PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No.Dokumen :

STANDAR No Revisi :
OPERASIONAL Tanggal terbit :
PROSEDUR
Halaman :

PUSKESMAS Ditandatangani oleh: Kepala Puskesmas

CIBIRU HILIR Cibiru Hilir
Jl. Desa Cibiru Hilir RT
03 RW 07 Kec. Cileunyi dr. Mutia Nurhayati
Kab. Bandung NIP. 19741007200212 2 009
1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap
pasien untuk mengumpulkan data mengenai keadaan pasien secara
paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien serta keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan.
3. Kebijakan SK UPT Yankes Kecamatan Cileunyi nomor 440/34/I/UPT/2017 tentang
Pelayanan Klinis Puskesmas.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014, tentang Puskesmas.
5. Prosedur/ Alat dan bahan:
Langkah-
1. Rekam medis
langkah
2. Alat tulis
3. Spigmomamometer
4. Stetoskop
5. Senter
Prosedur:
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan.
2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan status rawat jalan.
3. Petugas melakukan pengkajian awal klinis dengan menanyakan
keluhan utama.
4. Petugas menanyakan keluhan tambahan.
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu.
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga.
7. Petugas menanyakan riwayat alergi.
8. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien.
9. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pemeriksaan fisik.
10. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik.
11. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga
kaki yang meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
12. Petugas menjelaskan kepada pasien tentang hasil pemeriksaan.
 13. Petugas memberitahukan kepada pasien jika harus dilakukan
pemeriksaan penunjang.
14. Petugas merujuk pasien ke laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan penunjang dan merujuk pasien ke Rumah Sakit jika
pemeriksaan penunjang yang diinginkan tidak tersedia.
15. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang dalam status pasien.
6. Diagram alir
7. Unit terkait. 1. Pendaftaran
2. Pelayanan umum
3. Pelayanan gigi
4. Pelayanan KIA-KB
5. Pelayanan MTBS
6. Rekam medis
8. Rekam
histori Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan