RS UKRIDA

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

Telp 021-227915

PRO JUSTITIA Jakarta, 10 Desember 2014

VISUM ET REPERTUM
No.08/TU.RSUK/XIII/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Alitha Rachma, dokter pada Instalasi Kedokteran
Forensik Rumah Sakit UKRIDA menerangkan bahwa memang benar pada tanggal 10 desember
2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sepuluh desember dua ribu empat
belas, pukul dua puluh tiga lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat
di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit UKRIDA telah diperiksa korban dengan nomor rekam
medis 015515980, yang berdasarkan surat tersebut: -------------------------------------------------------
Nama : FERONIKA. ------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. ---------------------------------------------------------------------
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 18 Juli 1987. ----------------------------------------------------------
Agama : Islam. ----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. -----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta. --------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Tanjung Duren Utara 5 no. 27 Jakarta Barat. --------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
1. Korban datang dalam keadaan sadar, mengaku telah diperkosa oleh pacarnya di kamar kost
pelaku sekitar dua belas jam sebelum pemeriksaan. Pelaku memaksa korban untuk membuka
pakaian dan mengancam korban dengan pisau untuk melakukan hubungan badan. Korban
tidak melawan karena merasa tidak berdaya. Korban merasa sebagian kemaluan pelaku
dimasukkan secara paksa ke dalam alat kelamin korban. Hubungan badan tersebut
berlangsung satu kali sekitar sepuluh menit dan selama bersenggama pelaku tidak
menggunakan pengaman (kondom). Setelah itu korban merasa nyeri dan mengeluarkan
sedikit darah dari alat kelamin serta terdapat cairan lengket pada kemaluannya. ----------------

2. Pada saat pemeriksaan, penampilan korban bersih, sesuai dengan usia, cara berjalan normal,
emosi tenang, rambut rapi, pakaian sudah diganti, rapi, tanpa robekan, dan tanpa kancing
terputus, sikap selama pemeriksaan sangat membantu. ----------------------------------------------

3. Riwayat bersetubuh sebelumnya: korban mengaku belum pernah melakukan hubungan

badan. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Riwayat melahirkan: korban mengaku belum pernah melahirkan. ---------------------------------

5. Riwayat haid: Haid pertama saat berusia lima belas tahun, siklus teratur dua puluh delapan
hingga tiga puluh hari, lamanya lima hari, hari pertama haid terakhir tanggal 21 November
2014 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Tanda kelamin sekunder sudah berkembang sesuai dengan klasifikasi Tanner V. Seluruh
gigi geraham belakang ketiga sudah tumbuh. ----------------------------------------------------------

7. Pada korban dilakukan.....

 Lanjutan Ver No: No.08/TU.RSUK/XIII/2014
Halaman ke 2 dari 2 halaman

7. Pada Korban dilakukan pemeriksaan : --------------------------------------------------------------

Pemeriksaan fisik: Tingkat kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale 15, tekanan
darah 120/80 mmHg, denyut nadi 88 x/menit, pernapasan 20 x/menit, suhu ketiak 370C,
skala nyeri 2, berat badan 50 kilogram, tinggi badan 165 sentimeter. --------------------------

Pemeriksaan luka: tidak ditemukan luka-luka pada tubuh. ---------------------------------------

Pemeriksaan alat kelamin oleh dr. Yovinus Deny, Sp.OG(K): ----------------------------------

Bagian luar: terdapat memar merah keunguan pada bibir kecil kemaluan, sesuai arah
jam lima hingga jam tujuh, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. -----
Selaput dara: terdapat robekan pada arah jam enam dan tujuh, mencapai dasar, tampak
kemerahan, nyeri pada penekanan, dan mengeluarkan darah.--------------------------------
Pemeriksaan hapusan liang sanggama menggunakan mikroskop, hasilnya tidak
ditemukan sel-sel mani. ----------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan bilasan liang sanggama menggunakan alat uji cepat, hasilnya positif
mengandung PSA (Prostate-Specific Antigen). -------------------------------------------------
Pemeriksaan penyaring kehamilan menggunakan alat uji cepat dengan bahan air
kencing, hasilnya negatif. --------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan penyaring NAPZA menggunakan alat uji cepat dengan bahan air
kencing, hasilnya negatif. --------------------------------------------------------------------------
8. Korban diberikan obat-obatan berupa postinor sebanyak dua tablet. ------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban perempuan, berusia dua puluh empat tahun ini, ditemukan robekan baru selaput
dara dan komponen cairan mani dalam liang senggama akibat persetubuhan yang terjadi dalam
kurun waktu empat puluh delapan jam sebelum pemeriksaan. Tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan pada bagian tubuh lainnya. ------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan seharusnya dan menggunakan keilmuan yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara Pidana.-

Dokter Pemeriksa,

dr. Alitha Rachma