SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : YASONA MENDROFA

2. NIP : 19701207 200701 1 004
3. Tempat tanggal lahir : Hiliduho, 07-12-1970
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Kristen Protestan
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : Pengatur Muda Tingkat I/ II-b/ PNSD
8. Jabatan Fungsional/jenis Kepegawaian : Fungsional Tertentu
9. Pada Instansi / Departemen/Lembaga : Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
: Pertanian Kabupaten Nias.
10. Masa kerja Golongan : 13 Tahun 00 Bulan
11. Gaji menurut : PP Nomor : 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Rp. 2.456.000,- mulai tanggal 01 September 2015
12. Alamat / tempat tinggal : Hiliduho
Kecamatan Hiliduho Kab. Nias
Menerangkan dengan sesungguhnya :
a. Disamping jabatan utama tersebut di atas, bekerja pula
sebagai :...........................................---..........................................................................................
.............................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.......................---............... sebulan
b. Mempunyai pension / pension janda Rp.......................--- .............. sebulan
c. Kawin sah dengan :
Tanggal Penghasilan
Nama isteri / suami
No Kelahiran Pekerjaan sebulan Ket.
tanggungan Perkawinan
(umur) (Rp)
1 2 3 4 5 6 7
-
30-07-1977 Ibu Rumah
1. Asnawati Batee 28-12-1996
(38 tahun) Tangga

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan hak saya.

Mengetahui :
Kepala Badan Ketahanan Pangan dan Gido, 22 September 2015
Penyuluhan Pertanian Kabupaten Nias, Yang menerangkan,

Ir. YUSUF LAOLI YASONA MENDROFA

PEMBINA TINGKAT I PENGATUR MUDA Tk. I
NIP19670831 199602 1 002 NIP.19701207 200701 1 004
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at ) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.

Satatus (1) Diangkat menurut:

anak Tidak mendapat : Tanggal meninggal- a. Putusan
Belum /
No (ak) Bersekolah / 1. Beasiswa /Darma nya/ diceraikannya pengadilan
Nama Tanggal lahir pernah Nama Ayah Nama Ibu
Urut (at) Kuliah pada Siswa ayah/ ibu b. Hukum adopsi
kawin
(aa) 2. Ikatan Dinas (2) bagi keturunan
(1) Tionghoa

1. Alfa Fictor Mendrofa AK 09-01-1998 -- SMA -- Yasona Mendrofa Asnawati Batee - -

2. Desta Memori Mendrofa AK 19-12-2000 -- SMA -- Yasona Mendrofa Asnawati Batee - -

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Belum / Tidak mendapat :

No Satatus Bekerja atau Tidak
Nama Tanggal lahir pernah Bersekolah / Kuliah pada 1. Beasiswa /darma siswa Keterangan
Urut anak bekerja
kawin 2. Ikatan Dinas

1. Elsani Mendrofa AK 02-12-2005 -- SD -- -- --

2. -- -- -- -- -- -- -- --

1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari isteri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan