BAB I

PENDAHULUAN

Proses persalinan merupakan proses mekanik dimana janin didorong melalui

suatu ruangan (pelvis) oleh tenaga (his) yang mempunyai fungsi membuka serviks

dan mendorong janin keluar. Normalnya persalinan dilakukan secara pervaginam.

Namun demikian pada kondisi tertentu kelahiran pervaginam ini sulit dilakukan.

Kematian maternal dan neonatal merupakan masalah yang besar di negara-

negara miskin dan berkembang. Saat ini angka kematian maternal dan neonatal di

Indonesia tercatat sekitar 334 per 100.000 kelahiran hidup dan 21,8 per 1.000

kelahiran hidup. Angka ini tergolong masih cukup tinggi jika dibandingkan dengan

negara-negara Asia Tenggara lainnya. Salah satu faktor penting dalam upaya

penurunan angka kematian tersebut yaitu penyediaan pelayanan kesehatan maternal

dan neonatal yang berkualitas.1

Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan

indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan

anak.1 Malpresentasi dapat mengakibatkan timbulnya penyebab kematian perinatal

termasuk diantaranya adalah kelainan presentasi bokong (letak sungsang), kejadian

hipoksia dan trauma lahir pada perinatal sering ditemui pada kasus persalinan

dengan malpresentasi yaitu pada presentasi bokong.2

Kematian perinatal langsung yang disebabkan karena persalinan presentasi

bokong sebesar 4-5 kali dibanding presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada

persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan

persalinan yang kurang sempurna, dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam

1
tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan usaha

untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya

persalinan.

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri. Tipe letak

sungsang yaitu: Frank breech (50-70%) yaitu kedua tungkai fleksi ; Complete breech

(5-10%) yaitu tungkai atas lurus keatas, tungkai bawah ekstensi ; Footling (10-30%)

yaitu satu atau kedua tungkai atas ekstensi, presentasi kaki.1,2

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki

risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak

sungsang ditemukan kira-kira 4,4 % di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6 % di

Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Banyak faktor yang dapat menyebabkan

kelainan letak presentasi bokong, diantaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu.

Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka

kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida dibanding pada

primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian

presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit, dikarenakan fiksasi kepala

janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul 2-6

Berikut ini diajukan suatu kasus seorang wanita 31 tahun yang masuk kamar

bersalin RSU Ulin dengan G2P1A0, hamil 38-39 minggu, inpartu kala I fase laten +

Janin tunggal, hidup, intra uterin, presentasi bokong + taksiran berat janin 3150 gram.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri 2

Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,4

Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki

terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin.

Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.

Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).

Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.

Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or

footling) (10-30%).

Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di

samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi

kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

3
 Gambar 1. Macam-macam presentasi bokong6

2. PREVALENSI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan

tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang

dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.

Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. 1,6

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256

persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang1

Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-

2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.4

4
 Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada

kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi

daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan

jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong :

hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan

kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada

presentasi kepala. 1,6,7

Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan.

Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada

kehamilan 32 minggu 7% dan, 1- 3% pada kehamilan aterm. 7

3. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap

ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.

Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak

sungsang atau letak lintang.4

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air

ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar

daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di

fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah

uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,

5
janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus

tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.4

4. ETIOLOGI

Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas

uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher,

aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan

berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma,

tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan

USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-

fundal. 1 Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya

letak sungsang. 1,4,6

5. TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa

kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh

dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama

kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat

kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.1-6

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa

Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II

teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong

dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi

kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.

6
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih

tinggi daripada umbilicus.1,7

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis

dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus

berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya

bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila

dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,

sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari

lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada

persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk

membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan

bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami

rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang

rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk

segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi

bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada

presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.

Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis

posisi.1,7

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,

sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau

MRI (Ma g n e t i c Re s o n a n c e Ima g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik

7
diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas,

menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto

rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin

serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.1,2,7

7. DIAGNOSIS

Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah

dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa

penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari

riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari

pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I ifundus akan teraba bagian

bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi

samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari

pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan

teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat

digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen .1,2,7

8. DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold 6 masih

ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni padaletak

sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan

otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk

8
mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang

pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat

dibedakan.1,7

9. PENATALAKSANAAN

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak

sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,

kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka

dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada

kontraindikasi).1

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada

umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena

kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah

minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air

ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak

janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul sempit, perdarahan

antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa. 1,6,7

Gambar 2. Versi luar7

9
 Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan

terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman

membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop

skor (Bhisop-like score).7

Tabel 1. Skor Bishop6

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,

penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain:

narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan

digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari

pada versi luar.7

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan

kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya

ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti

kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.7

10
 Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka

penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat

dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika

tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan

pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni

(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada

riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. 1,7

Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu 1-7:

Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam

sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia

bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.

d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan

trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

11
 c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan

bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga

seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi

dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan

oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput

sebagai hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan

muka seluruhnya.9

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi

dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir

dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti

biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

12
Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan

pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:

a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan

tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 8,9

b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin

dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi

dengan tenaga penolong.

c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan

memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

Prosedur pertolongan persalinan spontan1,6,7

Tahapan :

1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula

depan).

2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.

3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.

Teknik :

1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali

lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin

harus selalu disediakan cunam Piper.

13
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika

timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat

bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin

intramuskuler.

3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,

bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu

panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.

4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak

teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis

pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin

didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya 13 mengikuti gerakan ini tanpa

melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat

badan janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiferlordossis, seorang asisten

melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul.

Dengan gerakan hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan,

dagu, mulut dan akhirnya kepala.

Gambar 3.Hiperlordosis badan bayi (Bracht)8

14
5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat

tali pusat.

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong

tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati

persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang

dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin

besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau

menunjuk.

Prosedur Manual Aid 8,9

Indikasi :

Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,

misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal

sudah direncanakan untuk manual aid.

Tahapan :

1. Tahap pertama :lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan

dan tenaga ibu sendiri.

2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : 8,9

a) Klasik (Deventer)

b) Mueller

15
c) Lovset

d) Bickenbach.

3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara

a) Mauriceau (Veit-Smellie)

b) Najouks

c) Wigand Martin-Winckel

d) Parague terbalik

e) Cunam piper

Tehnik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir. Tahap kedua melahirkan

bahu dan langan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan

belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),

kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki janin

dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke

atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu

tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan

telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah

dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk

melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan

penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung

ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

16
 Gambar 4.Melahirkan bahu dan lengan (klasik/Deventer)8

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua

persalinan letak sungsang tetapikerugiannya lengan janin relative tinggi didalam

panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat

manimbulkan infeksi.8,9

2. Cara Mueller8,9

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan

lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan

lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu kedua ibu jari

penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka

dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke

bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan

depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan

lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak

masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

17
 Gambar 5.Melahirkan bahu dan lengan (Mueller)8

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam

setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga

bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan

lengan dapat dilahirkan.

Gambar 6. Melahirkan bahu (Loevset)8

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada

semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan

pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara

klasik. 1,7-9

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

18
1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan

lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat

mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak

diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari

telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung.

Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten

Melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang

mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah

simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga

berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya

lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 7. Melairkan kepala (Mauriceau-Veit-Smeille)8

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak

dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang mencengkeram leher

janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten

mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena

menimbulkan trauma yang berat.

19
3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang

dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong

mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan

penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian

ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut janin

mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat

dilahirkan.

