LAPORAN KASUS NEUROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik

Ilmu penyakit saraf

Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing :

dr. Susatyo Pramono, Sp.S

Disusun oleh

Nama : Yunica

NIM : 406138112

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2014
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K

Umur : 69 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Agama : Islam

Pendidikan : Tidak Tamat SD

Pekerjaan : Buruh Tani

Status : Menikah

Alamat : Kedung Sari 05/07, Kec. Gebog, Kab Kudus

Diantar Oleh : Istri

Dirawat di ruang : Cempaka 3

Nomor CM : 676.826

Masuk Bangsal : 20 Mei 2014

DAFTAR MASALAH

MASALAH AKTIF MASALAH PASIF

1. Nyeri punggung menjalar 20 Mei 2014 -
hingga kedua tungkai
2.. Hipertensi 20 Mei 2014

I. SUBJEKTIF
Anamnesa : Alloanamnesa dan Autoanamnesa tanggal 24 Mei, pukul 17.10

1. KELUHAN UTAMA : nyeri pinggang menjalar hingga kedua tungkai

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : sudah terjadi sejak 3 bulan yang lalu, muncul tiba-tiba
saat aktivitas siang hari
Kualitas : tidak dapat berjalan jauh karena bertambah nyeri saat
berjalan
Kuantitas : Keluhan ini terjadi hilang timbul, dan semakin hari
dirasa semakin bertambah berat
Faktor memperberat : berdiri, berjalan, batuk / bersin
 Faktor memperingan : (-)
Gejala penyerta : kedua telapak kaki baal

KRONOLOGI :
Pada tanggal 20 Mei 2014, pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
pinggang yang menjalar hingga ke kedua tungkai. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, semakin lama
semakin berat dan bertambah saat batuk, bersin, mengejan & berjalan. Pasien
juga mengeluhkan rasa tebal di kedua telapak kaki. Tidak ada kesemutan,
tidak ada nyeri kepala, dan tidak ada mual & muntah.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi diakui, sudah lama menderita hipertensi (lebih dari 1
tahun), sering kontrol TD dan minum obat anti hipertensi tapi tidak ingat nama
obatnya
Riwayat Stroke disangkal
Riwayat Merokok disangkal
Riwayat kecelakaan disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat Stroke disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Pasien adalah seorang buruh tani. Biaya pengobatan BPJS Kelas III PBI, kesan
ekonomi kurang.

II. OBJEKTIF

1. STATUS PRESENT:
Kesadaran : composmentis, GCS 15 E4V5M6
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 64x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36 oC
Kepala : Mesocephal
Leher : simetris, pembesaran KGB (-)
 Thorax : simetris
Jantung: : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara dasar vesikular, wheezing (-), ronkhi (-)
Abdomen : nyeri tekan (-), peristaltik normal

2. Status Psikikus

Cara berpikir : baik, realistis

Afek : eutyhme

Tingkah laku : normoaktif

Ingatan : baik

3. Status neurologis
A. Kepala
Bentuk : Mesocephal
Simetris : (+)
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)

B. Leher
Sikap : nomal
Pergerakan : normal
Kaku kuduk :-
Nyeri tekan :-
Pembersaran KGB :-

C. Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) :

1. Subjektif normosmia
2. Dengan Bahan teh dan kopi

2. Nervus II (Opticus)

KANAN KIRI
Refleks cahaya (+) (+)
Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (okulomotorius, troklearis, abducens)

KANAN KIRI
Pergerakan bulbus Normal Normal
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus , endoftalmus - -
Pupil :
Bentuk Isokor Isokor
Diameter 3mm 3 mm
Refleks akomodasi & konvergensi Bergerak ke arah nasal, Bergerak ke arah nasal, miosis
miosis
Diplopia - -

4. Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka + +
Membuka mulut + +
Menggerakkan rahang + +
Menggigit + +
Reflek kornea + +

5. Nervus VII (Facialis)

Raut muka Simetris

Fissura palpebra Simetris
Mengangkat alis Dapat, Simetris
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Menutup mata Dapat
Menyeringai Dapat simetris
Bersiul/mencucu Dapat, simetris
Pengecapan lidah 2/3 Normal
Menutup mulut Dapat, simetris

6. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

KANAN KIRI
Detik arloji Normal Normal
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX (Glossopharyngeus)

Pengecapan lidah 1/3 posterior Normal

Sensibilitas faring Tidak dilakukan

8. Nervus X (Vagus)
 Arkus faring simetris
Berbicara Normal
Menelan Dapat

9. Nervus XI (Accesorius)

KANAN KIRI
Mengangkat bahu + +
Memalingkan kepala + +

10. Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI
Pergerakan lidah Normal Normal
Tremor lidah - -
Artikulasi Normal Normal
Lidah Deviasi (-) Deviasi (-)

E. Badan dan anggota gerak

1. Badan
Motorik
o Respirasi : spontan, abdominotorakal
o Duduk : dapat

Sensibilitas
o Taktil : sin (+)/dex(+)
o Nyeri : sin (+)/dex(+)
o Termis : tidak dilakukan
o Diskriminasi : tidak dilakukan

Refleks :

KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas + +
Refleks kulit perut tengah + +
Refleks kulit perut bawah + +

2. Anggota gerak atas

MOTORIK KANAN KIRI

 Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS KANAN KIRI

Taktil (+) (+)
Nyeri (+) (+)
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kanan Kiri

Refleks fisiologis :
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Radius (+) (+)
Ulna (+) (+)
Reflex Patologis
Hoffman - trommer (-) (-)

Anggota gerak bawah

Kanan Kiri

Motorik :
- Pergerakan Normal Normal
- Kekuatan 5 5
- Tonus Normotonus Normotonus
- Trofi Eutrofi Eutrofi

Sensibilitas :
- Taktil (+) (+)
- Nyeri (+) (+)
- Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Diskriminasi (+) (+)

Reflek fisiologis :
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)

(-) (-)
Reflek patologis : (-) (-)
 - Babinski (-) (-)
- Chadock (-) (-)
- Openheim (-) (-)
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha
- Klonus kaki

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan :

Cara berjalan Membungkuk, fleksi sendi panggul dan lutut, kaki

berjingkat
Tes Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Normal, tidak ada yang tertinggal
Ataxia (-)
Rebond Phenomen Tidak dilakukan
Dismetria (-)

F. Gerakan Abnormal :

Tremor -
Khorea -
Athetosis -
Mioklonus -

G. Alat Vegetatif :

Miksi Normal
Defekasi Normal

H. Tes Tambahan :

Kanan Kiri
Laseggue test - +
Kernieg test - +
Bragard Test - +
Patrick + +
Kontrapatrick + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium
 Leukosit 7,6 103/Ul N : 4.0 12.0

Eritrosit 3,82 jt/ul N : 4.5 5.9

Hemoglobin 11,6 g/dL N : 14.0 18.0

Hematokrit 36 % N : 40 52

Trombosit 212 103/ul N : 150 400

Granula 67,7 % N : 43 76

Limfosit 26,4 % N : 25 40

Monosit 5,9 % N:28

Ureum 20,1 mg/dL N: 19-44

Creatinin 0,9 mg/dL N: 0,6 1,3

SGOT 19 U/L N: 0-50

SGPT 35 U/L N: 0-50

b. Rontgen Lumbo Sacral

Alignment vertebra lumbal normal
Discus intevertebra sempit di L3-L4, L4-L5
Tampak osteofit di L3-L5
Tak Tampak Destruksi tulang
Pedide normal
Lumbal 5 terdorong ke posterior
Sacroilliaca joint normal
Kesan: -Spondilosis Lumbalis dengan Susp. HNP L3-L4, L4-L5
- Spondilolitesis L5 ke posterior

c. RontgenThoracolumbal
Aligment vertebra thr=oracal dan lumbal normal
Discus intervetebra normal
Tak tampak osteofit
Tak tampak destruksi tulang
Foramen intervetebra tak menyempit
Pedicle normal
Tampak kompresi vertebra thoracal IX
Kesan: Kompresi vertebra thoracal IX
V. RINGKASAN

Anamnesa : Alloanamnesa dan Autoanamnesa tanggal 24 Mei, pukul 17.10

KELUHAN UTAMA : nyeri pinggang menjalar hingga kedua tungkai

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : sudah terjadi sejak 3 bulan yang lalu, muncul tiba-tiba
saat aktivitas siang hari
Kualitas : saat berdiri posisi badan membungkuk karena sakit,
tidak dapat berjalan jauh karena sakit
Kuantitas : Keluhan ini terjadi hilang timbul, dan semakin hari
dirasa semakin bertambah berat
Faktor memperberat : berdiri, berjalan, batuk / bersin
Faktor memperingan : (-)
Gejala Penyerta : kedua telapak kaki baal

KRONOLOGI :
Pada tanggal 20 Mei 2014, pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri
pinggang yang menjalar hingga ke kedua tungkai. Keluhan ini sudah dirasakan
sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, semakin lama
semakin berat dan bertambah saat batuk, bersin, mengejan & berjalan. Pasien juga
mengeluhkan rasa tebal di kedua telapak kaki. Tidak ada kesemutan, tidak ada
nyeri kepala, dan tidak ada mual & muntah.

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Nadi : 64x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36 oC

VII. ASSESMENT

Diagnosis Neurologis

Diagnosis klinis : Ischialgia bilateral

Diagnosis topis : N. Ischiadicus, radix sinistra L3-L5

Diagnosis etiologi :

o Susp. Hernia Nukleus Puplosus

o Spondilolistesis L5 ke posterior

Diagnosis Lainnya: Hipertensi Grade 2

VIII. PLANNING

Terapi :

1. Medikamentosa :
infus RL 20 tetes/menit
meloxicam tab 7,5 g 2x1
asam mefenamat 500 mg 2x1
Ranitidine 1g 2x1

2. Pemeriksaan penunjang : MRI, EMG

3. Fisioterapi
4. Monitor: vital sign, KU, perbaikan gejala
5. Edukasi:
Menjelaskan penyakit yang diderita
Minum obat teratur
Hindari aktivitas yang perberat nyeri
Biasakan posisi tegak

IX. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad sanam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam