Divisi Regional REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan : 100811050217Y000040

Puskesmas/Dokter : BANJARSARI(10081105)
Kabupaten/Kota : KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Bedah

Di RSU : RSU MALINGPING

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : k. ENCUK YUDIANA Umur : 46 Tahun 05-Aug-1970

No. Kartu BPJS : 0001308618022 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

Diagnosa : Unilateral or unspecified inguinal hernia, without

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 28 February 2017

dr. Sara Dani

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : k. ENCUK YUDIANA

Diagnosa : .........................................................................................................................................

Terapi : .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap

............................................................................. Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... ................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................

Dokter RS,

(..........................................................)