INFORMED CONSENT

No. Dokumen C.027/SOP/VII/I/2017

No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit 06 Februari 2017
Halaman 2 Halaman

PUSKESMAS RAWAT INAP Yayan Suryana, SKM

BANJARSARI NIP.196702171989021001

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien.

2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent

- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tentang Layanan Klinis

4. Referensi
5. Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter atau
perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau kelurga dijelaskan mengenai:
1) Diagnosis dan tata cara tindakan medis
2) Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
3) Alternatif tindakan lain dan resikonya
4) Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
5) Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
6) Perkiraan biaya
2. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
1) Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh,
2) Istri / Suami
3) Orang Tua / Wali
4) Keluarga terdekat
5) Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan, Orang
Tua/wali atau keluarga terdekat (Penanggung Jawab)
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait 1. IGD
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. Rekam Medis
 5. KIA
6. Poli Gigi
7. Apotik
8. Rekam Tanggal mulai
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Historis diberlakukan