LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN 48 TAHUN DENGAN HIPERTENSI URGENCY,

CKD STAGE IV, DISLIPIDEMIA, ANEMIA, HIPERURISEMIA,
PROTEINURIA, HEMATURIA, KOLELITIASIS MULTIPEL, EFUSI
PLEURA KIRI, DAN KARDIOMEGALI

Oleh :

Yunica

406138112

Pembimbing :

dr. Bambang Adi, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Seorang Laki-laki 70 tahun dengan --------------------------

Telah didiskusikan tanggal: ------------ 2014

Pembimbing

Dr. Bambang Adi, Sp.PD

Pelapor Mengetahui

Yunica Dr.Bambang Adi, Sp.PD

(406127107)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

 DAFTAR MASALAH
NO AKTIF TANGGAL PASIF TANGGAL
1. HIPERTENSI 09-05-2014
URGENCY
2. AZOTEMIA 09-05-2014
3. DISLIPIDEMIA 09-05-2014
4. CKD 10-05-2014
5. KOLELITIASIS 10-05-2014
6. EFUSI PLEURA KIRI 10-05-2014
7. KARDIOMEGALI 10-05-2014
8. ANEMIA RINGAN 09-05-2014
9. HIPERURISEMIA 09-05-2014
10. PROTEINURIA 10-05-2014
11. HEMATURIA 10-05-2014
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Pladen 02/04, Jekulo, Kudus

Masuk RSUD : 25 September 2014

Dikasuskan : 26 September 2014

Keluar RSUD :-

No. Catatan Medik : 685.322

Ruang : Melati II

Status : BPJS Non PBI Kelas 3

DATA DASAR
ANAMNESIS

Autoanamnesis dan alloanamnesa dengan pasien dan suaminya tanggal 27 September 2014

KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS.
Keluhan sesak disertai nyeri dada kiri seperti tertekan pertama kali dirasakan saat pasien
sedang bekerja dan tidak berkurang saat duduk maupun istirahat. Keluhan yang timbul terus
menerus dirasakan semakin hari semakin memberat, serta membuat pasien merasa lemas,
tidak bisa tidur, malas bicara dan sesak saat berjalan dekat seperti berjalan ke kamar mandi..
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak setiap malam disertai mual tetapi tidak muntah
sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengaku belum minum obat untuk mengatasi keluhannya.
Riwayat keluhan serupa sebelumnya disangkal.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Riwayat hipertensi (+), sejak 2 tahun yang lalu, minum obat dan kontrol ke
Puskesmas jika timbul keluhan, tetapi pasien dan keluarga tidak ingat nama
obatnya

- Riwayat operasi (-)

- Riwayat Diabetes Melitus (-)

- Riwayat penyakit paru (-)

- Riwayat asma (-)

- Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT KELUARGA

- Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)

- Riwayat tekanan darah tinggi (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat Diabetes Melitus (-)
- Riwayat penyakit paru (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT SOSIAL DAN PEKERJAAN

Sehari-hari pasien bekerja sebagai buruh tani.

RIWAYAT KEBIASAAN
- Riwayat makan makanan berlemak,santan,dan jeroan, serta riwayat minum teh setiap
hari. Pasien memiliki kebiasaan mengemil kerupuk dan biskuit setiap hari.
- Riwayat mengonsumsi jamu-jamuan penambah nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu
- Riwayat konsumsi alkohol, kopi, merokok disangkal

RIWAYAT LINGKUNGAN
-Pasien tinggal serumah dengan suami dan ketiga anaknya
-Lingkungan sekitar rumah cukup padat
-Sumber air sumur di sekitar rumah
-Pasien menggunakan kamar mandi sendiri di rumahnya.
Riwayat transfusi darah (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 190/100mmHg (krisis hipertensi)
Denyut nadi : 100 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Laju pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,8 0C (aksila)
Berat badan : 53 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 22.06 normoweight
Kulit : anemis(-), sianosis(-), ikterik (-), lembab

Kepala : Mesochepal, rambut terdistribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex pupil

(+/+),isokor, diameter 2mm

THT :Otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-)

Mulut :Sulcus nasolabialis tidak simetris,sisi kanan tertinggal, bibir
kering (-), sianosis (-)
Leher :JVP 5-2 cmH2O, trachea di tengah, pembesaran KGB leher (-),
pembesaran tiroid (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS, tidak kuat angkat,
tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS I PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni
HR : 100 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru depan

Kanan Kiri
Inspeksi Simetris pada posisi statis dan dinamis Simetris pada posisi statis dan dinamis
Retraksi interkostal (-) Retraksi interkostal (-)

Palpasi nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat stem fremitus normal, sama kuat dengan
dengan kiri kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi suara dasar vesikuler suara dasar vesikuler
Wheezing (-), Ronchi (-) Wheezing (-), Ronchi (-)

Paru belakang

Kanan Kiri
Inpeksi Simetris pada posisi statis dan dinamis Simetris pada posisi statis dan dinamis
Retraksi interkostal (-) Retraksi interkostal (-)

Palpasi nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)

stem fremitus normal, sama kuat stem fremitus normal, sama kuat dengan
dengan kiri kanan
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi suara dasar vesikuler suara dasar vesikuler
Wheezing (-), Ronchi (-) Wheezing (-), Ronchi (-)

Abdomen
 INSPEKSI

Pemeriksaan Inspeksi

Kulit Tidak ikterik

Striae Tidak tampak

Umbilikus Inflamasi Tidak tampak

Hernia Tidak tampak

Kontur abdomen Tampak datar

Peristaltik Di abdomen Tidak tampak

Pulsasi Di epigastrium Tidak tampak

AUSKULTASI

Pemeriksaan Auskultasi

Bising usus (+) Normal

Bruit/desiran Di aorta, A. Renalis, A. Tidak terdengar adanya bruit

ILiaca, A. Femoralis

PERKUSI

Pemeriksaan Perkusi

Distribusi gas, massa, cairan Di ke 4 kuadran abdomen Timpani

Pekak alih -

Nyeri ketok ginjal Di CVA -/-

PALPASI
Pemeriksaan Palpasi

Palpasi superfisial Di ke 4 kuadran abdomen Soepel, tidak ada tahanan

Nyeri tekan dan nyei lepas Di ke 4 kuadran abdomen Nyeri tekan di epigastrium

Palpasi pada hepar Tidak teraba membesar

Palpasi pada lien Tidak teraba membesar

Palpasi pada ginjal Ginjal kanan,kiri tidak teraba

Palpasi pada kandung kemih Kandung kemih tidak teraba

Ekstremitas Superior Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler -/-

Pembesaran kel.limfe inguinal -/-
Edema -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Petechiae -/- -/-
Kekuatan 5/5 5/5
Refleks fisiologis N/N N/N
Refleks patologis -/- -/-
Tonus N/N N/N

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan darah rutin (kamis, 8 mei 2014)

