Cheklist Pokja Kep

CEKLIST PELAYANAN KEPERAWATAN RS AL
tgl 16/0709
Standart NO PARAMETER
Std I FALSAFAH DAN TUJUAN

Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan keperawatan
PI
dengan kegiatan pelayanan keperawatan.
1 SK Direktur tentang falsafah dan tujuan , misi, visi RS tertulis
3 SK Direktur tentang falsafah keperawatan
4 SK Direktur tentang visi dan misi bidang keperawatan
5 SK Direktur tentang tujuan unit keperawatan RS Al Huda
6 Disply falsafah dan tujuan RS di tiap unit pelayanan

7 Disply Misi dan visi RS di tiap unit pelayanan
8 Disply falsafah, tujuan, visi dan misi keperawatan tiap unit pelayanan
9 Sosialisasi tentang falsafah, tujuan, misi dan visi RS

Undangan sosialisasi falsafah,tujuan, misi dan visi RS dan falsafah,
10
tujuan, visi dan misi keperawatan
Daftar hadir undangan sosialisasi fasafah, tujuan, misi dan visi RS dan
11
falsafah, tujuan, visi dan misi Keperawatan
Notulen sosialisasi falsafah, tujuan, misi dan visi RS dan falsafah, tujuan,
12
misi dab visi keperawatan
13 Evaluasi secara berkala hasil sosialisasi
14 Laporan hasil evaluasi
15 Laporan kegiatan pelayanan keperawatan tiap unit pelayanan (tahunan)
16 Rencana kerja pelayanan keperawatan tiap unit pelayanan (tahunan)
17 Rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan
18 Undangan rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan
19 Daftar hadir undangan rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan
20 Notulen rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan
Std II ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

Ada struktur organisasi dengan uraian tugas , fungsi, kewajiban,
PI tanggung jawab serta hubungan kerja dengan unit lain untuk
menyelenggarakan pelayanan keperawatan.
1 SK Direktur tentang struktur organisasi RS
2 SK Direktur tentang struktur organisasi bidang keperawatan
3 SK Direktur tentang organisasi tiap unit pelayanan

4 SK Kepala bagian keperawatan
5 SK Kepala Ruang
6 SK Perawat pelaksana
SOP uraian tugas mulai kepala bagian keperawatan, Kaur dan perawat
7 pelaksana (mencakup kualifikasi tenaga, garis komando dan
kewenangan, fungsi dan tanggungjawab)
Adanya struktur organisasi yang menghubungkan antara kepala bidang

8
keperawatan dengan unit kepala instalasi
SOP kerjasama dengan unit lain (laboratorium, Radiologi, Gizi, Laundry,

9
Apotik, Fisioterapi)
10 Disply struktur organisasi RS di tiap unit pelayanan
11 Display struktur organisasi bidang keperawatan di tiap unit pelayanan
Disply struktur organisasi unit pelayanan (di Ruang Sabar, Ruang Iman,
12
Ruang Syukur, ICU, Perinatal, Kaber)
13 Sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas
14 Undangan tentang struktur organisasi dan uraian tugas
15 Daftar hadir undangan tentang struktur organisasi dan uraian tugas
16 Notulen hasil sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas
Rapat evaluasi secara berkala hasil sosialisasi struktur organisasi dan

17
uraian tugas
Undangan rapat evaluasi hasil sosialisasi struktur organisasi an uraian

18
tugas
Daftar hadir undangan rapat evaluasi tentang struktur organisasi dan

19
uraian tugas
20 Notulen hasil rapat evaluasi struktur organisasi dan uraian tugas

Ada kerjasama tertulis antara RS dengan institusi pendidikan
formal keperawatan dan pendidikan bidan yang berkaitan dengan
P2
digunakannya rumah sakit sebagai lahan pendidikan/pelatihan bagi
siswa/mahasiswa dari luar rumah sakit
1 Mou dengan institusi pendidikan keperawatan dan kebidanan
2 SK Direktur penunjukan CI (pembimbing ruangan)

3 SOP Uraian tugas CI (pembimbing ruangan)
4 SOP syarat jabatan CI (pembimbing ruangan)
5 Program bimbingan mahasiswa (mencakup batas waktu bimbingan)
6 Tata tertib mahasiswa praktek

7 Sanksi pelanggaran bagi mahasiswa praktek
8 Laporan pelaksanaan program bimbingan mahasiswa
9 Evaluasi bimbingan mahasiswa
10 Daftar mahasiswa praktek
Ada standart asuhan keperawatan (SAK) sebagai pedoman

P3
pemberian Asuhan keperawatan
1 SK Direktur tentang penunjukan tim perumus SAK
2 Rapat pembuatan SAK
3 Undangan rapat pembuatan SAK
4 Daftar hadir rapat pembuatan SAK
5 Notulen hasil rapat pembuatan SAK
6 Laporan hasil pembuatan SAK
Adanya SAK (Standart Asuhan Keperawatan dan Standart Asuhan
7
Kebidanan)
8 Adanya SAK khusus RS (10 diagnosa terbanyak tiap kasus)
9 SK Direktur tentang pengesahan SAK dan SAK khusus

10 Juknis tehnik penerapan SAK
11 Adanya sistem dokumentasi dalam status pasien sesuai SAK
Adanya metode asuhan keperawatan yang sesuai dengan standart

12
asuhan keperawatan yang ada di RS setempat
13 Adanya papan untuk penugasan sesuai metode asuhan keperawatan
14 Adanya SK Direktur tentang metode asuhan keperawatan RS
15 Sosialisasi penerapan SAK

16 Undangan sosialisasi penerapan SAK
17 Daftar hadir sosialisasi penerapan SAK
18 Notulen hasil sosialisasi penerapan SAK
19 Rapat evaluasi secara berkala dalam penerapan SAK
20 Undangan, Daftar hadir dan notulen
21 Laporan hasil evaluasi sosialisasi SAK
Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat,

tersedia bagi staf dalam bentuk yang mudah dimengerti untuk
P4
digunakan dalam menyampaikan pelayanan kepada pasien/klien
serta untuk pengelolaan pelayanan
1 SK Direktur tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
Display tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga di tiap kamar
2
pasien
3 Label nama perawat dan bidan di tiap unit pelayanan
4 Adanya penerapan SAK
5 Juklak tentang pemberian informasi kepada pasien dan keluarga
6 SK pembentukan unit informasi
7 SK Direktur penunjukan tenaga informasi RS
8 Jadwal konsultasi dokter di tiap unit pelayanan
Adanya dokumentasi pemberian informasi dalam catatan keperawatan
9 dan kebidanan meliputi 5 informasi dan ditandatangani oleh pemberi
informasi)
10 SOP persiapan pasien pulang
11 Brosur dan leaflet tentang pelayanan RS
12 Sosialisasi tehnik pemberian informasi
Undangan sosialisasi tehnik pemberian informasi pada pasien dan
13
keluarga
Daftar hadir sosialisasi tehnik pemberian informasi pada pasien dan
14
keluarga
Notulen hasil sosialisasi tehnik pemberian informasi pada pasien dan
15
keluarga
16 Rapat evaluasi berkala hasil sosialisasi
Std III STAF DAN PIMPINAN

Pelayanan keperawatan Rumah Sakit dipimpin oleh seorang
perawat dengan kualifikasi Manager yang ditetapkan dalam uraian
PI
tugas pada bagan/struktur organisasi pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit
SK Kualifikasi Kabid Keperawatan (pendidikan, Status registrasi,
1
pengalaman kerja, kemampuan manajerial)
2 SK Penugasan Kabid Keperawatan
3 Ijasah terakhir kabid Keperawatan
4 Sertifikat Manajemen Keperawatan (minimal 80 jam)
5 SK Stuktur Organisasi Keperawatan
6 Bagan Struktur Organisasi Keperawatan
Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standart

P2
ketenagaan, fungsi Rumah Sakit dan kebutuhannya
Protap Standart Kebutuhan Tenaga Keperawatan yang disahkan oleh

1 Direktur sesuai dengan penghitungan (rasio/rumus) yang meliputi jumlah
dan kualifikasi tiap unit
Pola ketenagaan keperawatan tiap unit (jumlah, kualifikasi dan distribusi

2
tenaga keperawatan) yang disahkan oleh Direktur
3 Daftar tenaga keperawatan tiap unit
4 SK Direktur tentang standart ketenagaan
5 SK Direktur tentang pola ketenagaan
6 SK Direktur tentang penugasan perawat tiap unit
7 SK Direktur tentang rotasi tenaga perawat tiap unit
8 SK Direktur tentang mutasi tenaga perawat tiap unit
9 Program mutasi tenaga perawat
10 Program rotasi tenaga perawat
Bagan data Keperawatan (Biodata, pendidikan, pengalaman kerja,
11
pelatihan yang diikuti) tiap unit keperawatan
Bagan data Keperawatan (Biodata, pendidikan, pengalaman kerja,

12
pelatihan yang diikuti)di kantor kabid keperawatan
Rapat evaluasi pola ketenagaan (meliputi fungsi dan kebutuhan RS serta

13
tindak lanjut)
14 Undangan rapat evaluasi pola ketenagaan keperawatan RS
15 Daftar hadir undangan rapat evaluasi pola ketenagaan keperawatan RS
16 Notulen hasil rapat evaluasi pola ketenagaan keperawatan RS

Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit untuk

mempunyai pegawai yang mampu secara bersama-sama
P3
meningkatkan mutu pelayanan dan mencapai cita-cita yang menjadi
sasaran
SK Direktur tentang standart ketenagaan sesuai dengan penghitungan

1
(rasio/rumus) yang ditetapkan
2 Standart ketenagaan RS (makro)
3 Perencanaan tenaga keperawatan secara makro (meliputi
jumlah dan kualifikasi tenaga berdasarkan kebutuhan pelayanan)
4 Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro
mengacu pada beban kerja, fungsi RS, kapasitas TT, BOR)
tiap unit pelayanan (Ruang Sabar, Ruang Iman, Ruang Syukur)
5 Laporan analisa kebutuhan tenaga keperawatan tiap unit pelayanan
Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen, seleksi dan

P4 prosedur penunjukan yang sesuai dengan ketentuan dan kriteria
dengan kebijakan rumah sakit tentang sumberdaya manusia
Kebijakan RS tentang SDM (meliputi proses rekritmen, seleksi dan

1
prosedur)
Juklak tentang standart rekruitmen tenaga keperawatan (mencakup

2
pendidikan, pelatihan, pengalaman dan status registrasi)
3 Juklak tentang seleksi karyawan
4 SK Direktur tentang penunjukan tim rekruitmen dari tenaga keperawatan
5 Dokumen pelaksanaan rekruitmen