Gambar 8.Melahirkan kepala (Prague terbalik)8

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan

janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga

punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya

dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari

arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput tampak dibawah

simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion

berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

20
 Gambar 9. Melahirkan kepala (cunam piper)8

Prosedur Ekstraksi Sungsang7,8,9

1. Teknik ekstraksi kaki

Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan

menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,kemudian melakukan abduksi dan

fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar

mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki

dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas

lutut. Kedua tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai

pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah

trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama

dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah

bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan

femuro-pelviks, badan janin ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya

untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama

seperti pada manual aid.

2. Teknik ekstraksi bokong

Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada

di dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolongyang

21
searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan

paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan

ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari

telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah

sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks

kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang

terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang

pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak

berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan

diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan

berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros 3).1-7,9

Skor Zachtuchni Andros

Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.

2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.

22
3. Didapatkan distosia

4. Umur kehamilan:19

Prematur (EFBW=2000 gram)

Post date (umur kehamilan 42 minggu)

5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)

Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.

6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:

Hipertensi dalam persalinan

Ketuban pecah dini

Kriteria persalinan Pervaginam pada presentasi bokong:6,7,8

1. Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki

2. Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g

3. Panggul luas

4. Zatuchni Andros > 4

5. Plasenta tidak dibawah

Kriteria section cesarean pada bokong:6,7,8

1. Panggul sempit, DKP

2. Janin besar

3. Preterm sudah inpartu

4. Ketuban pecah > 12 Jam

5. Zatuchni Andros <4

6. Cacat rahim (bekas SC)

7. Tafsiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi >4000g

23
 8. Plasenta previa

9. Presentasi lutut/kaki

10. Kepala dalam posisi hiperekstensi

11. IUGR

10. KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain 1,7,9:

1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan

alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian

leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan

fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat

vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

11. PROGNOSIS

Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila

dibandingkan dengan letak kepala. Di RS Karjadi Semarang, RS Umum Dr. Pringadi

Medan dan RS Hasan Sadikin Bandung didapatkan angka kematian perinatal masing-

24
masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angka kematian perinatal

antara 12-14%. Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat

antara kepala dan panggul pada waktu kepala memasuki rongga panggul serta akibat

retraksi uterus yang dapat menyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir.

Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan

membahayakan kehidupan janin.1,5-7

Selain itu bila janin berbafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat

membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas. Bahaya

asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering Dijumpai pada

presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna , tetapi jarang

dijumpai pada presentasi bokong.5,7

25
 BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. Y Nama suami : Tn. D

Umur : 36 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Dayak Suku : Batak

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : swasta

Alamat : Kuala Kurun

MRS tanggal : 03 04 2017 (Pukul 17.30 WIB)

Anamnesa

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa tanggal 03-04-2017 pukul 17.30 WIB.

1. Keluhan utama :

Janin letak sungsang

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Os hamil anak ke 3 abortus (-) saat ini usia kehamilan 37-38 minggu

datang dengan rujukan dari Kuala Kurun. Pasien tidak mengeluhkan mules (-

), keluar air (-), lendir (-), darah (-) pusing (-) mual (-) muntah (-) nyeri ulu

hati (-) gerakan janin (+) DJJ : 150-155. ANC (+) dan USG (+) tanggal

27/03/17 diketahui posisi janin persentase bokong sempurna dan ibu

menderita anemia.

26
 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Os mengaku tidak pernah menderita darah tinggi, asma (-) diabetes (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Os mengatakan tidak ada anggota keluarga yang lain yang menderita tekanan

darah tinggi, diabetes maupun asma.

5. Riwayat Haid

Menarche umur 12 tahun, siklus haid 28 hari, teratur, lama 7 hari, tidak ada

keluhan selama haid, HPHT lupa.

