Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Riwayat kesehatan:

Keluhan utama (demam, batuk, pilek, sakit tenggorokan)

Riwayat penyakit sekarang (kondisi klien saat diperiksa)

Riwayat penyakit dahulu (apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang

dialaminya sekarang)

Riwayat penyakit keluarga (adakah anggota keluarga yang pernah mengalami

sakit seperti penyakit klien)

Riwayat sosial (lingkungan tempat tinggal klien)

Pemeriksaan fisik difokuskan pada pengkajian sistem pernafasan

a. Inspeksi

Membran mukosa hidung-faring tampak kemerahan

Tonsil tampak kemerahan dan edema

Tampak batuk tidak produktif

Tidak ada jaringan parut pada leher

Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping

hidung.

b. Palpasi

Adanya demam

Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus

limfe servikalis

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c. Perkusi
 Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi

Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru

Diagnosa Keperawatan

1. Peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi

Tujuan : suhu tubuh normal berkisar antara 36 37,5 C

Intervensi:

a. Observasi tanda-tanda vital

b. Anjurkan klien/keluarga untuk kompres pada kepala/aksila

c. Anjurkan klien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan dapat menyerap

keringat seperti pakaian dari bahan katun.

d. Atur sirkulasi udara

e. Anjurkan klien untuk minum banyak 2000 2500 ml/hari

f. Anjurkan klien istirahat di tempat tidur selama fase febris penyakit.

g. Kolaborasi dengan dokter:

- Dalam pemberian terapi, obat antimikrobial

- Antipiretika

Rasionalisasi:

a. Pemantauan tanda vital yang teratur dapat menentukan perkembangan

perawatan selanjutnya

b. Dengan memberikan kompres, maka akan terjadi proses konduksi/perpindahan

panas dengan bahan perantara.

 c. Proses hilanganya panas akan terhalangi untuk pakaian yang tebal dan tidak

akan menyerap keringat.

d. Penyediaan udara bersih

e. Kebutuhan cairan meningkat karena penguapan tubuh meningkat

f. Tirah baring untuk mengurangi metabolisme dan panas

g. Untuk mengontrol infeksi pernafasan dan menurunkan panas

2. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia

Tujuan:

Klien dapat mencapai BB yang direncanakan mengarah pada BB normal.

Klien dapat menoleransi diet yang dianjurkan

Tidak menunjukkan tanda malnutrisi

Intervensi:

a. Kaji kebiasaan diet, input-output dan timbang BB setiap hari.

b. Berikan makan porsi kecil tapi sering dan dalam keadaan hangat.

c. Tingkatkan tirah baring

d. Kolaborasi: konsultasi ke ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan

klien.

Rasionalisasi:

a. Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan BB dan

evaluasi keadekuatan rencana nutrisi.

b. Untuk menjamin nutrisi adekuat/meningkatkan kalori total

c. Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi rileks, bersih, dan

menyenangkan.
 d. Untuk mengurangi kebutuhan metabolik

e. Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada situasi atau kebutuhan

individu untuk memberikan nutrisi maksimal.

3. Nyeri akut b.d inflamasi pada membran mukosa faring dan tonsil

Tujuan: nyeri berkurang/terkontrol

Intervensi:

a. Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0 10 ), faktor yang

memperburuk atau meredakan nyeri, lokasi, lama, dan karakteristiknya.

b. Anjurkan klien untuk menghindari alergen/iritan terhadap debu, bahan

kimia, asap rokkok, dan mengistirahatkan/meminimalkan bicara bila suara

serak.

c. Anjurkan untuk melakukan kumur air hangat

d. Kolaborasi: berikan obat sesuai indikasi (steroid oral, IV, dan inhalasi, &

analgesik).

Rasionalisasi:

a. Identifikasi karakteristik nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan

suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok dan untuk

mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

b. Mengurangi bertambahberatnya penyakit

c. Peningkatan sirkulasi pada daerah tenggorokan serta mengurangi nyeri

tenggorokan.
 d. Kortikosteroid digunakan untuk mencegah reaksi alergi/menghambat

pengeluaran histamin dalam inflamasi pernafasan. Analgesik untuk

mengurangi nyeri.

4. Risiko tinggi penularan infeksi b.d tidak kuatnya pertahanan sekunder

(adanya infeksi penekanan imun)

Tujuan: tidak terjadi penularan, tidak terjadi komplikasi

Intervensi:

a. Batasi pengunjung sesuai indikasi

b. Jaga keseimbangan antara istirahat dan aktivitas

c. Tutup mulut dan hidung jika hendak bersin

d. Tingkatkan daya tahan tubuh, terutama anak dibawah usia 2 tahun, lansia,

dan penderita penyakit kronis. Konsumsi vitamin C, A dan mineral seng atau

anti oksidan jika kondisi tubuh menurun/asupan makanan berkurang.

e. Kolaborasi pemberian obat sesuai hasil kultur

Rasionalisasi:

a. Menurunkan potensi terpajan pada penyakit infeksius

b. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan O dan memperbaiki

pertahanan klien terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.

c. Mencegah penyebaran patogen melalui cairan

d. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan

terhadap infeksi.

e. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur

dan sensitifitas atau diberikan secara profilaktik karena risiko tinggi.

KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS,
tanggal pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua,
pekerjaan, agama, alamat, dan lain-lain.
b. Riwayat Kesehatan
Riwayat penyakit sekarang
Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah,
nyeri otot dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit
tenggorokan.
Riwayat penyakit dahulu
Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini
Riwayat penyakit keluarga
Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien tersebut.
Riwayat sosial
Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan
padat penduduknya
c. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit
berat.
2. Tanda vital
Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala,
apakah ada kelainan atau lesi pada kepala
Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.
Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak,
sclera ikterik/ tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan
dalam penglihatan
Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada
hidung serta cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada
gangguan dalam penciuman
 Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah
kotor/ tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada
gangguan dalam menelan, apakah ada kesulitan dalam berbicara.
Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan
distensi vena jugularis
Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan,
apakah ada wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan.
Pemeriksaan Fisik Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan
3. Inspeksi
Membran mukosa- faring tamppak kemerahan
Tonsil tampak kemerahan dan edema
Tampak batuk tidak produktif
Tidak ada jaringan parut dan leher
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan
cuping hidung
4. Palpasi
Adanya demam
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan
pada nodus limfe servikalis
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
5. Perkusi: Suara paru normal (resonance)
6. Auskultasi
Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru
7. Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah
terdapat nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan
pemeriksaan bising usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.
8. Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,
warna rambut kelamin. Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada
kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia minora, biasanya labia
minora tertutup oleh labia mayora.
9. Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/
tidak, apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.
 10. Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik,
nyeri otot serta kelainan bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Gangguan pertukaran gas
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Nyeri akut
6. Hiperterm
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak efektif NOC: NIC
Definisi : Respiratory status : Ventilation Airway Manajemen
Ketidakmampuan untuk Respiratory status : Airway 1. Monitor status oksigen pasien
membersihkan sekresi atau obstruksi patency 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
dari saluran pernafasan untuk Aspiration Control suctioning.
mempertahankan kebersihan jalan 3. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
nafas. Tujuan dan Kriteria 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Batasan Karakteristik: Hasil: setelah dilakukan 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
Dispneu, Penurunan suara nafas tindakan keperawatan selama 2 memfasilitasi suksion nasotrakeal
Orthopneu x 24 jam bersihan jalan napas 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Cyanosis tidak efektof teratasi/ berkurang 7. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
elainan suara nafas (rales, dengan indicator : menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
wheezing) Mendemonstrasikan batuk Airway Management
Kesulitan berbicara efektif dan suara nafas yang 8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada bersih, tidak ada sianosis dan 9. Monitor respirasi dan status O2
Mata melebar dyspneu (mampu mengeluarkan 10. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Produksi sputum sputum, mampu bernafas nafas buatan
Gelisah dengan mudah, tidak ada pursed 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Perubahan frekuensi dan irama lips) keseimbangan
nafas Menunjukkan jalan nafas 12. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
Faktor-Faktor yang berhubungan: yang paten (klien tidak merasa jawthrust bila perlu
Lingkungan : merokok, menghirup tercekik, irama nafas, frekuensi 13. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
asap rokok, perokok pasif-POK, pernafasan dalam rentang 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
infeksi normal, tidak ada suara nafas 15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Fisiologis : disfungsi abnormal) 16. Berikan bronkodilator bila perlu
neuromuskular, hiperplasia dinding Mampu mengidentifikasi- HE
bronkus, alergi jalan nafas, asma. kan dan mencegah factor yang 17. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Obstruksi jalan nafas : spasme dapat menghambat jalan nafas 18. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
jalan nafas, sekresi tertahan, setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
banyaknya mukus, adanya jalan nafas 19. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
buatan, sekresi bronkus, adanya suctioning
eksudat di alveolus, adanya benda
asing di jalan nafas.
2. Ketidakefektifan Pola Nafas Status Pernapasan: Kepatenan Memfasilitasi Jalan Nafas
Definisi Jalan Napas Membuka jalan nafas dengan cara dagu diangkat atau
inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak Status Pernapasan: Ventilasi rahang ditinggikan.