Laporan penerimaan pegawai/karyawan mulai rekruetment sampai uji
6
training
7 Rapat evaluasi proses rekruitmen dan tindaklanjut
8 Undangan rapat evaluasi proses rekruitmen dan tindak lanjut

9 Daftar hadir rapat evaluasi proses rekruitmen dan tindak lanjut
10 Notulen rapat evaluasi proses rekruitmen dan tindak lanjut
Ada jadwal dinas yang menggambarkan tenaga keperawatan yang
P5
mempunyai kemampuan yang baik pada setiap giliran jaga
Adanya jadwal dinas tiap unit yang dibuat oleh Karu (diberi warna
1
berbeda sesuai pendidikan dan masa kerja)
2 Uraian tugas kepala shift
3 Uraian tugas perawat pelaksana
4 Surat penugasan tentang penunjukan kepala shift
5 Surat penugasan tentang penunjukan perawat pelaksana
6 Sosialisasi tentang uraian tugas ( Kepala Shift dan perawat pelaksana)
7 Undangan sosialisasi tentang uraian tugas keperawatan
8 Daftar hadir sosialisasi uraian tugas keperawatan
9 Notulen sosialisasi uraian tugas keperawatan
10 Protap Timbang Terima Jaga
11 Protap Tukar Dinas
12 Protap pengambilan Cuti
13 Buku/Blangko tukar dinas
Dokumen tentang tenaga keperawatan tiap unit
14
(pendidikan,pengalaman, pelatihan)
Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi

P6 tanggungjawab dan kewenangan saat kepala keperawatan tidak
bertugas
1 SK Direktur penunjukan kepala piket (pengganti Kabid keperawatan)
2 Jadwal dinas Piket

3 Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga.
Syarat perawat pengganti dengan kualifikasi minimal setara dengan
4
kepala ruangan
5 Adanya uraian tugas Piket Kepala (meliputi peran dan fungsi)
Adanya struktur organisasi perawat pengganti dibawah kabid

6
keperawatan
7 Surat Penugasan Piket Kepala
8 Laporan jaga Piket Kepala
Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga

P7
sesuai dengan kebutuhan pasien
1 SOP syarat tenaga keperawatan terlatih untuk unit khusus
2 Kebijakan tentang pengaturan tugas perawat sesuai persyaratan

Ada jadwal dinas tenaga terlatih (diberi warna berbeda sesuai dengan
3
sertifikat yang dimiliki)
4 Uraian tugas tenaga terlatih di tiap unit kerja
5 Adanya laporan pelaksanaan tugas jaga unit khusus
6 Sertifikat tenaga terlatih di unit khusus
7 Data jumlah tenaga keperawatan terlatih
8 SK Penugasan Perawat terlatih di unit khusus
9 Disply sertifikat khusus di unit pelayanan khusus
Ada ketentuan bahwa terselenggara pertemuan berkala di

P8
lingkungan keperawatan
1 Rencana pertemuan berkala keperawatan tiap 1 bulan sekali
2 Pelaksanaan pertemuan berkala keperawatan

3 Undangan pertemuan berkala keperawatan
4 Daftar hadir pertemuan berkala keperawatan
5 Notulen pertemuan berkala keperawatan
6 Dokumen evaluasi dan tindak lanjut
7 Rapat/pertemuan isidentil (undangan, daftar hadir, notulen)
8 Laporan hasil pertemuan berkala keperawatan

9 Laporan hasil pertemuan berkala insidentil
Std IV FASILITAS DAN PERALATAN
Disediakan sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian

PI tujuan pelayanan keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan
fungsi Rumah Sakit
1 SK Direktur tentang penunjukan tenaga keperawatan sebagai
panitia pengembangan RS
Dokumen inventaris peralatan di tiap unit (mencakup alat tenun, alat
2 keperawatan dan kebidanan, kesehatan/kedokteran, alat RT dan Alat
tulis)
3 SK Standart minimal peralatan RS di tiap Unit
4 Perencanaan tiap unit tentang pengadaan peralatan medis
Adanya buku standart peralatan keperawatan dan kebidanan disarana

5
kesehatan (Depkes RI tahun 2001)
6 Evaluasi serta rencana tindak lanjut pengadaan peralatan
Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga keperawatan
dan tata caranya ditetapkan pemimpin dan berlaku secara
P2
menyeluruh serta berorientasi kepada kepentingan pasien, staf dan
pengunjung Rumah Sakit
SK Direktur tentang tata cara/mekanisme perencanaan pengadaan

1
peralatan RS
2 Dokumen perencanaan peralatan tiap unit
3 Perencanaan pengadaan peralatan RS
6 Dokumen perencanaan peralatan RS (jenis dan spesifikasi
alat)
Semua peralatan untuk mendukung asuhan keperawatan bekerja

P3 sesuai dengan standart keamanan dan didukung oleh dokumen
yang absah
1 SOP Penggunaan dan pemeliharaan alat
2 Dokumen pelaksanaan kalibrasi alat khusus
3 Kartu pemeliharaan alat di setiap alat per - unit pelayanan
4 Buku/blangko kerusakan alat

5 Dokumen pemeliharaan alat
Daftar tenaga terlatih untuk alat khusus (Diberi warna berbeda untuk
6
tenaga yang terlatih)
7 Inventaris alat khusus dan kondisi alat
Catatan frekuensi penggunaan alat khusus ditiap unit pelayanan (ECG,
8 syringe pump, infuse pump, tensimeter, Monitor bed side, Ventilator,
dopler, infant warmer, incubator, fototerapi)
Std V KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Ada kebijakan dan prosedur tertulis (SOP) yang ditetapkan

PI Pimpinan rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan keperawatan
di rumah sakit
Prosedur Asuhan Keperawatan dan Asuhan Kebidanan (langkah-langkah
1
melakukan intervensi/tindakan keperawatan/kebidanan)
2 SOP recruitmen tenaga keperawatan dan kebidanan
3 SOP Orientasi tenaga keperawatan dan kebidanan baru
4 SOP cuti tenaga perawatan dan kebidanan
5 SOP rotasi tenaga perawatan dan kebidanan
6 Buku panduan evaluasi standart keperawatan (askep)
SOP peralatan ( meliputi standart peralatan, mekanisme perencanaan,
7 pengadaan, penggunaan, pemeliharaan dan perbaikan atau penggantian
alat)
Prosedur penanggulangan kedaruratan (KLB, Bencana, shock,
8
kebakaran, dll)
SOP tindakan keperawatan (yang tertata dalam map dan tempatnya
9
mudah dijangkau oleh tenaga keperawatan)
Dokumen pelaksanaan prosedur keperawatan (dalam dokumentasi
10 asuhan keperawatan dan kebidanan, dalam ceklist pelaksanaan
prosedur keperawatan)
11 Ceklist pelaksanaan prosedur keperawatan dan kebidanan
12 Evaluasi pelaksanaan prosedur keperawatan
13 Laporan evaluasi pelaksanaan prosedur keperawatan
14 Sosialisasi SOP/Prosedur keperawatan dan kebidanan
15 Undangan sosialisasi SOP/prosedur keperawatan dan kebidanan
16 Daftar hadir sosialisasi SOP/prosedur keperawatan dan kebidanan
17 Notulen sosialisasi SOP/Prosedur keperawatan dan kebidanan
Masalah Etik tenaga keperawatan yang timbul di rumah sakit

P2
dikelola sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
SK pemberlakuan Kode etik keperawatan dan kebidanan yang menyatu

1
dengan Kode Etik RS (yang dikeluarkan oleh PPNI dan IBI)
Kebijakan Direktur RS tentang pengelolaan masalah etik tenaga

keperawatan meliputi pengorganisasian, uraian tugas, mekanisme dan
2
alur penanganan masalah, pembinaan) mengacu pada peraturan yang
berlaku
3 Dokumen penanganan masalah etik profesi
4 SOP penanganan masalah etik profesi
5 Dokumen pengelolaan kode etik profesi
Sosialisasi Kode Etik RS, kode etik keperawatan dan kode etik
6
kebidanan
Undangan tentang sosialisasi kode etik RS, kode etik keperawatan dan
7
kode etik kebidanan
Daftar hadir peserta sosialisasi kode etik RS, kode etik perawatan dan
8
kode etik kebidanan
Notulen hasil sosialisasi kode etik RS, kode etik perawatan dan kode etik
9
kebidanan
Std VI PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Kepala keperawatan harus bertanggungjawab terhadap program

PI
pengembangan staf
Program pengembangan staf (formal atau non formal) yang dibuat oleh
1 kepala keperawatan meliputi jangka pendek (1 th) dan jangka panjang (5
th)
2 SK jadwal diklat RS
3 SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai koordinator
4 Dokumen pelaksanaan program
5 Evaluasi pelaksanaan program (misalkan sosialisasi hasil pelatihan)
Daftar tenaga perawat yang pernah mengikuti pelatihan/pengembangan
6
yang diberi warna berbeda
7 Ada SOP syarat tenaga yang akan mengikuti pengembangan

Ada sistem seleksi terhadap tenaga yang akan mengikuti program
8
pengembangan (formal dan non formal)
P2 Ada program orientasi bagi tenaga keperawatan baru
1 Program orientasi tenaga baru keperawatan(materi umum)
Meliputi struktur organisasi, falsafah dan tujuan RS, fasilitas yang ada
meliputi penggunaan dan pemeliharaannya, kebijakan dan prosedur,
metode pemberian asuhan, pola ketenagaan dan sistem penilaian,
prosedur pengamanan serta hak dan kewajiban tenaga perawat
Materi program orientasi kepada tenaga baru keperawatan (materi

2
khusus)
Meliputi tugas, kewajiban, wewenang dan prosedur kerja, tujuan,

falsafah dan peraturan di lingkungan RS serta kebijakan Direktur.
Prosedur pengamanan diberbagai unit kerja.Tehnik BLS dan prosedur
penilaian penampilan kerja staf.
3 Undangan sosialisasi program orientasi pada tenaga baru

4 Daftar hadir sosialisasi program orientasi pada tenaga baru
5 Notulen hasil sosialisasi program orientasi tenaga baru
6 Dokumen pelaksanaan program orientasi
Jadwal dinas tenaga keperawatan baru (diberi warna berbeda untuk
7
tenaga baru)
9 SK Direktur untuk tenaga orientasi
10 Evaluasi pelaksanaan program orientasi
Std VII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
PI Ada program tertulis meningkatkan mutu asuhan keperawatan