Nilai Normal Kesan

Leukosit 9.3 (10^3/ul) 4.0-12.0 (10^3/ul) Normal

Eritrosit 3.75 jt/ul 4.0-5.1 jt/ul Menurun

Hemoglobin 10.1 g/dL 12.0-15.0 g/dL Menurun

Hematokrit 30.8% 36-47 % Menurun

Trombosit 369 (10^3/ul) 150-400 (10^3/ul) Normal

Granula 75.3 % 43-76 % Normal

Limfosit 19.6% 25-40 % Menurun

monosit 5.1% 2-8 % Normal

Hasil pemeriksaan kimia darah

Ureum 49.8 mg/dl 19-44 mg/dL Meningkat

Kreatinin 2,7 mg/dl 0,6-1,3mg/dL Meningkat

S.G.O.T 16 U/l 0-50 U/I Normal

S.G.P.T 10 U/l 0-50 U/I Normal

Kolesterol 334 mg/dL 200 mg/dL Meningkat

HDL-cholesterol 50 mg/dL 27-67 mg/dL Normal

LDL-cholesterol 257.6 mg/dL <150 mg/dL Meningkat

Trigliserida 132 mg/dL <160 mg/dL Normal

Uric acid 8.7 mg/dL 3.5-7.2 mg/dL Meningkat

CKMB 12 U/L <24 Normal

Hasil EKG

I. 25 September 2014
Rhythm : irama tidak normal
Heart rate : 160 x/mnt
Regularity : ireguler
Axis : normoaxis
P wave :+
PR interval : tidak memanjang
QRS complex :
Q patologis :-
R wave progression : Normal
Tinggi gelombang R di v5 : 8 mm
Tinggi gelombang S di v2 : 9 mm
R biphasic :-
ST segmen : normal
T wave : Inverted di lead II, III, AvF (inferior)
Kesan : iskemik inferior atau gangguan elektrolit (hipokalemia)

II. 29 Oktober 2014

 III. 30 Oktober 2014

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax (9 mei 2014)

- Apeks jantung bergeser ke laterocaudal
- Pulmo : corakan bronkovaskular tampak normal, tak tampak infiltrate di kedua
lapang paru
- Diafragma sinus normal
 Kesan : kardiomegali

Hasil pemeriksaan Urin lengkap (Sabtu, 10 mei 2014)

Makroskopis:
Warna : kuning muda (normal kuning)
Kekeruhan : jernih (normal jernih)

Kimia Urin Nilai normal Kesan

pH urin 6.0 4.8-7.4 Normal

Berat jenis 1.015 1.015-1.025 Normal

Protein +1 Negatif proteinuri

Glukosa - - Normal

Keton - - Normal

Bilirubin - - Normal

Urobilinogen Normal <16.9 Normal

 Nitrit - - Normal

Darah +1 Negatif Hematuri

Leukosit - - Normal

Mikroskopis

Nilai normal Kesan

Eritrosit 8-10 /lpb 0-1 Normal

Leukosit 2-3 /lpb 1-4 Normal

Epitel squamosa 3-5 /lpk 5-15 Normal

Silinder - - Normal

Bakteri - - Normal

Kristal - - Normal

Lain-lain - - Normal

USG ABDOMEN (10 mei 2014)

- Hepar : ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul (-)
Vena porta, vena hepatica dan vena cava inferior tidak melebar.
- Lien : ukuran normal, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tidak melebar
- KE : dinding tidak melebar, batu (+) multipel, sludge (-)
- Pancreas : ukuran normal, massa(-)
- Ginjal kanan dan kiri : ukuran mengecil, batas korteks medulla kabur
Pielocalyces system tidak melebar, batu (-)
- Vesica urinaria : dinding tidak melebar, batu (-), massa (-)
- Uterus : ukuran normal, densitas gema homogen, massa/nodul (-)
- Aorta : tidak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
- Efusi pleura kiri

Kesan :
proses kronis kedua ginjal
kolelitiasis multipel
efusi pleura kiri
Problem :
1. Hipertensi Urgency
2. Azotemia
3. Anemia ringan
4. Dislipidemia
5. Hiperurisemia
6. Kardiomegali
7. CKD
8. Kolelitiasis multipel
9. Efusi pleura kiri
10. Proteinuria
11. Hematuria

Problem 1 :

HIPERTENSI URGENCY
 Initial assessment :
1. mencari faktor predisposisi (penderita hipertensi yang tidak minum obat atau
minum obat anti hipertensi, NAPZA, penderita dengan rangsang simpatis yang
tinggi, penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal)
2. mencari komplikasi (kerusakan organ target)
Plan diagnostic :
- Anamnesis, pemeriksaan fisik (TTV)
- Pemeriksaan penunjang :
* laboratorium : darah rutin, ureum, creatinin, elektrolit, urinalisis, profil
lipid
* EKG
* foto thorax
* USG
Plan monitoring : TTV, keluhan subyektif
Plan terapi :
- Target inisial penurunan TD 160/110 dalam jam atau hari
- Diet DASH
- Aktivitas fisik minimal 30 menit/hari
- Tirah baring
- Infus RL 20 tpm
- Captopril 3x25mg
- Amlodipin 1x5mg
Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta pemeriksaan yang
akan dilakukan

Problem 2 :

AZOTEMIA

Initial assessment : mencari etiologi(prerenal, intrarenal, postrenal)

Plan diagnostic : anamnesis, TTV, laboratorium(ur, cr, BUN)
Plan monitoring : TTV dan laboratorium (Ur, Cr, BUN)
Plan terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Furosemid 250 mg iv
Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit yang diderita dan pemeriksaan yang dilakukan

Problem 3 :

ANEMIA
 Initial assessment : mencari etiologi(defisiensi zat besi, asam folat,dan vitamin B12,
perdarahan, akibat penyakit kronik)
Plan diagnostic : pemeriksaan laboratorium : darah rutim
Plan monitoring :Keluhan subjektif dan pemeriksaan fisik serta TTV
Plan terapi :
- Infus RL 20 tpm
- Tirah baring
- Diet tinggi zat besi/asam folat/vitamin B12
Plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan

Problem 4 :

DISLIPIDEMIA

Initial assessment : mencari etiologi (primer dan sekunder)

plan diagnostic :
- anamnesis
- laboratorium : profil lipid
plan monitoring : keluhan subjektif dan profil lipid
plan terapi :
- olahraga minimal 30 menit/hari
- diet tinggi serat, rendah lemak
- simvastatin 1 x10mg
plan edukasi :
-menjelaskan tentangpenyakit, komplikasi serta pemeriksaan yang akan dilakukan

Problem 5 :

HIPERURISEMIA

Initial assessment : mencari etiologi (overproduksi dan hipoekskresi)

plan diagnostic :
- anamnesis dan pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan penunjang : laboratorium (darah rutin, uric acid) dan
pemeriksaan cairan sendi
plan monitoring : TTV, keluhan subjektif, uric acid (lab)
 plan terapi :
- diet rendah purin
- RL 20 tpm
- Allopurinol 1x200mg
plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan yang akan dilakukan

Problem 6 :

CARDIOMEGALI
Initial assessment : mencari etiologi (aktivitas beban tinggi, hipertensi, penyakit
katub jantung, PJK)
plan diagnostic :
- anamnesis dan pemeriksaan fisik
- rontgen thorax
- EKG
plan monitoring : pemeriksaan fisik
plan terapi :
- tirah baring
- infus RL 20 tpm
plan edukasi :
-menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

Problem 7

CKD
Initial assessment : mencari etiologi (infeksi sistemik, obat, neoplasma, batu,
hipertensi) dan menentukan derajat penyakit berdasarkan LFG)
plan diagnostic :
- anamnesis dan pemeriksaan fisik
- laboratorium : darah rutin, fungsi ginjal (Ur, Cr), elektrolit, urinalisis
- USG
plan monitoring : laboratorium fungsi ginjal, perhitungan LFG
plan terapi :
- tirah baring
- infus RL 20 tpm
- diet pembatasan asupan protein berdasarkan LFG
- captopril 2 x12.5mg
- terapi penyakit dasar
 - dialisis jika LFG <15
plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit, komplikasi serta pemeriksaan yang akan
dilakukan

Problem 8

KOLELITIASIS MULTIPEL

Initial assessment : mencari etiologi (batu kolesterol, batu bilirubin) dan komplikasi
(kolesistitis akut yang menimbulkan perforasi dan peritonitis, ikterus obstruktif,
kolesistitis kronik, kolangitis)
plan diagnostic :
- anamnesis, pemeriksaan fisik, TTV
- laboratorium : darah rutin, bilirubin serum, alkali fosfatase, transaminase
- USG
plan monitoring : pemeriksaan fisik dan TTV
plan terapi :
- tirah baring
- infus RL 20 tpm
- konsultasi ke dr.Sp.Bedah
plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit, komplikasi serta pemeriksaan yang akan
dilakukan

Problem 9

EFUSI PLEURA KIRI

Initial assessment : mencari etiologi (infeksi virus, mikoplasma, bakteri piogenik,
TB, fungi, parasit, keganasan, akibat kelainan intra abdominal, akibat gangguan
sirkulasi, trauma)
plan diagnostic :
- anamnesis, pemeriksaan fisik
- foto thorax
- USG
 - torakosintesis
plan monitoring : pemeriksaan fisik dan foto thorax
plan terapi :
- tirah baring
- infus RL 20 tpm
- torakosintesis terapetik
- pleurodesis dan tetrasiklin 500mg yang dilarutkan dalam 20cc garam
fisiologis ke dalam rongga pleura (efusi pleura malignancy)

plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit, komplikasi serta pemeriksaan yang akan
dilakukan

Problem 10

PROTEINURIA
Initial assessment : mencari etiologi (glomerulus, tubular, dan overflow proteinuria)
plan diagnostic :
- anamnesis, pemeriksaan fisik
- laboratorium : urin lengkap, fungsi ginjal
plan monitoring : TTV dan pemeriksaan fisik
plan terapi :
- tirah baring
- infus RL 20 tpm
- terapi berdasarkan penyakit dasar
plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit, komplikasi serta pemeriksaan yang akan
dilakukan

Problem 11

HEMATURIA
Initial assessment : mencari etiologi (gangguan vaskular, glomerular, intertisial,
uroepitelium)
plan diagnostic :
- anamnesis, pemeriksaan fisik
- laboratorium : darah rutin, urin lengkap
plan monitoring : TTV dan pemeriksaan fisik
plan terapi :
 - tirah baring
- infus RL 20 tpm
- terapi penyakit dasarnya
plan edukasi :
-menjelaskan tentang penyakit, komplikasi serta pemeriksaan yang akan
dilakukan

Progress Note

Minggu, 11 mei 2014

S: Nyeri ulu hati

O:-Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis

-TTV : TD 160/100 mmHg

Nadi 84 x/menit

Pernapasan 20x/menit

Suhu :36,7 0C

-CA : -/- ; Sklera ikterik -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS, tidak kuat angkat,
tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS I PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni
HR : 108 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

-Abdomen :

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Tampak datar BU (+) normal - timpani, nyeri ketok - nyeri tekan di
(-) epigastrium (+)

- CVA (-)

-ekstremitas : oedema (-)

E: hipertensi urgency, CKD stage IV, dan dislipidemia

P:Dx : Anamnesis, pemeriksaan fisik (TTV)

Tx : -RL 16 tpm
-micardis 1x80
-letonal 1x25
-amlodipin 1x10mg
-simvastatin 1x10mg
-inj SP. Herbeser 2,5mg/kgBB jika TD 200/120 naikan jadi 5 mg/kgBB

Mx: evaluasi tekanan darah/jam

Ex : -menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

-menganjurkan pasien agar beristirahat

Senin, 12 mei 2014

S: Nyeri ulu hati

O:-Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis

-TTV : TD 220/170 mmHg

Nadi 100x/menit

Pernapasan 20x/menit

Suhu :37 0C

-CA : -/- ; Sklera ikterik -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS, tidak kuat angkat,
tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS I PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni
HR : 110 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

-Abdomen :

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Tampak datar BU (+) normal - timpani, nyeri ketok - nyeri tekan di

(-) epigastrium (+)

- CVA (-)

-ekstremitas : oedema (-)

E: hipertensi urgency, CKD stage IV, dan dislipidemia

P:Dx : Anamnesis, pemeriksaan fisik (TTV)

Tx : -RL 16 tpm
-micardis 1x80
-letonal 1x25
-amlodipin 1x10mg
-simvastatin 1x10mg
-lasix 1x1
-captopril 3x25mg
-catapres 3x150mg

