengetahui adanya masalah pada sistem
kardiovaskuler.

17
 o) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Rasional : ketidakcukupan istirahat tidur dapat menyebabkan
adanya kelelahan.
p) Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
Rasional : untuk mengetahui adanya kelelahan fisik dan emosi
pada pasien.
5) Risiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria hasil:
a) Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : tekanan
systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan, tidak ada
ortostatik hipertensi, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari 15mmHg).
b) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan,
menunjukkan perhatian dan konsentrasi serta orientasi, memproses
informasi, membuat keputusan dengan benar.
c) Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.
Intervensi :
a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Rasional : adanya daerah yang tidak peka terhadap suatu
rangsangan sebagai indikasi tidak adanya suplay oksigen ke daerah
tersebut.
b) Monitor adanya paretese
Rasional : untuk mengetahui adanya paretese
c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
laserasi

18
 Rasional : adanya lesi pada kulit pasien sebagai indikasi tidak
adanya aliran darah ke tempat tersebut.
d) Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Rasional : sebagai alat pelindung diri.
e) Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Rasional : agar tidak terjadi cidera.
f) Monitor kemampuan BAB
Rasional : ketidakmampuan BAB dapat disebabkan karena
makanan yang dikonsumsi rendah serat.
g) Kolaborasi pemberian analgetik
Rasional : analgetik berfungsi sebagai anti nyeri
h) Monitor adanya tromboplebitis
Rasional : untuk mengetahui adanya tromboplebitis pada pasien.
i) Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
Rasional : agar mengetahui penyebab perubahan sensasi yang
terjadi pada pasien.
6) Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air ,
peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.
Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan volume cairan pasien seimbang dengan kriteria hasil :
a) Terbebas dari edema, efusi, anasarka
b) Bunyi nafas bersih, tidak ada dypsneu/ortopneu
c) Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
d) Memelihara tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign
dalam batas normal.
e) Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
f) Menjelaskan indikator kelebihan cairan
Intervensi :
a) Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Rasional : untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar melalui
urin.

19
b) Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Rasional : untuk menyeimbangkan antara intake dan output pasien
sehingga edema tidak bertambah parah.
c) Pasang urin kateter jika diperlukan
Rasional : untuk mengetahui secara akurat pengeluaran urin pasien.
d) Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt,
osmolalitas urin)
Rasional : mengetahui hasil hemoglobin pasien
e) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
Rasional : untuk memantau status hemodinamik pasien
f) Monitor vital sign
Rasional : untuk mengetahui perkembangan kondisi pasien
g) Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (edema, CVP, cracles,
distensi vena leher, asites)
Rasionl : untuk mengetahui adanya indikasi terjadinya edema
h) Kaji lokasi dan luas edema
Rasional : untuk mengetahui luas edema pasien
i) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori
Rasional : untuk memonitor makanan dan minuman pasien
j) Monitor status nutrisi
Rasional : untuk mengetahui status nutrisi pasien
k) Kolaborasi pemberian diuretik sesuai instruksi
Rasional : agar edema pasien berkurang
l) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan
serum Na <130mEq/l
Rasional : karena akan dapat memperparah edema
m) Kolaborasi dokter jika ada tanda cairan berlebih muncul memburuk
Rasional : agar mendapatkan penanganan selanjutnya
n) Tentukan kemungkinan faktor risiko dari ketidakseimbangan
cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati)

20
 Rasional : untuk mencari kemungkinan faktor-faktor yang dapat
menyebabkan terjadinya edema
o) Monitor tanda dan gejala oedema.
Rasional : untuk mengetahui adanya edema pada pasien.

21
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8.
Jakarta : EGC.
Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi
Keperawatan.Jakarta:EGC
Doenges Marilynn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien), Edisi 3.
Jakarta : EGC.
Juniartha. 2012. Laporan Pendahuluan STEMI (ST Elevasi Miokard Infark).
Available at:
http://semaraputraadjoezt.wordpress.com/2012/11/04/laporan-
pendahuluan-stemi-st-elevasi-miokard-infark/. Accesed 3 Agustus 2013
Kusuma, Hardhi. 2012. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDA
NIC-NOC. Yogyakarta : Media Hardy

22
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN T DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STEMI ( ST ELEVASI MIOCARD INFARK ) DI RUANG UGD
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA MATARAM
TAHUN 2017

A. Pengkajian
Tanggal Masuk :11-01-2017
Tanggal Pengkajian :11-01-2017
Ruang/Kelas :IGD
No. RM :21-41-97

1. Identitas Klien
Nama : Tn. T
Umur : 68 th
Alamat : karang jangkung
Jenis Kelamin : laki-laki
Berat badan : 60 kg
Suku/Bangsa : sasak
Agama : Islam
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SD
Diagnosa Medis : STEMI