1 Program pengendalian mutu keperawatan
Mencakup pelaksanaan asuhan sesuai standart, angket, kotak saran,
ronde keperawatan, pembahasan kasus, GKM, analisis laporan insiden
2 SK Direktur untuk tim pengendali mutu keperawatan
Ada metode dan instrumen evaluasi mengacu pada buku instrumen
3 evaluasi penerapan standart asuhan keperawatan di RS (Depkes RI
tahun 1999)
Program pengendalian mutu keperawatan terbagi menjadi kegiatan
4
pemantauan, pengkajian, tindakan, evaluasi dan umpan balik
Dokumen pelaksanaan evaluasi mutu pelayanan/asuhan keperawatan
5
dan penampilan kerja tenaga keperawatan
6 Dokumentasi laporan insiden di RS
7 Dokumentasi evaluasi mutu asuhan keperawatan
8 sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan
9 Undangan sosialisasi program pengendalian mutu keperawatan
10 Daftar hadir sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan
11 TOR kerangka acuan
12 Notulen sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan
Data indikator klinik dan data laporan insiden dikumpulkan, diolah

P2 dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu
pelayanan
SK Direktur penunjukan petugas untuk menilai, menganalisis serta

1
mengevaluasi kemajuan pelayanan (panitia tim penngendalian mutu)
Adanya buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS

2 (WHO,Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan
2001)
3 Dokumen pengumpulan data indikator klinik (blanko)
4 Adanya buku panduan keselamatan pasien RS (Depkes 2006)
Dokumen laporan insiden/blangko (kejadian yang tidak diharapkan yang
5 mengakibatkan cedera pasien akibat tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya)
6 Dokumen analisis dari indikator klinik dan data leporan insiden
7 Laporan pelaksanaan analisis secara berkala (3 bulan)

8 Adanya Kerangka acuan (TOR)
9 Laporan hasil analisis, evaluasi, dan tidak lanjut untuk peningkatan
Adanya Kebijakan Direktur (rekomendasi) dari hasil analisis indikator
10
klinik dan laporan insiden
Dilakukan pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat

P3
inap
Adanya program pemantauan yg dilakukan dg sistematik untuk
1 mengetahui angka infeksi diberbagai ruang rawat inap di RS (secara
berkala 6 bulan sekali)
2 Ada dokumen laporan jumlah pasien yg mengalami infeksi nosokomial
Dokumen program kegiatan pemantuan meliputi pengumpulan,

3
pengolahan dan pelaporan.
4 Adanya kerangka acuan (TOR)
5 Blangko RM tentang deteksi infeksi nosokomial
6 Blangko RM tentang pemantauan kasus infeksi nosokomial
Dokumen Rekomendasi Direktur dan tindak lanjut dari hasil angka infeksi
7
tiap unit pelayanan.
8 Hasil laporan, analisis dan evaluasi serta tindaklanjut
No PERENCANAAN PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Penerapan Askep dan Askeb dari IGD sampai Rawat Inap
Permohonan surat untuk data-data yang dibutuhkan ke Personalia dan
2
Skretariat
3 Pembuatan Askep dan Askeb (SAK)
4 Perbaikan sistem pelaporan harian perawat/bidan tiap unit
5 Perbaikan metode asuhan keperawatan yang tepat untuk RS Al Huda
Perencanaan dan pelaksanaan adanya rapat berkala tiap unit/ruangan di

6
RS Al Huda
Penghitungan standart ketenagaan dan pola ketenagaan yang tepat
7
untuk RS Al Huda (tiap unit)
SOP semua tindakan, alat, kondisi khusus seperti
8
KLB/bencana/endemi/kebakaran
Perencanaan dan pelaksanaan inventarisasi alat serta kebutuhan sarana

9
dan prasarana yang menunjang asuhan keperawatan untuk pasien
10 Sosialisasi semua aspek yang dibutuhkan secara berkala/bergantian
Program dan pelaksanaan GKM untuk meningkatkan mutu pelayanan

11
keperawatan
SK Direktur untuk semua
12
penunjukan/tim/penugasan/SOP/syarat/standart
CEKLIST PELAYANAN KEPERAWATAN RS AL
STD NO PARAMETER
Std I FALSAFAH DAN TUJUAN

Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan keperawatan
PI
1 SK Direktur tentang falsafah dan tujuan RS tertulis
2 SK Direktur tentang misi dan visi RS tertulis
3 SK Direktur tentang tujuan unit keperawatan RS Al Huda
4 Pigura falsafah RS
5 Pigura Misi dan visi RS
6 Pigura tujuan tiap unit keperawatan
7 Sosialisasi
8 Undangan, daftar hadir dan notulen
11 Laporan kegiatan pelayanan keperawatan
12 Rencana kerja pelayanan keperawatan
SCORE

Ada struktur organisasi dengan uraian tugas , fungsi, kewajiban,
PI tanggung jawab serta hubungan kerja dengan unit lain untuk
1 SK Direktur tentang struktur organisasi RS
2 SK Direktur tentang struktur organisasi bidang keperawatan
3 SK Direktur tentang organisasi tiap unit pelayanan
4 SK Kepala bagian rawat inap
5 SK Kepala Ruang
6 SK Perawat pelaksana
7 SOP uraian tugas mulai kepala bagian kep. sampai perawat
pelaksana (mencakup kualifikasi tenaga, garis komando dan
kewenangan, fungsi dan tanggung jawab )
8 SOP syarat jabatan kepala bidang keperawatan, koordinator
keperawatan, kepala ruang, kepala piket dan ka shift
9 Pigura struktur organisasi RS
10 Pigura struktur organisasi bidang keperawatan
11 Pigura struktur organisasi unit pelayanan
12 Sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas
SCORE
Ada kerjasama tertulis antara RS dengan institusi pendidikan

formal keperawatan dan pendidikan bidan yang berkaitandengan
P2
digunakannya rumah sakit sebagai lahan pendidikan/pelatihan bagi
siswa/mahasiswa dari luar rumah sakit
1 Mou dengan institusi pendidikan keperawatan dan kebidanan

3 Program bimbingan mahasiswa (mencakup batas waktu
bimbingan, batasan kegiatan yang boleh dan tidak boleh
dikerjakan mahasiswa serta sanksi pelanggaran)
4 Laporan pelaksanaan program bimbingan mahasiswa
5 Evaluasi bimbingan mahasiswa
6 Daftar mahasiswa praktek
SCORE
Ada standart asuhan keperawatan (SAK) sebagai pedoman

P3
pemberian Asuhan keperawatan
1 Adanya SAK (Standart Asuhan Keperawatan dan Standart
Asuhan Kebidanan)
2 Adanya SAK khusus RS
3 SK Direktur tentang pengesahan SAK dan SAK khusus
Tehnik penerapan SAK
4 Adanya sistem dokumentasi dalam status pasien sesuai
SAK
5 Adanya metode asuhan keperawatan yang tepat
6 Adanya papan untuk penugasan sesuai metode asuhan keperawatan
7 Adanya SK Direktur tentang metode asuhan keperawatan RS
8 Sosialisasi penerapan SAK
9 Undangan, Daftar hadir dan notulen
10 Evaluasi secara berkala dalam penerapan SAK
11 Laporan hasil evaluasi sosialisasi SAK
SCORE
Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat,

tersedia bagi staf dalam bentuk yang mudah dimengerti untuk
P4
digunakan dalam menyampaikan pelayanan kepada pasien/klien
serta untuk pengelolaan pelayanan
1 SK Direktur tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
2 Pigura tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga
3 Label nama perawat dan bidan
4 Adanya penerapan SAK
5 SK Direktur tentang pemberian informasi kepada pasien
dan keluarga
6 Adanya ruang informasi
7 SK Direktur penunjukan tenaga informasi RS
8 Sosialisasi tehnik pemberian informasi
10 Evaluasi berkala hasil sosialisasi
SCORE

Pelayanan keperawatan Rumah Sakit dipimpin oleh seorang
perawat dengan kualifikasi Manager yang ditetapkan dalam uraian
PI
tugas pada bagan/struktur organisasi pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit
1 SK syarat jabatan keperawatan (mulai Kabag sampai Karu)
(masa kerja, pendidikan, sertifikat dan pelatihan, managerial)
SCORE
Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standart

P2
1 Standart ketenagaan RS
2 Standart ketenagaan keperawatan tiap unit
3 Pola ketenagaan keperawatan tiap unit
4 Daftar tenaga keperawatan tiap unit
6 SK Direktur tentang pola ketenagaan
7 SK Direktur tentang penugasan perawat tiap unit
8 SK Direktur tentang mutasi tenaga perawat tiap unit
9 Program mutasi tenaga perawat
10 Program rotasi tenaga perawat
SCORE
Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit untuk

mempunyai pegawai yang mampu secara bersama-sama
P3
meningkatkan mutu pelayanan da mencapai cita-cita yang menjadi
sasaran
2 Standart ketenagaan RS
3 Perencanaan tenaga keperawatan secara makro (meliputi
jumlah dan kualifikasi tenaga berdasarkan kebutuhan pelaya
nan)
4 Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro (tiap unit)
mengacu pada beban kerja, fungsi RS, kapasitas TT, BOR)
SCORE
Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen, seleksi dan
P4 prosedur penunjukan yang sesuai dengan ketentuan dan kriteria
dengan kebijakan rumah sakit tentang sumberdaya manusia
1 SK Direktur tentang standart rekruitmen tenaga keperawatan

2 SK Direktur tentang penunjukan tim rekruitmen dari tenaga
keperawatan
3 SOP persyaratan rekruitmen (mencakup pendidikan, pelati
han, pengalaman dan status registrasi)
4 Data pelaksanaan rekruitmen
SCORE
Ada jadwal dinas yang menggambarkan tenaga keperawatan yang

P5
mempunyai kemampuan yang baik pada setiap giliran jaga
1 SK Direktur tentang penunjukan kepala ruangan

2 Uraian tugas kepala ruangan
3 Uraian tugas kepala piket
4 Uraian tugas kepala tim
5 Uraian tugas kepala shift
6 Uraian tugas perawat pelaksana
7 SK Direktur tentang penunjukan kepala piket
8 SK Direktur tentang penunjukan kepala shift
9 SK Direktur tentang penunjukan perawat pelaksana
10 Adanya jadwal dinas tiap unit
11 SOP penunjukan tenaga pengganti
12 Sosialisasi tentang uraian tugas
SCORE
Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi

P6 tanggungjawab dan kewenangan saat kepala keperawatan tidak
bertugas
1 SOP penunjukan tenaga pengganti (mencakup pendelegasian
tugas, uraian tugas, sistem pencatatan dan pelaporan)
2 SK Direktur penunjukan pengganti Kabag keperawatan semen
tara.
3 SK Direktur penunjukan pengganti Kaur keperawatan semen
tara.
4 Jadwal dinas
5 Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga.
SCORE
Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga

P7
sesuai dengan kebutuhan pasien
1 SOP syarat tenaga keperawatan terlatih untuk unit khusus
2 SOP pengaturan tugas sesuai persyaratan
3 Ada jadwal dinas tenaga terlatih
4 Uraian tugas tenaga terlatih di tiap unit kerja
5 Adanya laporan pelaksanaan tugas jaga
6 Sertifikat tenaga terlatih di unit khusus
7 Data jumlah tenaga keperawatan terlatih
8 SK Direktur penunjukan tenaga terlatih di unit khusus
SCORE
Ada ketentuan bahwa terselenggara pertemuan berkala di

P8
lingkungan keperawatan
1 Rencana pertemuan berkala RS
2 Rencana pertemuan berkala kepala bagian perawatan
3 Rencana pertemuan berkala kepala ruangan
4 Pelaksanaan pertemuan berkala
6 Dokumen evaluasi dan tindak lanjut
SCORE
Std IV FASILITAS DAN PERALATAN

Disediakan sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian
PI tujuan pelayanan keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan
fungsi Rumah Sakit
1 SK Direktur tentang penunjukan tenaga keperawatan sebagai
panitia pengembangan RS
2 Dokumen inventaris peralatan di tiap unit
3 Ada standart peralatan RS
4 SK Direktur tentang standart peralatan RS
5 Perencanaan tiap unit tentang peralatan
6 SOP di tiap peralatan
7 Evaluasi peralatan tertulis
SCORE
Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga keperawatan

dan tata caranya ditetapkan pemimpin dan berlaku secara
P2
menyeluruh serta berorientasi kepada kepentingan pasien, staf dan
pengunjung Rumah Sakit
1 Dokumen perencanaan peralatan RS (jenis dan spesifikasi
alat)
2 Dokumen perencanaan peralatan tiap unit
3 Perencanaan pengadaan peralatan RS
4 SOP pemeliharaan alat secara berkala
5 Sosialisasi penggunaan alat medis
6 SK Direktur tentang tata cara/mekanisme perencanaan penga
daan peralatan RS
SCORE
Semua peralatan untuk mendukung asuhan keperawatan bekerja

P3 sesuai dengan standart keamanan dan didukung oleh dokumen
yang absah
1 SOP Penggunaan dan pemeliharaan alat
2 Dokumen pelaksanaan kalibrasi alat khusus
3 Dokumen pemeliharaan alat
4 Daftar tenaga terlatih untuk alat khusus
5 Inventaris alat khusus dan kondisi alat
6 Catatan penggunaan alat
SCORE
Std V KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

PI Pimpinan rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan keperawatan
di rumah sakit
1 Prosedur Asuhan Keperawatan dan Asuhan Kebidanan
2 Prosedur ketenagaan keperawatan
3 Prosedur peralatan
4 Prosedur penanggulangan kedaruratan (KLB, Bencana, dll)
5 SOP tindakan keperawatan
6 SK pelaksanaan SOP
7 Dokumen pelaksanaan prosedur keperawatan
8 Evaluasi pelaksanaan prosedur keperawatan
9 Sosialisasi
11 Evaluasi hasil evaluasi secara berkala
12 SOP kerjasama dengan unit lain
13 SK penunjukan tim penyusunan kebijakan dan prosedur
14 Program kebijakan dan prosedur RS
15 Dokumen pelaksanaan kebijakan dan prosedur keperawatan
16 Sosialisasi
18 Evaluasi hasil evaluasi secara berkala
SCORE
Masalah Etik tenaga keperawatan yang timbul di rumah sakit

P2
dikelola sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
1 SK Kode etik keperawatan dan kebidanan
2 SK Kode etik RS
Dokumen pelanggaran Kode Etik Profesi, sanksi dan penanganan
masalah
3 Sosialisasi Kode Etik RS dan Profesi
4 Undangan, daftar hadir dan Notulen
SCORE
Std VI PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN

Kepala keperawatan harus bertanggungjawab terhadap program
PI
pengembangan staf
1 Program pengembangan staf (formal atau non formal)
2 SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai koordinator
3 Dokumen pelaksanaan program
4 Evaluasi pelaksanaan program (misalkan sosialisasi hasil pelatihan)
5 Daftar tenaga perawat yang bersertifikat
6 Ada SOP syarat tenaga yang akan mengikuti pengembangan
Ada sistem seleksi terhadap tenaga yang akan mengikuti
7
pengembangan
SCORE
P2 Ada program orientasi bagi tenaga keperawatan baru

Program orientasi (meliputi struktur organisasi, falsafah dan tujuan RS,
fasilitas yang ada meliputi penggunaan dan pemeliharaannya, kebijakan
1 dan prosedur, metode pemberian asuhan, pola ketenagaan dan sistem
penilaian, prosedur pengamanan serta hak dan kewajiban tenaga
perawat
2 Dokumen pelaksanaan program orientasi
3 Jadwal dinas tenaga keperawatan
5 SK Direktur untuk tenaga orientasi
6 Evaluasi orientasi bagi tenaga baru
SCORE
Std 7 EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU

1 Program peningkatan mutu asuhan keperawatan
2 SK Direktur untuk tim pengendali mutu keperawatan
Adanya angket, kotak saran, ronde keperawatan, pembahasan kasus
3
dan analisa laporan
4 Dokumentasi evaluasi mutu asuhan keperawatan
5 sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan
SCORE
Data indikator klinik dan data laporan insiden dikumpulkan, diolah

P2 dan dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu
pelayanan
1 SK Direktur penunjukan tim pengendali mutu
2 Adanya kerangka acuan yang di sahkan oleh Direktur
Adanya laporan peningkatan mutu (mencakup Analisa, rekomendasi dan
3
tindak lanjut)
4 Adanya laporan insiden beserta penanganannya
5 Adanya program pertemuan tim pengendali mutu
6 Dokumen pelaksanaan pertemuan tim pengendali mutu
SCORE
Dilakukan pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat

P3
inap
1 Adanya kerangka acuan pengendalian mutu yang disahkan oleh Direktur

2 Program pengendalian mutu keperawatan
3 Pelaksanaan program pengendalian mutu
4 Evaluasi program pengendalian mutu dan tindak lanjut
SCORE
N KEPERAWATAN RS AL HUDA GENTENG
ADA TIDAK SKOR SA 0 SA I SA II SA III SA IV

MAKSI
ADA
MAL
P nova indra
P

ADA MAKSI
MAL
ida n
MAKSI
ADA MAL
Ida N

MAKSI
ADA
MAL
Ida N
MAKSI
ADA MAL
Ida N

MAKSI
ADA
MAL
Dini
Apriasari

MAKSI
ADA MAL
Dini
Apriasari
MAKSI
ADA MAL
Dini
Apriasari

MAKSI
ADA MAL
Dini
Apriasari
MAKSI
ADA MAL
Dini
Apriasari

MAKSI
ADA MAL
Dini
Apriasari

ADA MAKSI
MAL
Dini
Apriasari
MAKSI
ADA
MAL
Dini
Apriasari

ADA MAKSI
MAL
Erna
MAKSI
ADA MAL
Erna

MAKSI
ADA MAL
Erna

MAKSI
ADA
MAL
Sukamto
MAKSI
ADA MAL
Sukamto

MAKSI
ADA
MAL
Emma Ainun
MAKSI
ADA
MAL
Emma A

MAKSI
ADA
MAL
Septa
MAKSI
ADA MAL
Septa
MAKSI
ADA
MAL
Septa
Sudah Belum Proses Ket Keterangan
N KEPERAWATAN RS AL HUDA GENTENG
Tab Mg I Mg II Mg III Mg IV PJ Hubungan
Nova Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Tehnik
Tehnik
Tehnik
Sekretariat
Sekretariat
Kaur
Kaur
Ida N
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Personalia
Personalia
Tehnik
Tehnik
Tehnik
Ida N Sekretariat
Personalia
Sekretariat
Ida N Kanit Askep
Kanit Askep
Sekretariat
RM
Ida N Sekretariat
Tehnik
Tehnik
Sekretariat
Personalia
Dini A
Sekretariat
Dini A Personalia
Personalia
Kabag Kep
Kaur
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Dini A Personalia
Personalia
Personalia
Kabag Kep
Dini A Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Dini A Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Dini A Personalia
Personalia
Personalia
Dini A Personalia
Personalia
Kaur
Kabag
Personalia
Personalia
Personalia
Dini A Sekretariat
Kabag kep
Kaur
Erna
Personalia
Kaur
PSRS
Personalia
Erna Kabag
Kaur
Kabag
PSRS
Personalia
Erna PSRS
PSRS
PSRS
Personalia
PSRS
Sukamto
Kanit Askep
Personalia
PSRS
IGD
Personalia
Sukamto Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Emma A
Sekretariat
Personalia
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat
Sekretariat

Emma A Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia

Septa
Personalia
Septa Personalia
Septa
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Tehnik
Tehnik
Tehnik
Tim Yankep
Sekretaris
Sekretaris
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Sekretaris
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Tehnik
Tehnik
Tehnik
Tim Yankep
Sekretaris
Sekretaris
Tim Yankep
Tim Yankep
Sekretaris
Sekretaris
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Tim yankep
Sekretaris
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Admen
Tim yankep
Tim yankep
Tim yankep
Tehnik
Admen
Tim Yankep
Sekretaris
Sekretaris
Tim yankep
Tim yankep
Sekretaris
Tim yankep
pokja terkait
Admen
Tehnik
Tehnik
Tim Yankep
Admen
Admen
Admen
Admen
Tim yankep
Tim yankep
Admen
Tim Yankep
Sekretaris
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Staring comite
Staring comite
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Tim yankep
Sekretaris
Sekretaris
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Tehnik
pokja terkait
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Tim Yankep
Admen
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
Personalia
Tim Yankep
Tim Yankep
Tim Yankep
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
Admen
pokja terkait
INOS
Admen
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
Sekretaris
pokja terkait
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
pokja terkait
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
INOS
No PERENCANAAN PELAYANAN KEPERAWATAN Sudah Belum Proses
1 Penerapan Askep dan Askeb dari IGD sampai Rawat Inap
Permohonan surat untuk data-data yang dibutuhkan ke Personalia dan
2
Skretariat
3 Pembuatan Askep dan Askeb (SAK)
4 Perbaikan sistem pelaporan harian perawat/bidan tiap unit
5 Perbaikan metode asuhan keperawatan yang tepat untuk RS Al Huda
Perencanaan dan pelaksanaan adanya rapat berkala tiap unit/ruangan di

6
RS Al Huda
Penghitungan standart ketenagaan dan pola ketenagaan yang tepat
7
untuk RS Al Huda (tiap unit)
SOP semua tindakan, alat, kondisi khusus seperti
8
KLB/bencana/endemi/kebakaran
Perencanaan dan pelaksanaan inventarisasi alat serta kebutuhan sarana