menyediakan ventilasi yang adekuat Status Tanda-Tanda Vital Memposisikan pasien agar mendapatkan ventilasi yang
batasan karakteristik Setelah dilakukan tindakan
Penurunan kapasitas vital keperawatan ...x24 jam klien
Penurunan tekanan inspirasi dapat menunjukkan efektifnya
Penurunan tekanan ekspirasi pola nafas dengan kriteria hasil:
Perubahan gerakan dada Klien tidak menunjukkan sesak
Napas dalam nafas
Napas cuping hidung Tidak adanya suara nafas
Fase ekspirasi yang lama tambahan
Penggunaan otot-otot bantu untuk Klien menunjukkan frekuensi
bernapas nafas dalam rentang normal
Faktor yang berhubungan Perkembangan dada simetris
Posisi tubuh Tidak menggunakan otot
Deformitas dinding dada pernafasan tambahan
Kerusakan kognitif
Kerusakan muskuloskeletal
Disfungsi neuromuskular
maksimal.
Mengidentifikasi pasien berdasarkan penghirupan nafas
yang potensial pada jalan nafas
Memberikan terapi fisik pada dada
Mengeluarkan sekret dengan cara batuk atau
penyedotan
Mendengarkan bunyi nafas, mancatat daerah yang
mangalami penurunan atau ada tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
Memberikan oksigen yang tepat
Pemantauan pernafasan
Monitor tingkat, irama, kedalaman, dan upaya bernapas
Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan
otot bantu, dan retraction otot intercostals dan
supraclavicular
Palpasi ekspansi paru-paru di kedua sisi (kiri-kanan)
Tentukan kebutuhan untuk suction
Monitor bila ada kelelahan dari otot diafragma
Lakukan pengobatan terapi pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
Peningkatan Batuk
Memeriksa hasil tes fungsi paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan inspirasi maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
Pada waktu pasien batuk, perut bagian bawah xiphoid
dipadatkan dengan telapak tangan ketika membantu
pasien untruk fleksi
Menginstruksikan pasien untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas secara maksimal
Ventilasi Mekanik
Memeriksa kelelahan otot pernafasan
Memeriksa gangguan pada pernafasan
Merencanakan dan mengaplikasikan ventilator
Memeriksa ketidakefektifan ventilasi mekanik baik
keadaan fisik maupun mekanik
Memastikan pertukaran ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
 Memeriksa tekanan darah ,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
Mencatat kecenderungan dan pelebaran fluktuasi dalam
tekanan darah.
Mendengarkan dan membandingkan bunyi tekanan
darah di kedua lengan dengan tepat.
Memeriksa dengan tepat tekanan darah denyut nadi,
dan pernapasan sebelum, selama, dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
Pemberian obat anti lumpuh, obat bius, dan narkotik
analgesic
HE
Menginstruksikan bagaimana batuk yang efektif
Mengajarkan pasien bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas - Respiratory Status : Gas exchange Airway Management
Definisi : Kelebihan atau kekurangan
- Respiratory Status : ventilation 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thru
dalam oksigenasi dan atau pengeluaran
- Vital Sign Status bila perlu
karbondioksida di dalam membran kapiler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
alveoli selama ...x24 jam diharapkan tidak terjadi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan naf
Batasan karakteristik : gangguan pertukaran gas dengan Kriteria buatan
- Gangguan penglihatan Hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
- Penurunan CO2 - Mendemonstrasikan peningkatan
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang adekuat 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Hiperkapnia - Memelihara kebersihan paru paru dan
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Keletihan bebas dari tanda tanda distress
8. Lakukan suction pada mayo
- Somnolen Pernafasan 9. Berika bronkodilator bial perlu
- Iritabilitas - Mendemonstrasikan batuk efektif dan
10. Barikan pelembab udara
- Hypoxia suara nafas yang bersih, tidak ada
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Kebingungan sianosis dan dyspneu (mampu
12. Monitor respirasi dan status O2
- Dyspnoe mengeluarkan sputum, mampu
13. Respiratory Monitoring
- nasal faring bernafas dengan mudah, tidak ada
14. Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respiras
- AGD Normal pursed lips) 15. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, pengguna
- sianosis - Tanda tanda vital dalam rentang norma otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
- warna kulit abnormal (pucat, 16. Monitor suara nafas, seperti dengkur
kehitaman) 17. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmau
- Hipoksemia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- hiperkarbia 18. Catat lokasi trakea
 - sakit kepala ketika bangun 19. Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
- frekuensi dan kedalaman nafas 20. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tid
abnormal adanya ventilasi dan suara tambahan
21. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskulta
- Faktor faktor yang berhubungan : crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi 22. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetah
- Perubahan membran kapiler-alveolar hasilnya
4. Resiko Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan Nutritiont Management
tubuh : kurang dari kebutuhan keperawatan selama ...x24 jam klien 1. Kaji makanan yang disukai oleh klien
tubuh menunjukkan nutrisi sesuai dengan 2. Kaji adanya alergi makanan
Definisi kebutuhan tubuh dengan kriteria 3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
Ketidakseimbangan nutrisi adalah hasil: 4. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
resiko asupan nutrisi yang tidak Laporkan nutrisi adekuat yang dibutuhkan
mencukupi kebutuhan metabolik. Masukan makanan dan cairan 5. Pantau adanya mual atau muntah.