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 33 Tn
Alamat : karang jangkung
Jenis Kelamin : laki-laki
Hubungan Dengan Klien : Ayah
Suku/Bangsa : sasak
Agama :islam

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengeluk sesak nafas, batuk, nyeri dada
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien diatang ke UGD bersama keluarganya dengan kedaan sesak pada
tanggal 11-01-2017 dan mendapat penanganan berupa oksigen nasal

23
 kanul 4 lpm di UGD dan setelah mendapat penanganan dari UGD klien
dipindahkan ke ruang IRNA 2 untuk mendapatkan penanganan lanjut
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan dan
penyakit yang sama dan di rumah sakit yang sama
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada di keluarganya yang mempunyai penyakit
yang sama maupun penyakit yang lainnya.
e. Riwayat Alergi :
Klin mengatakan tidak ada alergi terhadap apapun
C. Primary Survey
a. Airway (A) : Bebas
b. Breathing (B) : spontan, Frekuensi 32 x/menit.
c. Circulation (C) : Nadi teraba kuat, CRT >2 detik, turgor kulit normal,
frekuensi nadi 142x/menit, takhikardi. TD : 120/80 mmHg
d. Disability (D) : kesadaran compos mentis, GCS: 15 E: 4, V: 5, M: 6
e. Eksposure (E) : tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah dextra dan
sinistra, tidak ada jejas
D. Survey sekunder
- Kepala : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
- Wajah : bemtuk wajah bulat
- Mata : isokor, tidak anemis
- Telinga : simetris, tidak terdapat serumen
- Hidung : menggunakan pernafasan cuping hidung, nassal canul 4 l/m
- Mulut : tidak kebiruan, mukosa lembab, tidak terdapat lesi
- Leher : terdapat biang keringat

E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboraturium
Tanggal 11Januari 2017
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1. CREATININ 1,1 Mg/dl 0,9- 1.3
2. UREUM 19,4 Mg/dl 19-43
3 Natrium 140 Mmol/L 137-145
4 Kalium 3,6 Mmol/L 3,5-5,1
5 Calsium lonizet 1,14 Mmol/L 1,120 1,320
6 SGOT 21 U/L 370C <35
7 SGPT 13 U/L 370C < 41
8 GDS 121 Mg/dl 80-120
9 WBC 11,5 103/UL 5,00-10,0
10 LYM 1.32 103/UL 1.30-4.00
MID 0,75 103/UL 0,16-0,70

24
 GRA 9,59 103/UL 2,50-7,50
LYM % 10,6 % 25,0 - 40,0
MID % 6,4 % 3,00 7.00
GRA % 82,9 % 50,0 75,0
RBC 5-64 103/UL 4,00 5,50
HGB 14.1 g/dl 12,0 17,4
HCT 42.3 % 36,0 52,0
MCV 75 fl 76,0-96.0
MCH 25,0 pg 27,0-32,0
MCHC 33,3 g/dl 30,0-35,0
RDWc 18,1 %
RDWs 50,8 fl 20,0-42,0
PLT 234 103/UL 150-400
MPV 8,6 fl 8,00-15,0

2. Terapi
- Infus : NacL 20 TPM
- furosemide drip : 5mg/jam
- Injeksi Sponolacton : 25mg
- Injeksi cakptopril : 3x6,25 mg
- ISDN : 3x5mg

F. Data fokus
Ds :
- Klien mengeluh sesak nafas
- Klien mengeluh batuk
- Klien mengeluh nyeri dada

Do :

- Terdapat sputum
- Nafas cepat, RR : 32x/menit
- Terdapat pengembangan dada
- Terdapat suara ronchi
- Ttv : TD :120/80mmHg, N :142x/menit , S: 36,8 C , RR: 32x/menit ,
SpO2 :91%
- Klien tanpak meringis karna nyeri dada
- P: nyeri

25
 - Q: seperti tertekan
- R: dada sebelah kiri
- S: skala 4 interval (0-10)
- T: pada saat bergerak
- Menggunakan pernafasan cuping hidung
- Menggunakan infus NaCl 20 tpm
- Menggunakan nasal canul 4 lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Ds : Atelaktasis paru Gangguan
- Klien mengeluh pertukaran gas
sesak nafas
- Klien mengeluh Pertukaran O2
batuk dan CO2
- terganggu
Do :
- Terdapat sputum
- Nafas cepat, RR : Hasil AGD
1 abnormal,
32x/menit
hiperkapnia
- Terdapat
pengembangan
dada Gangguan
- Terdapat suara pertukaran gas
ronchi
- Spo2= 91%
- N = 142x/menit
Ds : Aterosklerosis, Nyeri akut
- Klien mengeluh trombosis,
nyeri dada spasme arteri
- koronaria, beban
Do : jantung
- klien tampak meningkat
2 meringis
Aliran darah ke
- P: nyeri jantung menurun
- Q: seperti tertekan
Oksigen dan
- R: dada sebelah kiri nutrisi menurun
- S: skala 4 interval
Jaringan miokard