9
dan prasarana yang menunjang asuhan keperawatan untuk pasien
10 Sosialisasi semua aspek yang dibutuhkan secara berkala/bergantian
Program dan pelaksanaan GKM untuk meningkatkan mutu pelayanan

11
keperawatan
SK Direktur untuk semua
12
penunjukan/tim/penugasan/SOP/syarat/standart
Ket
CEKLIST PEDOMAN SURVEI AKREDITASI RS AL HUDA GENTENG
POKJA PELAYANAN KEPERAWATAN
STANDART NO PARAMETER ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE POKJA TERKAIT
RANG
Std I FALSAFAH DAN TUJUAN AN
PI Ada konsistensi antara misi, falsafah dan tujuan asuhan keperawatan
1 SK Direktur tentang visi, misi, falsafah, motto dan tujuan RS tertulis P Admen
2 SK Direktur tentang misi, visi, falsafah, tujuan dan motto Bid Kep P Admen
3 SK Direktur tentang tujuan tiap unit Pelayanan: P Admen
a. Instalasi Rawat Darurat P Admen

b. Instalasi Rawat Jalan P Admen
c. Instalasi Rawat Inap SABAR I P Admen
c. Instalasi Rawat Inap SABAR II P
c. Instalasi Rawat Inap IMAN dan AULIA P
c. Instalasi Rawat Inap HD P
d. Instalasi Rawat Khusus ICU P Admen
e. Instalasi Bedah Central dan CSSD P Admen
f. Pelayanan SYUKUR
f. Pelayanan Perinatologi P Admen
4 Display tentang visi, misi, falsafah, motto dan tujuan RS tertulis P Tehnik
5 Display tentang misi, visi, falsafah, tujuan dan motto Bidang Kep. P Tehnik
6 Display tentang misi, visi, falsafah, tujuan dan motto tiap unit Pelayanan: Tehnik
a. Instalasi Rawat Darurat P Tehnik

b. Instalasi Rawat Jalan P Tehnik
c. Instalasi Rawat Inap SABAR I P
c. Instalasi Rawat Inap SABAR II P
c. Instalasi Rawat Inap IMAN dan AULIA P
c. Instalasi Rawat Inap HD P Tehnik
d. Instalasi Rawat Khusus ICU P Tehnik
e. Instalasi Bedah Central dan CSSD P Tehnik
f. Pelayanan SYUKUR P Tehnik
f. Pelayanan Perinatologi P Tehnik
7 Sosialisasi tentang falsafah, tujuan, misi dan visi Keperawatan P Tim Yankep
8 Undangan sosialisasi falsafah, tujuan, visi dan misi keperawatan P Sekretaris
9 Daftar hadir undangan sosialisasi falsafah, tujuan, visi dan misi Keperawatan P Sekretaris
10 Notulen sosialisasi falsafah, tujuan, misi dan visi keperawatan P Tim Yankep
11 Laporan kegiatan pelayanan kep. tiap unit pelayanan (tahunan) P Tim Yankep
12 Rencana kerja pelayanan kep. tiap unit pelayanan (tahunan) P Tim Yankep
13 Rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan P Tim Yankep
14 Undangan rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan P Tim Yankep
15 Daftar hadir undangan rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan P Tim Yankep
16 Notulen rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan P Sekretaris
17 SK program keperawatan P
18 SK kebijakan bidang keperawatan P
SCORE
RANG
AN
PI Ada struktur organisasi dengan uraian tugas , fungsi, kewajiban,
tanggung jawab serta hubungan kerja dengan unit lain untuk
1 SK Direktur tentang struktur organisasi RS P Admen
2 SK Direktur tentang struktur organisasi bidang keperawatan P Admen
3 SK Direktur tentang organisasi tiap unit pelayanan: Admen
a. IRD P Admen
b. IBS & Sterilisasi P Admen
c. ICU P Admen
d. HD P Admen
e. Syukur + perin P Admen
f. Iman P Admen
g. Aulia P Admen
i. Sabar I P Admen
j. Sabar II P Admen
k. Rawat Jalan P Admen
4 SOP uraian tugas mulai kepala bagian keperawatan, Kaur dan perawat Admen
pelaksana (mencakup kualifikasi tenaga, garis komando dan kewenangan,
fungsi dan tanggungjawab)
Urtug Ka Bidang Keperawatan P Admen
Urtug Kasubid Askep P Admen
Urtug Kasubid SDM Keperawatan P Admen
Urtug Kasubid Logistik P Admen
Urtug Perawat Supervisor P Admen
Urtug Ka. Urusan IRD P Admen
Urtug Ka. Urusan Kamar Operasi P Admen
Urtug Ka. Urusan Rawat Jalan P Admen
Urtug Ka. Urusan Rawat Inap I P
Urtug Ka. Urusan Rawat Inap II P Admen
Urtug Ka. Urusan ICU P Admen
Urtug Ka. Urusan Hemodialisa P Admen
Urtug Ka. Urusan Kamar Bersalin P
Urtug Ka. Urusan Syukur Maternal dan Perinatologi P Admen
Urtug Koordinator Pelayanan (maternal, perinatal. KIA/ KB, Home Visite) P
Urtug Perawat Kepala Shift Rawat Inap P Admen
Urtug Perawat Kepala Shift IRD P
Urtug Perawat Pelaksana IRD P Admen
Urtug Perawat Pelaksana (Tim Operasi) P Admen
Urtug Perawat Pelaksana IRJ P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Instalasi Rawat Inap I & II P Admen
Urtug Perawat Pelaksana ICU P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Hemodialisa P Admen
Urtug Bidan Pelaksana Kamar Bersalin P
Urtug Perawat Pelaksana Perinatologi P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Maternal P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Anesthesi P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Instrumen P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Asisten P Admen
Urtug Perawat Pelaksana Onloop P Admen
8 Adanya struktur organisasi yang menghubungkan antara kepala bidang P Admen
keperawatan dengan unit kepala instalasi
9 Display struktur organisasi RS di tiap unit pelayanan (R. Sabar I, Sabar II, P Tehnik
Syukur, Perinatal, Iman, Aulia, IRD, IRJ, OK, HD, ICU,)
10 Display struktur organisasi bidang keperawatan di tiap unit pelayanan P Tehnik
(R. Sabar I, Sabar II, Syukur, Perinatal, Iman, Aulia, IRD, IRJ, OK, HD, ICU,)
11 Display struktur organisasi unit pelayanan (R. Sabar I, Sabar II, Syukur, P Tehnik
Perinatal, Iman, Aulia, IRD, IRJ, OK, HD, ICU,)
12 Sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas P Tim Yankep
13 Undangan sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas P Sekretaris
14 Daftar hadir undangan tentang struktur organisasi dan uraian tugas P Sekretaris
15 Notulen hasil sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas P Tim Yankep
SCORE
P2 Ada kerjasama tertulis antara RS dengan institusi pendidikan formal ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
keperawatan dan pendidikan bidan yang berkaitan dengan
RANG
digunakannya RS sebagai lahan pendidikan/pelatihan bagi
siswa/mahasiswa dari luar rumah sakit AN
1 MOU dengan institusi pendidikan keperawatan dan kebidanan P Admen
2 SK Direktur penunjukan CI (pembimbing ruangan) P Admen
3 Uraian tugas Penanggung Jawab CI (pembimbing ruangan) P Admen
4 Urtug CI (pembimbing ruangan) P Admen
5 Program bimbingan mahasiswa (mencakup batas waktu bimbingan) P Admen
6 Tata tertib mahasiswa praktek P Admen

7 Sanksi pelanggaran bagi mahasiswa praktek P Admen
8 Dokumen pelaksanaan program bimbingan mahasiswa P Admen
9 Evaluasi bimbingan mahasiswa P Admen
10 Daftar mahasiswa praktek P Admen
SCORE
P3 Ada standart asuhan keperawatan (SAK) sebagai pedoman pemberian ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
Asuhan keperawatan RANG
AN
1 SK Direktur tentang penunjukan tim perumus SAK P Admen
2 Rapat pembuatan SAK P Tim yankep
3 Undangan rapat pembuatan SAK P Sekretaris
4 Daftar hadir rapat pembuatan SAK P Sekretaris
5 Notulen hasil rapat pembuatan SAK P Sekretaris
6 Laporan hasil pembuatan SAK P Tim Yankep
7 Adanya buku pedoman SAK (Standart Asuhan Keperawatan dan Standart P Tim Yankep
Asuhan Kebidanan) DEPKES RI 2008
8 Adanya SAK khusus RS (10 diagnosa terbanyak tiap kasus) P Tim Yankep
9 SK Direktur tentang pengesahan SAK dan SAK khusus P Admen
10 Juknis tehnik penerapan SAK P Tim yankep
11 Adanya sistem dokumentasi dalam status pasien (RM 10) sesuai SAK P Tim yankep
12 Adanya papan untuk penugasan sesuai metode asuhan keperawatan P Tehnik
13 Adanya SK Direktur tentang metode penugasan asuhan keperawatan RS P Admen