Mx: evaluasi tekanan darah/jam

Ex : -menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

-menganjurkan pasien agar beristirahat

Selasa, 13 mei 2014

S: Nyeri ulu hati (-)

O:-Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis

-TTV : TD 170/100 mmHg

Nadi 100x/menit

Pernapasan 20x/menit

Suhu :36,80C

-CA : -/- ; Sklera ikterik -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS, tidak kuat angkat,
tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS I PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni
HR : 110 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

-Abdomen :

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Tampak datar BU (+) normal - timpani, nyeri ketok - nyeri tekan di

(-) epigastrium (-)

- CVA (-)

-ekstremitas : oedema (-)

E: hipertensi urgency, CKD stage IV dan dislipidemia

P:Dx : Anamnesis, pemeriksaan fisik (TTV)

Tx : -RL 16 tpm
-micardis 1x80
-letonal 1x25
 -amlodipin 1x10mg
-simvastatin 1x10mg
-lasix 1x1
-captopril 3x25mg
-catapres 3x150mg

Mx: evaluasi tekanan darah

Ex : -menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

-menganjurkan pasien agar beristirahat

Rabu, 14 mei 2014

S: -

O:-Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis

-TTV : TD 170/110 mmHg

Nadi 96x/menit

Pernapasan 20x/menit

Suhu :36,60C

-CA : -/- ; Sklera ikterik -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS, tidak kuat angkat,
tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS I PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni
HR : 104 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

-Abdomen :
Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Tampak datar BU (+) normal - timpani, nyeri ketok - nyeri tekan di

(-) epigastrium (-)

- CVA (-)

-ekstremitas : oedema (-)

E: hipertensi urgency, CKD stage IV, dan dislipidemia

P:Dx : Anamnesis, pemeriksaan fisik (TTV)

Tx : -RL 16 tpm
-micardis 1x80
-letonal 1x25
-amlodipin 1x10mg
-simvastatin 1x10mg
-lasix 1x1
-captopril 3x25mg
-catapres 3x150mg

Mx: evaluasi tekanan darah dan periksa laboratorium (Ureum dan creatinin, elektrolit darah)

Ex : -menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

-menganjurkan pasien agar beristirahat

Kamis, 15 mei 2014

S: -

O:-Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Compos mentis

-TTV : TD 160/110 mmHg

Nadi 92x/menit

Pernapasan 20x/menit

Suhu :370C

-CA : -/- ; Sklera ikterik -/-

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS VI MCLS, tidak kuat angkat,
tidak melebar, pulsasi parasternal tidak ada, sternal lift
tidak ada, thrill sistolik/diastolik tidak ada.
Perkusi : Batas atas jantung di ICS I PSLS
Batas kanan jantung di ICS V PSLD
Batas kiri jantung di ICS VI MCLS
Auskultasi : Suara jantung I-II murni
HR : 100 x/mnt, reguler, gallop (-), murmur (-)

-Abdomen :

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

Tampak datar BU (+) normal - timpani, nyeri ketok - nyeri tekan di

(-) epigastrium (-)

- CVA (-)

-ekstremitas : oedema (-)

-Hasil Laboratorium

Kimia klinik

Hasil Nilai normal Kesan

Ureum 42.1 mg/dL 19-44 mg/dL Normal

Creatinin 2.5 mg/dL 0.6-1.3 mg/dL Meningkat

Elektrolit

Hasil Nilai normal Kesan

Kalium 3.8 mmol/L 3.6-5.5 mmol/L Normal

Natrium 144 mmol/L 135-155 mmol/L Normal

E: hipertensi urgency, CKD stage IV dan dislipidemia

P:Dx : Anamnesis, pemeriksaan fisik (TTV)

Tx : -RL 16 tpm
-micardis 1x80
-letonal 1x25
-amlodipin 1x10mg
-simvastatin 1x10mg
-lasix 1x1
-captopril 3x25mg
-catapres 3x150mg

Mx: Evaluasi tekanan darah

Ex : -menjelaskan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan

-menganjurkan pasien agar beristirahat