6. Riwayat ANC

Riwayat ANC pada pasien ini buruk karena pada kehamilan sebelumnya tidak

pernah memeriksakan kehamilanya

7. Riwayat Perkawinan:

Status perkawinan : Kawin

Istri : pertama

Suami : Pertama

8. Riwayat Obstetri:

G3P2A0

no Usia kehamilan Tempat partus Waktu partus Penolong Komplikasi Jenis kelamin BBL keadaan

1 Aterem Rumah 2002 DK - Laki-laki - Hidup

2 Aterem Rumah 2007 Bidan - perempuan 3,600 Hidup

3 Sekarang

Pemeriksaan

A. Pemeriksaan Fisik Umum

27
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tanda Vital

Tensi :100/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan : 24 x/menit

4. Kepala dan leher

Kepala : Bentuk normal

Mata : Konjungtiva pucat (+), sklera tidak ikterik, palpebrae tidak

edem, pupil isokor, refleks cahaya +/+.

Telinga : Bentuk normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak

ada ganguan pendengaran.

Hidung : Bentuk normal, tidak tampak defiasi septum, tidak ada sekret,

tidak ada epistaksis, tidak ada pernapasan cuping hidung.

Mulut : Bibir dan mukosa tidak anemis, perdarahan gusi tidak ada,

tidak ada trismus, tidak ada pembesaran atau radang pada

tonsil, lidah tidak ada kelainan, tidak ada gigi palsu.

Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak tampak pembesaran kelenjar

getah bening dan tiroid, tidak ada pembesaran JVP.

5. Thoraks

Paru

28
 Inspeksi : bentuk normal, gerakan simetris dan ICS tidak melebar.

Palpasi : fremitus raba +/+ simetris, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : sonor +/+, tidak ada nyeri ketuk.

Auskultasi : Vesikuler, tidak ada ronkhi atau wheezing.

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : tidak teraba thrill.

Perkusi : batas jantung normal, ICS V LMK kiri dan ICS II LPS

kanan.

Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, bising jantung tidak ada.

6. Abdomen : bising usus (+)

7. Ekstremitas atas dan bawah :

Atas : Edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).

Bawah : Edema (-/-), gerak normal, nyeri gerak (-/-).

B. Pemeriksaan Obstetri :

1. Inspeksi : Perut tampak membuncit

2. Palpasi : Leopold I : fundus uteri teraba 3 jari di bawah

processus xyphoideus (TFU = 30 cm)

Leopold II : punggung kiri.

Leopold III : presentasi bokong.

Leopold IV : belum masuk PAP.

His : 11030

3. Auskultasi : DJJ 155 x/menit.

29
 4. Pemeriksaan Dalam :

Vaginal Touche : 0 cm portio kuncup.

C. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Darah Lengkap WBC: 8000/uL

RBC: 485 jt

HGB: 9,5 g/dL

PLT: 180000/uL

Kimia Klinik Glukosa sewaktu: 120

Creatinin: 0,79

IV. Diagnosa

Os 36 tahun G3P2A0, usia kehamilan aterm persentase bokong,

belum inpartu.

V. Penatalaksanaan

Advis dr. Sp.OG:

Cardiotocography (CTG)

Evaluasi His dan DJJ

Rencana SC elektif

Bila mulai his / gawat janin SC cito

Sedia PRC 1 kantong

30
VI. Laporan SC

Diagnosa Pre operasi Os 36 tahun G3P2A0, usia kehamilan aterm

persentase bokong belum inpartu.

Macam Operasi : LSCS

Tanggal operasi : 04 April 2017

Jenis Anestesi : Spinal Anestesi

Operator : dr. Tumpal Simatupang Sp.OG (K)

Diagnosa Post Op : P3A0 post SC a.i presentasi bokong + MOW

Terapi post operasi

o IVFD RL

o Ceftriaxon 1gr (2x1)

o Ketorolac 30 gr (3x1)

VII. Observasi Post Operasi

Jam TD Nadi RR T Urine

(mmHG) (x/) (x/) (oC) (cc)
11.15 100/70 80 19 36,1 100
11.30 100/80 72 20 35,2 150

31
VIII. Follow Up
Perawatan dari tanggal 04 April 2017
Tgl 4 5 6 7 8 9 10

SOAP APRIL 2017

Subjektif
Nyeri < < < - -
Perdarahan minimal - - - -
Mobilisasi - duduk duduk berdiri +