14 Sosialisasi penerapan SAK P Tim Yankep
15 Undangan sosialisasi penerapan SAK P Sekretaris
16 Daftar hadir sosialisasi penerapan SAK P Sekretaris
17 Notulen hasil sosialisasi penerapan SAK P Tim yankep
SCORE
P4 Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat, tersedia ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
bagi staf dalam bentuk yang mudah dimengerti untuk digunakan dalam
RANG
menyampaikan pelayanan kepada pasien/klien serta untuk pengelolaan
pelayanan AN
1 SK Direktur tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga P Admen
2 SK tata tertib pengunjung P
3 Display tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga di tiap kamar P Tehnik
pasien
4 Label nama perawat dan bidan di tiap unit pelayanan P Tehnik
5 Juklak tentang pemberian informasi kepada pasien dan keluarga P Admen
6 SK pembentukan unit informasi P Admen
7 Jadwal konsultasi dokter di tiap unit pelayanan P Admen
8 Adanya dokumentasi pemberian informasi dalam catatan keperawatan dan P Tim yankep
kebidanan meliputi 5 informasi dan ditandatangani oleh pemberi informasi
9 SOP persiapan pasien pulang P Tim yankep
10 Brosur dan leaflet tentang pelayanan RS P Admen
11 Form RM Discharge planning P Admen
SCORE
RANG
AN
PI Pelayanan keperawatan Rumah Sakit dipimpin oleh seorang perawat
dengan kualifikasi Manager yang ditetapkan dalam uraian tugas pada
bagan/struktur organisasi pelayanan keperawatan di Rumah Sakit
1 SK Kualifikasi Kabid Keperawatan (pendidikan, Status registrasi, P Admen
pengalaman kerja, kemampuan manajerial)
2 SK Kabid Keperawatan P
2 Surat Penugasan Kabid Keperawatan P Admen
3 Ijasah terakhir kabid Keperawatan P Admen
3 Sertifikat Manajemen Keperawatan (minimal 80 jam) P Admen
4 SK Stuktur Organisasi Keperawatan P Admen
4 Bagan Struktur Organisasi Keperawatan P Admen
SCORE
P2 Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standart ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
RANG
AN
1 Protap Standart Kebutuhan Tenaga Keperawatan yang disahkan oleh P Staring comite
Direktur sesuai dengan penghitungan (rasio/rumus) yang meliputi jumlah
dan kualifikasi tiap unit
2 Pola ketenagaan keperawatan tiap unit (jumlah, kualifikasi dan distribusi P Staring comite
tenaga keperawatan) yang disahkan oleh Direktur
3 Daftar tenaga keperawatan tiap unit P Admen
4 SK Direktur tentang standart ketenagaan P Admen
5 SK Direktur tentang pola ketenagaan P Admen
6 Surat Penugasan perawat tiap unit P Admen
7 SK Direktur tentang rotasi tenaga perawat tiap unit P Admen
8 SK Direktur tentang mutasi tenaga perawat tiap unit P Admen
9 Program mutasi tenaga perawat P Admen
10 Program rotasi tenaga perawat P Admen
11 Dokumen surat penugasan rotasi dan mutasi P
12 Dokumen data Keperawatan (Biodata, pendidikan, pengalaman kerja, P Admen
pelatihan yang diikuti) tiap unit keperawatan
13 Bagan data Keperawatan (Biodata, pendidikan, pengalaman kerja, pelatihan P Admen
yang diikuti) di kantor kabid keperawatan
14 evaluasi pola ketenagaan (meliputi fungsi dan kebutuhan RS serta tindak P Tim yankep
lanjut)
SCORE
P3 Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit untuk ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
mempunyai pegawai yang mampu secara bersama-sama meningkatkan RANG
mutu pelayanan dan mencapai cita-cita yang menjadi sasaran AN

1 SK Direktur tentang standart ketenagaan sesuai dengan penghitungan P Admen
(rasio/rumus) yang ditetapkan
2 Standart ketenagaan RS (makro) P Admen
3 Perencanaan tenaga keperawatan secara makro sebagai bagian dari P Admen
perencanaan SDM RS (meliputi jumlah dan kualifikasi tenaga berdasarkan
4 kebutuhan pelayanan)
SK Perencanaan Tenaga Keperawatan dan RS P
5 Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro mengacu pada beban kerja, P Admen
fungsi RS, kapasitas TT, BOR tiap unit pelayanan (Ruang Sabar, Ruang
6 Iman, Ruang
Laporan Syukur)
analisa kebutuhan tenaga kep tiap unit pelayanan Admen
P
SCORE
P4 Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen, seleksi dan ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
prosedur penunjukan yang sesuai dengan ketentuan dan kriteria RANG
dengan kebijakan rumah sakit tentang sumberdaya manusia AN

1 Kebijakan RS tentang SDM (meliputi proses rekritmen, seleksi dan prosedur) P Admen
2 SK standar persyaratan kualifikasi dan kompetensi rekruitmen dan P Admen

penempatan untuk karyawan baru
4 Juklak tentang seleksi karyawan RS P Admen
5 SK Direktur tentang penunjukan tim rekruitmen dari tenaga keperawatan P Admen
6 Dokumen pelaksanaan rekruitmen P Admen

7 Laporan penerimaan pegawai/karyawan mulai rekruetmen sampai uji P Admen
training
SCORE
P5 Ada jadwal dinas yang menggambarkan tenaga keperawatan yang ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
mempunyai kemampuan yang baik pada setiap giliran jaga RANG
AN
1 Adanya jadwal dinas tiap unit yang dibuat oleh Kaur (diberi warna berbeda P Admen
sesuai pendidikan dan masa kerja)
2 Uraian tugas kepala shift P Admen
3 Uraian tugas perawat pelaksana P Admen
4 Surat penugasan tentang penunjukan kepala shift P Admen
5 SOP penunjukan perawatpengganti P Admen
6 SOP Tukar Dinas (penunjukan tentang perawat pengganti) P Admen
7 SOP Pembuatan Jadwal Dinas P
8 Buku/Blangko tukar dinas P Admen
SCORE
P6 Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
tanggungjawab dan kewenangan saat kepala keperawatan tidak RANG
bertugas AN
1 SK Direktur penunjukan Perawat Supervisor (pengganti Kabid kep.) P Admen
2 Jadwal dinas Perawat Supervisor P Admen
3 Laporan tertulis pelaksanaan tugas jaga. P Admen
4 Syarat perawat pengganti dengan kualifikasi minimal setara dengan kepala P Admen
ruangan
5 Uraian tugas Perawat Supervisor (meliputi peran dan fungsi) P Admen
6 Adanya struktur organisasi perawat pengganti dibawah kabid kep. P Admen
7 Pendelegasian tugas bila Kabid berhalangan P
8 Surat Penugasan Perawat Supervisor P Admen
9 Laporan jaga Piket Kepala P Admen
SCORE
P7 Ada tersedia tenaga keperawatan terlatih pada setiap tugas jaga sesuai ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
dengan kebutuhan pasien RANG
AN
1 Persyaratan kualifikasi tenaga keperawatan terlatih untuk unit-unit khusus P Admen
2 Kebijakan tentang pengaturan tugas perawat sesuai persyaratan P Admen
3 Ada jadwal dinas tenaga terlatih (diberi warna berbeda sesuai dengan P Admen
sertifikat yang dimiliki)
4 Adanya laporan pelaksanaan tugas jaga unit khusus P Admen
5 Sertifikat tenaga terlatih di unit khusus P Admen
6 Data jumlah tenaga keperawatan terlatih P Admen
7 SK Penugasan Perawat terlatih di unit khusus P Admen
8 Uraian Tugas di Unit Khusus P
9 Display sertifikat khusus di unit pelayanan khusus P Tehnik
SCORE
P8 Ada ketentuan bahwa terselenggara pertemuan berkala di lingkungan ADA TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV KETE Hubungan
keperawatan RANG
AN
1 Rencana jadwal pertemuan berkala keperawatan tiap 1 bulan sekali secara P Tim Yankep
makro
a. Kabid dengan Kaur:
1) rapat penyusunan visi, misi, motto dan tujuan RS P
2) rapat pembentukan panitia perumus SAK P
3) rapat pembentukan panitia etik keperawatan P
4) rapat pembentukan pengendali mutu keperawatan P
5) rapat perencanaan dan evaluasi ketenagaan keperawatan P
6) rapat perencanaan program rotasi dan mutasi P
7) rapat pengembangan SDM Keperawatan P
8) rapat standar dan anggaran peralatan RS P
9) rapat evaluasi mutu keperawatan P
9) rapat evaluasi penerapan SAK dan SOP P
10) rapat program orientasi karyawan baru P
12 rapat penyusunan rencana kerja bidang keperawatan P
b. Kaur dengan Perawat Pelaksana/ Staf:
1 . sosialisasi visi, misi, tujuan dan falsafah P
2 sosialisasi program rotasi dan mutasi P
3 Sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas P
4 Sosialisasi penerapan SAK P
5 sosialisasi tehnik pemberian informasi P
6 sosialisasi kode etik keperawatan dan kebidanan P
7 sosialisasi program pengendalian mutu keperawatan P
8 sosialisasi penerapan SOP Keperawatan/ kebidanan P
9 sosialisasi pengendalian infeksi nosokomial P
10 sosialisasi program K3 (patient safety, disaster,manual alat) P
11 sosialisasi sistem pelaporan P
12 sosialsiasi program bimbingan mahasiswa P
P
2 Pelaksanaan pertemuan berkala keperawatan P Tim Yankep
3 Undangan pertemuan berkala keperawatan P Tim Yankep
4 Daftar hadir pertemuan berkala keperawatan P Tim Yankep
5 Notulen pertemuan berkala keperawatan P Tim Yankep
6 Dokumen evaluasi dan tindak lanjut P Tim Yankep
7 Rapat/pertemuan isidentil (undangan, daftar hadir, notulen) P Tim Yankep
8 Laporan hasil pertemuan berkala keperawatan P Tim Yankep
9 Laporan hasil pertemuan berkala insidentil P Tim Yankep
SCORE
RANG
Std IV FASILITAS DAN PERALATAN AN Hubungan
PI Disediakan sarana dan peralatan untuk mendukung pencapaian tujuan
pelayanan keperawatan sesuai dengan beban tugasnya dan fungsi
Rumah Sakit
1 SK Direktur tentang penunjukan tenaga keperawatan sebagai panitia P Admen
pengembangan RS
2 Dokumen inventaris peralatan di tiap unit (mencakup alat tenun, alat P Tim Yankep
keperawatan dan kebidanan, kesehatan/ kedokteran, alat RT dan Alat tulis)

3 SK Standart minimal peralatan RS di tiap Unit P Admen
4 Perencanaan tiap unit tentang pengadaan peralatan medis P Tim Yankep
Ruang kerja tiap unit pelayanan (Kaur)
5 Adanya buku standart peralatan keperawatan dan kebidanan di sarana P Tim Yankep
kesehatan (Depkes RI tahun 2001)
6 Evaluasi serta rencana tindak lanjut pengadaan peralatan P Tim Yankep
SCORE
P2 Perencanaan pengadaan peralatan melibatkan tenaga keperawatan dan Hubungan

tata caranya ditetapkan pemimpin dan berlaku secara menyeluruh serta
berorientasi kepada kepentingan pasien, staf dan pengunjung Rumah
Sakit
1 SK Direktur tentang tata cara/ mekanisme perencanaan pengadaan P Admen
peralatan RS
2 SOP tentang Pengadaan Sarana Medis P
3 SOP tentang Pengadaan Sarana Non Medis P
4 Dokumen perencanaan peralatan tiap unit P Tim Yankep
5 Perencanaan pengadaan peralatan RS P Tim Yankep
6 Dokumen perencanaan peralatan RS (jenis dan spesifikasi alat) P Tim Yankep
SCORE
P3 Semua peralatan untuk mendukung asuhan keperawatan bekerja Hubungan

sesuai dengan standart keamanan dan didukung oleh dokumen yang
absah
1 SK Direktur tentang pemeliharaan sarana dan prasarana P
2 SOP Penggunaan dan pemeliharaan alat P Admen
3 Dokumen pelaksanaan kalibrasi alat khusus P Admen
4 Kartu pemeliharaan alat di setiap alat per-unit pelayanan P Admen
5 Buku/ blangko kerusakan alat P Tim Yankep
7 Daftar tenaga terlatih untuk alat khusus (Diberi warna berbeda untuk tenaga P Tim Yankep
yang terlatih)
8 Inventaris alat khusus dan kondisi alat P Tim Yankep
9 Catatan frekuensi penggunaan alat khusus ditiap unit pelayanan (ECG, P Tim Yankep
syringe pump, infus pump, Monitor bed side, Ventilator, dopler, infant
warmer, incubator, fototerapi)
SCORE
RANG
Std V KEBIJAKAN DAN PROSEDUR AN
PI Ada kebijakan dan prosedur tertulis (SOP) yang ditetapkan Pimpinan
rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan keperawatan di rumah
sakit
1 Prosedur Asuhan Keperawatan dan Asuhan Kebidanan (langkah-langkah Tim Yankep
2 SOP recruitmen tenaga keperawatan dan kebidanan Tim Yankep
3 SOP Orientasi tenaga keperawatan dan kebidanan baru
4 SOP cuti tenaga perawatan dan kebidanan
5 SOP rotasi tenaga perawatan dan kebidanan
6 Buku panduan evaluasi standart keperawatan (askep)
7 SOP peralatan (meliputi standart peralatan, mekanisme perencanaan, Tim Yankep
pengadaan, penggunaan, pemeliharaan dan perbaikan atau penggantian
alat)
8 Prosedur penanggulangan kedaruratan/ KLB meliputi: Tim Yankep
a. SOP bila terjadi huru-hara
b. SOP bila terjadi kebocoran aliran air
c. SOP bila terjadi musibah kebakaran
d. SOP bila terjadi pemadaman listrik total
d. SOP bila terjadi pemadaman listrik lokal
f. SOP bila terjadi Pencurian
g. SOP bila terjadi teror bom
h. SOP bila terjadi syok anaphilaktik
9 SOP tindakan keperawatan (yang tertata dalam map dan tempatnya mudah Tim Yankep
dijangkau oleh tenaga keperawatan) meliputi:
SOP penanganan pasien melarikan diri
SOP penanganan pasien meninggal
SOP perawatan pasien isolasi
SOP pasien masuk
SOP pasien pindah ruang
SOP pasien pulang
SOP pasien titipan ruang
SOP pasien pre operasi
SOP Penyuluhan pasien pulang
SOP pemeriksaan di luar RS
SOP tranfusi darah
SOP mengikuti visite dokter spesialis
SOP membantu tindakan dokter di RI
SOP Konsultasi gizi
SOP distribusi gizi
SOP permintaan USG/ Foto Rotgen di RI
SOP permintaan fisioterapi di RI
SOP Permintaan pemeriksaan lab cyto
SOP Permintaan pemeriksaan lab di RI
SOP Pemeriksaan ECG
SOP Menghadapi pasien sakaratul maut
10 Dokumen pelaksanaan prosedur keperawatan (dalam dokumentasi asuhan Tim Yankep

keperawatan dan kebidanan, dalam ceklist pelaksanaan prosedur
keperawatan)
11 Ceklist pelaksanaan prosedur keperawatan dan kebidanan Tim Yankep
12 Evaluasi pelaksanaan prosedur keperawatan Tim Yankep
13 Laporan evaluasi pelaksanaan prosedur keperawatan Tim Yankep
14 Sosialisasi SOP/Prosedur keperawatan dan kebidanan Personalia
15 Undangan sosialisasi SOP/ prosedur keperawatan dan kebidanan Tim Yankep
16 Daftar hadir sosialisasi SOP/ prosedur keperawatan dan kebidanan Tim Yankep
17 Notulen sosialisasi SOP/Prosedur keperawatan dan kebidanan Tim Yankep

SCORE
P2 Masalah Etik tenaga keperawatan yang timbul di rumah sakit dikelola Hubungan
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
1 SK pemberlakuan Kode etik kep dan keb yang menyatu dengan Kode Etik Admen
RS (yang dikeluarkan oleh PPNI dan IBI)
2 SK Buku pedoman etik profesi Keperawatan/ kebidanan Admen
SK Panitia etik dan profesi keperawatan Admen
SOP Urtug ketua panitia etik Admen
SOP Urtug sekretaris panitia etik Admen
SOP Urtug anggota panitia etik Admen
Pokok-pokok etika keperawatan Admen
kode etik dan pelanggaran etika profesi keperawatan Admen
Penanganan masalah etik dan profesi keperawatan Admen
Penyelesaian masalah etik keperawatan dan malpraktik kep Admen
penanggulangan pelangaran kode etik kep Admen
Pemberian sanksi penanganan masalah etik dan profesi kep Admen
3 Kebijakan Direktur RS tentang pengelolaan masalah etik tenaga Admen
keperawatan meliputi pengorganisasian, uraian tugas, mekanisme dan alur
penanganan masalah, pembinaan) mengacu pada peraturan yang berlaku
4 Dokumen penanganan masalah etik profesi Admen
5 SOP penanganan masalah etik profesi Admen
6 Dokumen pengelolaan kode etik profesi Admen
7 Sosialisasi Kode Etik RS, kode etik keperawatan dan kode etik kebidanan Admen
8 Undangan tentang sosialisasi kode etik RS, kode etik keperawatan dan kode Admen
etik kebidanan
9 Daftar hadir peserta sosialisasi kode etik RS, kode etik perawatan dan kode
etik kebidanan
10 Notulen hasil sosialisasi kode etik RS, kode etik perawatan dan kode etik
kebidanan
11 Laporan hasil evaluasi Admen
SCORE
RANG
Std VI PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN AN Hubungan
PI Kepala keperawatan harus bertanggungjawab terhadap program
pengembangan staf
1 Program pengembangan staf (formal atau non formal) yang dibuat oleh P Admen
kepala keperawatan meliputi jangka pendek (1 th) dan jangka panjang (5 th)
2 SK jadwal diklat RS P
3 SK penunjukan tenaga keperawatan sebagai koordinator P Admen
4 Dokumen pelaksanaan program P Admen
5 Evaluasi pelaksanaan program (misalkan sosialisasi hasil pelatihan) P Admen
6 Daftar tenaga perawat yang pernah mengikuti pelatihan/pengembangan P Admen

yang diberi warna berbeda
7 Ada SOP syarat tenaga yang akan mengikuti pengembangan P Admen
8 Ada sistem seleksi terhadap tenaga yang akan mengikuti program P Admen
pengembangan (formal dan non formal)
SCORE
P2 Ada program orientasi bagi tenaga keperawatan baru Hubungan

1 Program orientasi tenaga baru keperawatan (materi umum) Meliputi : Admen
a. struktur organisasi P
b. falsafah dan tujuan RS P
c. fasilitas dan pemeliharaannya P
d. Kebijakan dan prosedur P
e. metode pemberian askep P
f. pola ketenagaan dan sistem penilaian P
g. Prosedur pengamanan P
h. hak dan kewajiban tenaga keperawatan P
2 Materi program orientasi kepada tenaga baru keperawatan (materi khusus) Admen
Meliputi:
a. tugas, kewajiban , wewenang dan prosedur kerja P
b. tujuan, falsafah dan peraturan di RS dan kebijakan Direktur P
c. Prosedur pengamanan di berbagai unit kerja P
d. tehnik BLS P
e. prosedur penilaian penampilan kerja staf P
3 Undangan sosialisasi program orientasi pada tenaga baru P Admen
4 Daftar hadir sosialisasi program orientasi pada tenaga baru P Admen
5 Notulen hasil sosialisasi program orientasi tenaga baru P Admen
6 Dokumen pelaksanaan program orientasi P Admen
7 Jadwal dinas tenaga keperawatan baru (diberi warna berbeda untuk tenaga P Admen
baru)
9 SK Direktur untuk tenaga orientasi P Admen
10 Evaluasi pelaksanaan program orientasi P Admen
SCORE
RANG
AN
Std VII EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU Hubungan
1 Kebijakan mutu pelayanan keperawatan
2 Program pengendalian mutu keperawatan Mencakup pelaksanaan asuhan INOS
sesuai standart meliputi:
a. angket
b. kotak saran
c. ronde keperawatan
d. pembahasan kasus
e. GKM
f. laporan insiden Tim Yankep
3 audit keperawatan Tim Yankep
4 program peningkatan mutu askep
6 SK Direktur untuk tim pengendali mutu keperawatan Admen
7 urtug ketua panitia peningkatan mutu Admen
8 urtug sekretaris panitia peningkatan mutu Admen
9 urtug anggota panitia peningkatan mutu Admen
15 Ada metode dan instrumen evaluasi mengacu pada buku instrumen evaluasi INOS
penerapan standart asuhan keperawatan di RS (Depkes RI tahun 1999)

a. Juknis Instrumen A
b. Juknis Instrumen B
c. Juknis Instrumen C
16 Program pengendalian mutu kep.terbagi menjadi kegiatan pemantauan, INOS
pengkajian, tindakan, evaluasi dan umpan balik
17 Dokumen pelaksanaan evaluasi mutu pelayanan/asuhan keperawatan dan INOS
penampilan kerja tenaga keperawatan
18 Dokumentasi laporan insiden di RS INOS
19 Dokumentasi evaluasi mutu asuhan keperawatan INOS
20 sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan INOS
21 Undangan sosialisasi program pengendalian mutu keperawatan INOS
22 Daftar hadir sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan INOS
23 TOR kerangka acuan :
a. angka infeksi luka operasi
b. angka kejadian dekubitus
c. angka infeksi karena jarum infus
d. angka infeksi Rumah Sakit (AIRS)
24 Notulen sosialisasi program peningkatan mutu keperawatan Sekretaris
SCORE
P2 Data indikator klinik dan data laporan insiden dikumpulkan, diolah dan Hubungan
dianalisis untuk digunakan melakukan evaluasi terhadap mutu
pelayanan
1 SK Direktur penunjukan petugas untuk menilai, menganalisis serta admen
mengevaluasi kemajuan pelayn. (panitia tim pengendalian mutu)
2 Adanya buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan RS INOS
(WHO,Direktorat Jendral Pelayanan Medik, Depkes2001)
3 Dokumen pengumpulan data indikator klinik (blanko) INOS
4 Adanya buku panduan keselamatan pasien RS (Depkes 2006) INOS
5 Dokumen laporan insiden/blangko (kejadian yang tidak diharapkan yang INOS
mengakibatkan cedera pasien akibat tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya)
6 Dokumen analisis dari indikator klinik dan data laporan insiden INOS
7 Laporan pelaksanaan analisis secara berkala (3 bulan) INOS
8 Adanya Kerangka acuan (TOR) INOS
9 Laporan hasil analisis, evaluasi, dan tidak lanjut untuk peningkatan INOS
10 Adanya Kebijakan Direktur (rekomendasi) dari hasil analisis indikator klinik INOS
dan laporan insiden
SCORE
P3 Dilakukan pemantauan dan evaluasi kejadian infeksi di ruang rawat Hubungan

