Referat Ket
Referat Ket
PENDAHULUAN
sedang dalam usia reproduktif. Hal ini merupakan hasil dari kesalahan dalam
berimplantasi dan matang diluar kavitas endometrium, yang secara langsung akan
berakhir pada kematian fetus. Tanpa diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat,
Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan
Dengan terjadinya keadaan sakit yang tiba-tiba akibat kehamilan ektopik, masa
depan kemampuan wanita untuk hamil kembali dapat terpengaruh menjadi buruk.
sampai pertengahan abad ke-18, biasanya berakibat fatal. John Bard melaporkan
kehamilan ektopik di New York pada tahun 1759. Angka keselamatan pada awal
abad ke-19 sangat kecil, satu laporan mengatakan hanya 5 dari 30 yang dapat
1
Pada permulaan abad ke-20, kemajuan pesat dalam ilmu anestesi,
antibiotik, dan transfuse darah berperan dalam menurunkan angka kematian ibu.
Pada awal pertengahan abad ke-20, tercatat 200-400 kematian per 10.000 kasus.
Sejak tahun 1970, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) mulai
17.800 kasus. Pada tahun 1992, angka kehamilan ektopik meningkat menjadi
108.000 kasus. Namun, angka kematian menurun dari 35,5 per 10.000 kasus pada
tahun 1970 menjadi 2,6 per 10.000 kasus pada tahun 1992.1
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi
ektopik yang mengalami abortus atau ruptur apabila masa kehamilan berkembang
Tuba Fallopii
Ovarium
Intraligamenter
Abdominal
terjadi di Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di
3
Gambar 1 : Lokasi terjadinya kehamilan ektopik
namun pendapat ini tidaklah tepat karena kehamilan di kornu, servik uterus
2. 2 EPIDEMIOLOGI
kehamilan ektopik per 1000 konsepsi. Denominator lainnya adalah jumlah wanita
dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per
10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah total kelahiran yang
Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per
1000 total konsepsi. Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan
banyak abortus yang direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih
kecil dibandingkan dengan angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan
4
ektopik asimptomatis yang tidak diketahui sehingga tidak dilaporkan. Hal ini
sebenarnya tidak akan dapat diukur secara tepat. Jumlah insiden yang dilaporkan
merupakan penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir
32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di
Amerika Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada
diketahui bahwa pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan
Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2007 terdapat 153 kehamilan
2.3 ETIOLOGI
penyebabnya masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan
pembuahan didalam ampulla tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur
mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih berada di tuba, atau
5
Resiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya
penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit tuba. Faktor-faktor ini
fungsional, atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai penyebab dari
Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan
mengganggu fungsi normal dari tuba fallopii selama proses ini meningkatkan
Graaf yang baru pecah dan membuahi sel telur yang masih tinggal dalam folikel,
atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di daerah endometriosis di ovarium.
multiparitas yang beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim
sekunder dari kehamilan tuba, walau ada yang primer terjadi di rongga abdomen.3
6
1. Faktor dalam lumen tuba :
endosalping;
c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan
7
b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat
tuba.
4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri-
b) Fertilisasi in vitro.
kehamilan ektopik.
peran dalam kehamilan ektopik. Ovulasi yang berasal dari arah kontralateral dari
dan oleh Breen, dilaporkan bahwa ovulasi dari arah kontralateral ditemukan pada
sepertiga dari gestasi tuba yang diobati dengan laparatomi. Bagaimanapun juga,
Saito dkk. mengamati bahwa bagian dari tuba dimana terjadi implantasi pada
8
wanita dengan kehamilan ektopik adalah sama pada apakah korpus luteum berada
hipotesis dari mereka adalah ada banyak insiden terjadinya kehamilan di distal
yang mana peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat
dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah induksi ovulasi baik
yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil
karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang menjadi hamil sewaktu
memakai IUD Copper T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai
9
sekitar 25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita yang tidak memakai alat
kontrasepsi sama sekali, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua
menunjukkan metode statistik yang digunakan untuk mengontrol efek dari faktor-
faktor resiko, riwayat dari satu aborsi yang diinduksi tidak meningkatkan secara
bermakna kemungkinan terjadi kehamilan ektopik. Efek itu baru akan nyata bila
2.4 PATOFISIOLOGI
yang paling umum terjadi adalah pada pars ampullaris, sekitar 80 %. Kemudian
berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae (5%), dan bagian kornu dan daerah
intersisial tuba (2%), dan seperti yang disebut pada bagian diatas, kehamilan
ektopik non tuba sangat jarang.1,2,7. Kehamilan pada daerah intersisial sering
berhubungan dengan kesakitan yang berat, karena baru mengeluarkan gejala yang
muncul lebih lama dari tipe yang lain, dan sulit di diagnosis, dan biasanya
Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya
sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau
interkolumner. Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot
vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorbsi. Pada nidasi secara
10
interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi
tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang
mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk dalam lapisan otot-otot
dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
gravidatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek, dan endometrium dapat
ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk
pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh
seperti di uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena
11
keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa, hanya haidnya saja yang
2. Abortus tuba
lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba
telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada kehamilan tuba
dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara khas di kavum Douglas
12
3. Ruptur tuba
ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya
intersisialis, maka muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat
terjadi secara spontan, atau karena trauma ringan seperti koitus atau
pemeriksaan vagina.
Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan
ostium tuba tertutup. Dalam hal ini dinding tuba yang sudah menipis
karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena tekanan darah dalam tuba.
13
hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan
dari tuba, tetapi bila robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi
dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak mati dan meninggal karena
tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi
kembali, namun bila besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila
janin yang dikeluarkan tidak mati dengan masih diselubungi oleh kantong
amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan tumbuh terus dalam
Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan perdarahan intraperitoneal muncul
karena keluarnya dari dari fimbriae atau ruptur, maka dapat timbul gejala. Bila
memang terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala, maka kita sebut
sangat penting dalam memikirkan diagnosis pada pasien yang datang dengan
14
Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang umumnya terjadi pada masa
kehamilan awal termasuk mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan
riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik
terganggu, seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai
Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan
abdomen dan pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan
banyak akibat ruptur tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik
walau tanda itu menunjukkan perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua
hal tersebut lebih khas pada komplikasi kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi,
tanda vital yang normal tidak dapat menyingkirkan adanya kehamilan ektopik.
Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang menonjol dan terdapat
nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan serviks, dan
nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan
akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain,
secara tepat. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Dart dkk., massa adneksa
hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di diagnosis dengan kehamilan
ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan pelvik benar-benar
juga, tidak ada kombinasi penemuan yang boleh dianggap oleh seorang dokter di
15
ruang gawat darurat yang menyimpulkan adanya kehamilan ektopik berdasarkan
2.6 DIAGNOSIS
belum terganggu sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau
pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu diagnostik.
Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan
diagnosis.2
Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, dan kadang-kadang tenesmus.
Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya terjadi setelah muncul keluhan
nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya, warna dari darahnya,
apakah mengalir seperti air atau hanya seperti tetesan saja, dan apakah keluar
Pemeriksaan umum. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan
kesakitan. Pada perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda
syok dan pasien merasakan nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak
16
mendadak, mungkin hanya terlihat perut bagian bawah yang sedikit
Pemeriksaan ginekologi.
Perabaan serviks dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba,
maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping
uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol
pelvik.2,4
Pemeriksaan laboratorium.
trofoblas dan dapat dideteksi dalam serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid
kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan pasien dengan tes
kadar -hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai
puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai
nilai puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG.
17
pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar hemoglobin yang dapat rendah
bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar leukosit untuk
membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan ektopik
ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi
kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan batu acuan untuk
Kuldosentesis
18
yang tidak membeku pada kuldosentesis dan terutama bila hematokrit
Laparaskopi
166 kehamilan ektopik yang tidak dapat dilihat oleh laparaskopis karena
false-negatif.
kadar hCG pada kehamilan normal. Uji hCG tunggal kuantitatif tidak
pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak
19
kadar hCG biasanya tidak meningkat seperti seharusnya. Kadar dkk.
melaporkan bahwa jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari
abnormal tinggi.
Progesteron
pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5 ng/ml, sensitifitas yang
Ultrasonography
pada tahun 1981 bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500 mIU/ml dan
tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik.
Tapi, teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%)
20
dengan kehamilan ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah
nilai diatas.
sampai 7.0 MHz, lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal
kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah
ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih dari
kehamilan ektopik, atau suatu gestasi intrauterine tidak viable, dan harus
yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat
mIU/ml.
21
Gambar 5 : Contoh gambaran USG kehamilan ektopik
gestasi sudah lebih dari 38 hari, dan/atau kadar hCG diatas ambang
Dilatasi kuretase
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38
hari, atau serum kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada
yang dikerok, dengan potong beku bila mau, dapat dikerjakan untuk
22
menentukan apakah ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan
tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang diangkat,
2.7 PENATALAKSANAAN
Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik,
yaitu terapi bedah dan terapi obat. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya
bisa dilakukan pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti
adanya rupture atau ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien
harus bersedian diawasi secara lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan
perkembangan yang baik. Pasien juga harus menerima segala resiko apabila
TERAPI BEDAH
tindakan bedah. Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif
atau laparatomi. Laparatomi merupakan teknik yang lebih dipilih bila pasien
secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak terlatih dengan laparaskopi,
fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang, atau ada hambatan
kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien kehamilan ektopik yang
23
hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan dengan
ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter
antimesenterik dari tuba dengan kauter kecil, gunting, atau laser. Kemudian
dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang berdarah di kauter.
sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan
menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk
24
mempunyai kemungkinan invasi trofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih
Gambar 7 : Linear salpingektomi di permukaan antimesenterik tuba pada kehamilan ektopik di pars
ampullaris.
Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih
baik dari reseksi segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika
diagnosis ditegakkan lebih awal, maka pada tempat idthmus dapat dilakukan
salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang berlokasi pada ujung fimbriae, dapat
Tuba kanan yang membesar karena terdapat kehamilan ektopik ada disebelah kanan di E.
Tuba kiri yang tersumbat terlihat pada L- wanita ini pernah dilakukan ligasi tuba
25
Secara umum, perawatan pada laparaskopi lebih cepat dan lebih sedikit
penyakit tuba yang masih ada dan diketahui mempunyai faktor resiko untuk
TERAPI FARMAKOLOGI
dan fungsi tuba, dan biaya yang lebih murah. Zat-zat kimia yang telah diteliti
METHOTREXATE
dkk. untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian diikuti oleh Miyazaki (1983)
dan Ory dkk. yang menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada
26
kehamilan ektopik. Sejak itu banyak dilaporkan pemakaian methotrexate pada
berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil. Lalu, sengan semakin banyaknya
pemakaian methotrexate. Ukuran dari massa ektopik juga penting dan oleh
pada massa kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi
kurang dari 6 minggu, massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati,
dan -hCG kurang dari 15.00 mIU. Menurut American College of Obstetricians
imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati atau ginjal, penyakit paru aktif, dan
ulkus peptik.
antagonis asam folat dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien
yang akan diberikan methotrexate harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil
dengan hasil laboratorium darah yang normal dan tidak ada gangguan fungsi
ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis tunggal (50 mg/m 2 IM) atau
methotrexate yang berhasil, -hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-
rata antara 14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan -hCG,
27
2.8 PROGNOSIS
dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Namun bila pertolongan
kehamilan ektopik biasanya akan mati dan tidak dapat dipertahankan karena tidak
ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka
terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu untuk dapat hamil kembali membesar,
28
BAB III
3.1 KESIMPULAN
1. Kehamilan Ektopik ialah kehamilan dimana sel telur setelah dibuahi (fertilisasi)
berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri.
2. Kehamilan Ektopik Terganggu ialah kehamilan ektopik yang mengalami abortus
atau ruptur apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang
implantasi misalnya tuba.
3. Berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik Kesehatan diketahui bahwa pada
tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan menderita kehamilan
ektopik atau 0,02%.
4. Beberapa faktor penyebab terjadinya kehamilan ektopik adalah faktor dalam
lumen tuba, faktor dinding tuba, faktor luar dinding tuba dan faktor lainnya.
5. Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen,
amenore, dan perdarahan pervaginam.
3.2 SARAN
29
DAFTAR PUSTAKA
30
12. Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. Kehamilan
ektopik Terganggu.Jakarta.2002
13. Depkes RI, 2007. Upaya Penurunan Angka Kematian Ibu. Jakarta
31