26
 (0-10) iskemik
- T: pada saat
Suplay dan
bergerak kebutuhan
oksigen ke
jantung tidak
seimbang

Suplay oksigen
ke miokard
menurun

STEMI

Metabolisme an
aerob

Timbunan asam
laktat meningkat

Nyeri dada

Nyeri akut

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Intervensi Keperawatan
Hari/Tgl
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
I. Setelah dilakukan 1. Observasi ttv 1. Untuk
tindakan keperawatan mengetahui
selama 1x2jam tindakan yang
diharapkan klien tidak akan
mengeluh sesak nafas dilakukan
dengan kriteria hasil : selanjutnya
- Frekuensi 2. Kaji ekspansi dada 2. Akan terjadi
pernafasan dalam peningkatan
batas normal kerja paru
- Suara pernafasan jika o2
vesikuler kurang dari
kebutuhan
tubuh
3. Meninggikan 3. Duduk / tidur
kepala dan bantu dengan posisi
ubah posisi kepala lebih
tinggi,
memudahkan

27
 ekspansi paru
4. Kolaborasi 4. Memaksimal
pemberian O2 kan o2 dalam
tubuh
meringankan
kerja nafas
5. 5.

Senin 2 Setelah dilakukan - Kaji tipe, kualitas, - Untuk

26-12-16 durasi dan skala mengetahui
tindakan keperawatan
nyeri nyeri yang
selama 1x2 jam - Jelaskan penyebab dirasakan
nyeri klien
diharapkan nyeri dapat
- Monitor TTV - Supaya klien
berkurang dengan - Anjurkan tehnik memahami
relaksasi penyebab
keriteria hasil :
- Kolaborasi dalam nyeri yang
- Nyeri dada berkurang pemberian dirasakan
- Klien tampak rileks analgetik
- Untuk
mengetahui
respon
terhadap
nyeri
- Untuk
meminimalisi
r rasa nyeri
Untuk
mengurangi
rasa nyeri

IMPLEMENTASI

Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Hasil Paraf

/jam Keperaw
atan

28
I. 1. Mengobservasi TTV 1. - TD:120/80
- N:80x/menit
- S:36,7 C
- RR: 22x/menit
2. Mengkaji ekspansi dada 2. Dada mengembang
ketika klien bernafas
3. Kolaborasi dalam 3. Klien mendapat o2
pemberian o2 dengan nasal canul 4
lpm

4. Ajarkan tehnik distraksi 4. Klien mengatakan

relaksasi nafas dalam nyeri berkurang saat
melakukan distraksi
relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi dengan 5. Klien mengatakan
pemberian analgetik nyeri berkurang saat
dengan TIM medis diberikan obat
lainnya
6. Lakukan cuci tangan yang 6. Menunjukan
baik dengan antiseptik peningkatan
sebelum dan sedudah penyembuhan luka
perawatan luka
7. Obserpasi keadaan luka 7. Luka nampak kering
dan insisi
8. Lakukan perawatan luka 8. Tidak ada tanda-tanda
infeksi

9. Observasi ttv 9. - TD:110/70

2 - N:88x/menit
- S:36,5 C
- RR: 20x/menit
10. Kolaborasi pemberian 10. Obat antibiotik sudah
antibiotik sesuai indikasi masuk melalui injeksi
IV

I 1. Mengkaji skala nyeri 1. P: Nyeri

Q:Seperti Tertekan
R:Dada Sebelah Kiri
S: Skala 4 Interval (0-10)
2. Mengukur TTV
T: Saat Bergerak
2. Td:130/90 Mmhg
N: 90x/Menit
3. Menjelaskan penyebab
S: 36,5 Oc
nyeri

29
 RR:22x/menit
3. Klien tampak
4. Menganjurkan tehnik
relaksasi untuk mengerti
meminimalisir rasa nyeri

5. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
.
4. Nyeri sedikit
berkurang

Sesuai indikasi dari

dokter

30
EVALUASI
Hari / Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan
tanggal
1. Gangguan S : klien mengatakan masih sesak
pertukaran gas nafas

O :- klien tanpak tanpak sesak

- RR : 28x/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi di ruang

rawat inap
2. Nyeri akut S : klien mengatakan nyeri dada

O : - klien tampak meringis

menahan nyeri
TD: 120/80mmHg, N : 142 x/menit,
SpO2 : 91%
A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan di ruangan

rawat inap

31