inap
1 Adanya program pemantauan yg dilakukan dg sistematik untuk mengetahui INOS
angka infeksi diberbagai ruang rawat inap di RS (secara berkala 6 bulan
sekali)
2 Ada dokumen laporan jumlah pasien yg mengalami infeksi nosokomial INOS
3 Dokumen program kegiatan pemantuan meliputi pengumpulan, pengolahan INOS

dan pelaporan.
4 Adanya kerangka acuan (TOR) INOS
5 Blangko RM tentang deteksi infeksi nosokomial INOS
6 Blangko RM tentang pemantauan kasus infeksi nosokomial INOS
7 Dokumen Rekomendasi Direktur dan tindak lanjut dari hasil angka infeksi INOS
tiap unit pelayanan.
8 Hasil laporan, analisis dan evaluasi serta tindaklanjut
SCORE
CEKLIST SOP AKRED
POKJA PELAY
STANDART NO
Std V
PI
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
CEKLIST SOP AKREDITASI RS AL HU
POKJA PELAYANAN KEPERA
PARAMETER ADA
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Pimpinan rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan keperawatan
di rumah sakit
Prosedur Asuhan Keperawatan dan Asuhan Kebidanan (langkah-langkah
SOP recruitmen tenaga keperawatan dan kebidanan
SOP Orientasi tenaga keperawatan dan kebidanan baru
SOP cuti tenaga perawatan dan kebidanan
SOP rotasi tenaga perawatan dan kebidanan
SOP mutasi tenaga perawatan dan kebidanan
SOP peralatan (meliputi standart peralatan, mekanisme

perencanaan, pengadaan, penggunaan, pemeliharaan dan
perbaikan atau penggantian alat)
Manual Alat
Anasthesi apparatus merk sharp
Autoclave sturdy SA 450
bed side monitor
Dental unit ginatus
dopler
EKG
flashligt
fototerapi
hemodialisa
infanit incubator yp 100
infus pump
inkubator bayi
lampu bayi
Obgyn examinaton table
sphygmanometer digital
sphygmanometer Hg
steam sterilisator IQ baby
Sterilisator 2 Tp-80A
suction pump
syiringe pump
termometer digital axiler
termometer telinga
timbangan bayi
timbangan bayi digital
UV Lamp
vacum extractor
ventilator
warmer lamp
Protap pemakaian
anasthesi apparatus sharp
autoclave sturdy SA 450
foto terapi
infant inkubator YP 100
inkubator bayi
dopler jumper
examination gyn
flashlight
oksigen
sphigmanometer digital A&D
sphigmanometer HG
steam sterilisator IQ baby
suction pump yamamto
termometer telinga mikrolife
timbangan bayi manual
vacum extractor menox
warmer lamp bayi
sterilisator ZTP 80A
Pemeliharaan alat
anasthesi apparatus sharp
autoclave sturdy SA 450
bed side monitor
dental unit
dopler jumper
EKG
examination lamp
flash light
fototerapi
mesin hemodialisa
infus pump
inkubator bayi
lampu operasi
manometer O2
meja operasi
obgyn exampination table
spygmanometer digital
spygmanometer Hg
Steam Sterilisator elitech
suction pump yamamto
syiringe pump
tensimeter Hg
timbangan bayi scale
UV lamp
vacum extractor menox
warmer lamp bayi
Prosedur penanggulangan kedaruratan/ KLB meliputi:

SOP bila terjadi huru-hara
SOP bila terjadi kebocoran aliran air
SOP bila terjadi musibah kebakaran
SOP bila terjadi pemadaman listrik lokal
SOP bila terjadi pemadaman listrik total
SOP bila terjadi Pencurian
SOP bila terjadi syok anaphilaktik
SOP bila terjadi teror bom
SOP tindakan keperawatan (yang tertata dalam map dan tempatnya

mudah dijangkau oleh tenaga keperawatan) meliputi:
SOP distribusi gizi
SOP Konsultasi gizi
SOP membantu tindakan dokter di RI
SOP Menghadapi pasien sakaratul maut
SOP mengikuti visite dokter spesialis
SOP pasien masuk
SOP pasien pindah ruang
SOP pasien pre operasi
SOP pasien pulang
SOP pasien titipan ruang
SOP pemeriksaan di luar RS
SOP Pemeriksaan ECG
SOP penanganan pasien melarikan diri
SOP penanganan pasien meninggal
SOP Penyuluhan pasien pulang
SOP perawatan pasien isolasi
SOP permintaan fisioterapi di RI
SOP Permintaan pemeriksaan lab cyto
SOP Permintaan pemeriksaan lab di RI
SOP permintaan USG/ Foto Rotgen di RI
SOP tranfusi darah
SOP pasien melarikan diri
SOP mengantar pasien rujuk
SOP rawat jenazah
SOP pasien pulang paksa/menolak tindakan medis
SOP menerima pasien masuk ke ruangan
SOP
Ceklist pelaksanaan prosedur keperawatan dan kebidanan

SOP CPR untuk bayi
SOP insiasi menyusui dini
SOP memandikan pasien
SOP memasang cateter
SOP memasang infus
SOP memasang NGT
SOP memberi suntikan intracutan
SOP memberi suntikan intramuscular
SOP memberi suntikan intravena
SOP memberi suntikan subcutan
SOP memberikan obat oral
SOP memberikan obat sublingual
SOP mengganti linen TT ada pasien
SOP mengganti linen TT tanda pasien
SOP merapikan TT tanpa pasien
SOP oksigenasi
SOP pemberian tranfusi darah
SOP pemeriksaan tekanan darah
SOP pengukuran nadi dan pernafasan
SOP pengukuran suhu
SOP perawatan luka
SOP perawatan mulut
AKREDITASI RS AL HUDA GENTENG
A PELAYANAN KEPERAWATAN
TIDAK ADA SKOR MAKSIMAL SA 0 SA I SA II SA III SA IV
KETERANGAN POKJA TERKAIT
tim yankep

Cheklist Pokja Kep

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Cheklist Pokja Kep

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST PELAYANAN KEPERAWATAN RS AL

Std I FALSAFAH DAN TUJUAN

5 SK Direktur tentang tujuan unit keperawatan RS Al Huda

6 Disply falsafah dan tujuan RS di tiap unit pelayanan

9 Sosialisasi tentang falsafah, tujuan, misi dan visi RS

15 Laporan kegiatan pelayanan keperawatan tiap unit pelayanan (tahunan)

16 Rencana kerja pelayanan keperawatan tiap unit pelayanan (tahunan)

17 Rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan

18 Undangan rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan

19 Daftar hadir undangan rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan

20 Notulen rapat evaluasi kegiatan pelayanan keperawatan

Std II ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN

1 SK Direktur tentang struktur organisasi RS

2 SK Direktur tentang struktur organisasi bidang keperawatan

3 SK Direktur tentang organisasi tiap unit pelayanan

Adanya struktur organisasi yang menghubungkan antara kepala bidang

SOP kerjasama dengan unit lain (laboratorium, Radiologi, Gizi, Laundry,

11 Display struktur organisasi bidang keperawatan di tiap unit pelayanan

15 Daftar hadir undangan tentang struktur organisasi dan uraian tugas

16 Notulen hasil sosialisasi struktur organisasi dan uraian tugas

Rapat evaluasi secara berkala hasil sosialisasi struktur organisasi dan

Undangan rapat evaluasi hasil sosialisasi struktur organisasi an uraian

Daftar hadir undangan rapat evaluasi tentang struktur organisasi dan

20 Notulen hasil rapat evaluasi struktur organisasi dan uraian tugas

21 Laporan hasil evaluasi

1 Mou dengan institusi pendidikan keperawatan dan kebidanan

2 SK Direktur penunjukan CI (pembimbing ruangan)

5 Program bimbingan mahasiswa (mencakup batas waktu bimbingan)

6 Tata tertib mahasiswa praktek

Ada standart asuhan keperawatan (SAK) sebagai pedoman

8 Adanya SAK khusus RS (10 diagnosa terbanyak tiap kasus)

9 SK Direktur tentang pengesahan SAK dan SAK khusus

11 Adanya sistem dokumentasi dalam status pasien sesuai SAK

Adanya metode asuhan keperawatan yang sesuai dengan standart

13 Adanya papan untuk penugasan sesuai metode asuhan keperawatan

14 Adanya SK Direktur tentang metode asuhan keperawatan RS

15 Sosialisasi penerapan SAK

Informasi yang berguna dan diberikan pada saat yang tepat,

1 SK Direktur tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga

Std III STAF DAN PIMPINAN

Jumlah dan jenis tenaga keperawatan disesuaikan dengan standart

Protap Standart Kebutuhan Tenaga Keperawatan yang disahkan oleh

Pola ketenagaan keperawatan tiap unit (jumlah, kualifikasi dan distribusi

Bagan data Keperawatan (Biodata, pendidikan, pengalaman kerja,

Rapat evaluasi pola ketenagaan (meliputi fungsi dan kebutuhan RS serta

14 Undangan rapat evaluasi pola ketenagaan keperawatan RS

15 Daftar hadir undangan rapat evaluasi pola ketenagaan keperawatan RS

16 Notulen hasil rapat evaluasi pola ketenagaan keperawatan RS

Perencanaan tenaga keperawatan menjamin Rumah Sakit untuk

SK Direktur tentang standart ketenagaan sesuai dengan penghitungan

jumlah dan kualifikasi tenaga berdasarkan kebutuhan pelayanan)

4 Perencanaan tenaga keperawatan secara mikro

mengacu pada beban kerja, fungsi RS, kapasitas TT, BOR)

tiap unit pelayanan (Ruang Sabar, Ruang Iman, Ruang Syukur)

5 Laporan analisa kebutuhan tenaga keperawatan tiap unit pelayanan

Tenaga keperawatan dipilih melalui proses rekruitmen, seleksi dan

Kebijakan RS tentang SDM (meliputi proses rekritmen, seleksi dan

Juklak tentang standart rekruitmen tenaga keperawatan (mencakup

3 Juklak tentang seleksi karyawan

4 SK Direktur tentang penunjukan tim rekruitmen dari tenaga keperawatan

5 Dokumen pelaksanaan rekruitmen

7 Rapat evaluasi proses rekruitmen dan tindaklanjut

8 Undangan rapat evaluasi proses rekruitmen dan tindak lanjut

Ada seorang perawat pengganti yang cakap yang dapat diserahi