Objektif
TD (mmHg) 100/80 100/70 110/70 110/80 100/70
Nadi (x/menit) 72 80 82 78 82
RR (x/menit) 20 18 18 20 18

Temperatur (oC) 35,2 36.1 36,0 36,3 36,2

Assesment P3A0 Post SC a/i presentasi bokong + MOW

Penatalaksanaan
IVFD Rl:D5% = 2:2 + + +
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 (IV) + + -
Inj. Ketorolac 3x1 (IV) + + +

32
 BAB IV
DISKUSI

Pada kasus ini, jika dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak

sungsang, dimana keadaan janin terletak memanjang dengan kepala difundus uteri

dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dalam penegakan diagnosis pada kasus ini

juga didukung pemeriksaan USG untuk konfirmasi terhadap presentasi bagian janin

yang terdapat di bagian terbawah rahim.

Sesuai dengan teori yang ada bahwa diagnosis ditegakkan berdasarkan

keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari

anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian

atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Pada pemeriksaan luar

berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba

bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan

bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus.

Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah

kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin

pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus.

Dalam hal ini, setelah pemeriksaan abdomen dilakukan ternyata hasil pemeriksaan

fisik yang didapatkan sesuai dengan teori yang ada.

Pada kasus ini, pemeriksaan dalam menguatkan diagnosis letak sungsang

yaitu dengan terabanya bokong sebagai bagian terbawah. Pada kasus ini kulit ketuban

masih utuh.

33
 Dalam kasus ini belum ada tanda-tanda persalinan, Dari hasil pemeriksaan

fisik dan evaluasi awal pada penderita ini didapatkan hal-hal sebagai berikut:

1. Persentasi bokong murni

2. Perkiraan berat janin yang masih dalam batas normal (2,945 g)

3. Tidak ada kelainan letak pada tali pusat

4. Tidak ada riwayat seksio sesaria

6. Penderita tidak ada riwayat obstetric yang buruk

7. His yaitu 1x/10 menit dengan durasi selama 30 detik

8. Denyut jantung janin setinggi pusat, baik yaitu 155 x/menit (regular)

9. Pasien minta disteril

Dengan adanya tanda-tanda diatas, penderita direncanakan seksio sesaria

elektif dan MOW.

Dari pembukaan dinding abdomen dan uterus dilakukan dengan teknik LSCS

(Low Segmen Cesaerean Section) atau SCTP. Keuntungan teknik ini adalah

penjahitan lebih mudah dan perdarahan kurang serta risiko rupture uteri lebih kecil

disbanding cara corporal.

Setelah SC, kondisi pasien membaik, luka operasi baik sehingga setelah lima

hari perawatan pasien dipulangkan. Ibu dan bayi pulang dalam kondisi baik.

34
 BAB V

PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus wanita umur 36 tahun dengan diagnosis

G3P2A0, hamil 37-38 minggu, belum inpartu + Janin tunggal hidup intra uterin,

presentasi bokong + taksiran berat janin 2,945 gram. Dari anamnesis dan pemeriksaan

fisik didapatkan presentasi bokong dan didukung oleh pemeriksaan dalam serta USG.

Pasien direncanakan oprasi karena pasien meminta untuk disteril. Setelah operasi

kondisi pasien membaik dan diperbolehkan pulang 5 hari setelah operasi.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo.2008
2. Cunningham, F. Gary, et al. 2007. Williams Obstetrics 22nd Edition. The
McGraw-Hill Companies: New York.
3. Hacker et al. 2010. Essential of Obstetrics and Gynecology 5th edition.
Elseviers Saunders: Pennsylvania.
4. Gabbe, S.G., Niebyl, J.R., Simpson, J.L (2002), Obstetrics Normal and
Problem Pregnancies, ed.4, Churchill Livingstone, New York.
5. Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri Fisiologi. Ilmu Kesehatan Produksi.
Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004
6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. Vol 1.
Jakarta : EGC. 2013
7. Buku Acuan Nasional. Pelayanan Kesehatan aternal dan Neontal. Jakarta :
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

36