Kepada :

Kepala Badan Informasi Geospasial

Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Alwin
NIK : 3276030709920005
Tempat/Tanggal Lahir : Bima, 07 September 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : S1 Geografi
Jabatan yang dilamar : Surveyor Pemetaan Ahli Pertama
Jenis Formasi : Umum
Alamat Domisili : Jl. H. Maksum No 65 Kel. Sawangan Baru Kec. Sawangan Depok

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Badan Informasi Geospasial Tahun 2017. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
disampaikan lampiran sebagai berikut :
1. Surat lamaran bermaterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Kepala Badan Informasi Geospasial
yang ditandatangani dengan pena bertinta hitam;
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil) dan
Fotokopi Surat Keterangan Domisili*;
3. Fotokopi Ijazah Terakhir dan keterangan akreditasi Perguruan Tinggi /Universitas dan
Program Studi (Prodi);
4. Fotokopi Transkrip Nilai Lengkap dan Keterangan Cumlaude* (untuk Pelamar Cumlaude);
5. Surat Pernyataan (sesuai format yang diunduh di portal SSCN) yang telah ditandatangani
dengan pena bertinta hitam dan bermaterai Rp. 6.000,-;
6. Pas Photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar;
7. Lembar bukti /kartu pendaftaran SSCN Tahun 2017;
8. Khusus Pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat : Fotokopi Ijazah yang dilegalisir dari
Sekolah Dasar/Sederajat, Sekolah Menengah Pertama/Sederajat, dan Sekolah Menengah
Atas/sederajat di wilayah Papua dan Papua Barat atau Surat Akta Kelahiran Pelamar,
Fotokopi KTP Bapak (Ayah Kandung) dan Surat keterangan hubungan keluarga dari
Kelurahan/Desa.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan
Informasi Geospasial Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Depok, 12 September 2017

( Alwin )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alwin
Tempat dan tanggal lahir : Bima, 07 September 1992
NIK : 3276030709920005
Alamat :Jl. H. Maksum No 65 Kel. Sawangan Baru Kec. Sawangan Depok

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Sehat jasmani dan rohani;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya;
8. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; dan
9. Bagi Wanita tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya
selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat dan bagi Pria
tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Depok, 12 September 2017

Yang membuat pernyataan,

( Alwin )