SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Vendy Dyan Dwi Saputra

Tempat/tgl lahir : Malang,18 Juny 1998
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3507131806980002
Alamat : Jln.Kh Ahmad Dahlan No.89 RT.1 RW.4 Kauman-Kepanjen Malang

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah
dengan siapapun baik secara Adat,Hukum,Agama,maupun Hukum Negara.Dan benar-benar
masih jaka(Perjaka).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun.Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,maka saya siap dituntut
sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Malang,26 Pebruari 2017

Orang Tua Saya Yang Menyatakan

() ()
Mengetahui
Ketua RT Ketua RW

() ()