KUESIONER SURVEY KESEHATAN LINGKUNGAN DAN SANITASI

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :

B. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah Anda?
a) Ya b) Tidak

2. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang Anda miliki?
a) Tempat sampah tertutup b) Tempat sampah terbuka

3. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?

a) Dibaka b) Dikubur c) Dibuang di kali

4. Apakah Anda memiliki jamban?

a) Ya b) Tidak, alasannya.........

5. Jika ya, apa tipe jamban yang Anda gunakan?

a) Leher angsa b) Jamban cemplung

6. Apakah Anda memiliki bak mandi?

a) Ya b) Tidak

7. Kalau ya berapa kali Anda mengurasnya dalam 1 bulan?

a) 1 minggu 1 kali atau lebih b) Tidak sama sekali

8. Apakah Anda memelihara hewan ternak?

a) Ya b) Tidak

9. Jika ya, apa jenis ternak yang dipelihara?

a) Unggas (ayam, bebek, burung) c) Ternak sedang (kambing, domba, babi)
b) Ternak besar (sapi, kerbau, kuda) d) Anjing, kucing, kelinci

10. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?

a) Kandang dalam rumah
b) Kandang diluar rumah
c) Luar rumah tanpa kandang

11. Jika kandang di luar rumah, berapa jarak kandang dengan rumah?
a) < 5 meter b) 5-10 meter c) 10 meter