Batasan Karakteristik adekuat 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Persepesi ketidakmampuan untuk Energi adekuat untuk mencegah konstipasi
mencerna makanan. Massa tubuh normal 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Kekurangan makanan Ukuran biokimia normal kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
Tonus otot buruk Dengan skala : 8. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
 Kelemahan otot yang berfungsi 1 = Sangat kompromi dengan ahli gizi)
untuk menelan atau mengunyah 2 = Cukup kompromi 9. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat bagi
Faktor yang berhubungan 3 = Sedang kompromi anak dengan sindrom nefrotik.
Ketidakmampuan untuk menelan 4 = Sedikit kompromi Weight Management
atau mencerna makanan atau 5 = Tidak kompromi 10. Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan
menyerap nurtien akibat faktor antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
biologi : penurunan BB.
Penyakit kronis 11. Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis
Kesulitan mengunyah atau menelan yang dapat mempengaruhi BB
12. Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,
gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
BB
13. Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
14. Perkirakan BB badan ideal pasien
Weight reduction Assistance
15. Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
16. Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
17. Tentukan tujuan penurunan BB
 18. Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
20. Ajarkan pemilihan makanan
21. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
23. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk makan sedikit namun sering.
25. Anjurkan keluarga untuk tidak membolehkan anak
makan-makanan yang banyak mengandung garam.
5. hipertermi Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas - Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal Setelah dilakukan tindakan - Monitor warna dan suhu kulit
keperawatan selama 1x24 jam - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
Batasan Karakteristik: diharapkan suhu tubuh kembali - Monitor penurunan tingkat kesadaran
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal dengan Kriteria Hasil : - Monitor WBC, Hb, dan Hct
normal - Suhu tubuh dalam rentang - Monitor intake dan output
- serangan atau konvulsi (kejang) normal - Berikan anti piretik
- kulit kemeraha
- pertambahan RR
- takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
- Nadi dan RR dalam rentang
normal
- Tidak ada perubahan warna
kulit dan
tidak ada pusing
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
- Selimuti pasien
- Berikan cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 - Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkan pain control, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dan pengalaman emosional yang comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
muncul secara aktual atau potensial kualitas
kerusakan jaringan atau Tujuan dan kriteria hasil : 2. dan faktor presipitasi
menggambarkan adanya kerusakan Setelah dilakukan tindakan 3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
(Asosiasi Studi Nyeri keperawatan selama 2 x 24 jam, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Internasional):serangan mendadak nyeri berkurang atau terkontrol. 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
atau pelan intensitasnya dari ringan Mampu mengontrol nyeri intervensi
sampai berat yang dapat diantisipasi (tahu penyebab nyeri, mampu 6. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri
dengan akhir yang dapat diprediksi Menggunakan tehnik 7. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
dan dengan durasi kurang dari 6 nonfarmakologi mengetahui pengalaman nyeri klien
bulan. untuk mengurangi nyeri, 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Batasan karakteristik: mencari bantuan) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Mengungkapkan secara verbal Melaporkan bahwa nyeri 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
atau melaporkan dengan isyarat berkurang dengan menggunakan 10. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Posisi untuk menghindari nyeri
Mengkomunikasikan deskriptor
nyeri (misalnya rasa tidak nyaman).
Faktor yang berhubungan :
Agen-agen penyebab cedera
(misalnya biologis, kimia, fisik dan
psikologis.
manajemen nyeri 11. Tingkatkan istirahat
Mampu mengenali nyeri 12. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
(skala, intensitas, frekuensi dan nonfarmakologi dan inter personal)
tanda nyeri) 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Menyatakan rasa nyaman 14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
setelah tindakan nyeri tidak berhasil
nyeri berkurang Analgesic Administration
Tanda vital dalam rentang 14. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
normal nyeri sebelum pemberian obat
15. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
16. Cek riwayat alergi
17. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
18. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
19. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
20. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri
21. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
22. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
23. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
24. Instrusikan pasien untuk menginformasikan kepada
peraway jika peredaan nyeri tidak dapat dicapai
25. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang
dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan strategi koping
yang disarankan.
26. Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat prosedur
Referensi
Brunner and Suddarths. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. EGC: Jakarta.
Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta:
EGC.